مذكرة SOAP
من ويكيبيديا، الموسوعة encyclopedia
مذكرة SOAP (و هو اختصار ل subjective أي معلومات ذاتية ، و objective أي معلومات موضوعية ، و assessment أي التقييم، و plan أي الخطة) هي طريقة توثيقية يقوم مقدمو الرعاية الصحية باستخدامها لكتابة الملاحظات في ملف المريض، علما انه يتوافر طرق وتصميمات شائعة أخرى، مثل مذكرة الدخول.[1] [2] يعد توثيق لقاءات المرضى في السجل الطبي جزءًا لا يتجزأ من ممارسة سير عمل بدءًا بجدولة المواعيد، وتسجيل دخول المريض وفحصه، وتسجيل الملاحظات، وتسجيل المغادرة، وإعادة الجدولة، والفواتير الطبية.[3] بالإضافة إلى ذلك، فهي بمثابة إطار معرفي للأطباء لمتابعة أثناء تقييم المرضى. [1]
هذه مقالة غير مراجعة. (يوليو 2020) |
نشأت مذكرة SOAP من السجل الطبي للمشكلة (POMR)، وتم تطويرها منذ 50 عام من قبل Lawrence Weed ,MD. [1] [4] تم تطويره في بادئ الأمر للأطباء كمنهاج يساعدهم على التعامل من المرضى المعقدين الذين يعانون من مشاكل متعددة بطريقة منظمة. [4] أما حاليا، يتم اعتماده على نطاق واسع كأداة تواصل بين مقدمي الرعاية الصحية ذوي التخصصات المتعددة كطريقة لتوثيق تقدم المرضى. [1]
نجد أن ملاحظات SOAP منتشرة بشكل واسع وشائع في السجلات الطبية الإلكترونية أختصارَا -EMR- ويستخدمها مقدمو الرعاية الصحية من شتى الخلفيات. [2] في العادة، يتم استخدام ملاحظات SOAP كقالب لتوجيه المعلومات التي يضيفها الأطباء إلى السجل الطبي الألكتروني -EMR- للمريض. [2] ومن الممكن ان يستخدم مقدمو رعاية قبيل المستشفى مثل فنيي الطوارئ الطبية نفس تصميم SOAP لنقل معلومات المرضى إلى أطباء والعاملين في قسم الطوارئ اختصارَا للوقت.[5] نظرَا ل أهدافها الواضحة، فان مذكرة SOAP تقوم بتزويد الأطباء باسلوب لتوحيد منظمة معلومات المريض لتقليل نسبة حدوث الخطأ والالتباس عندما يقوم عدة من ممارسي الرعاية الصحية بالكشف على المريض. [2] يقوم الكثير من مقدمي الرعاية الصحية امتدادَا من الأطباء إلى ممارسي الرعاية الصحية السلوكية للأطباء البيطريين باستخدام مذكرة SOAP عند زيارة المريض الأولى من أجل متابعة التقدم أثناء الرعاية فيما بعد. [4] [6] [7]