Malaltia pulmonar obstructiva crònica
tipus de malaltia pulmonar obstructiva From Wikipedia, the free encyclopedia
Remove ads
La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) es caracteritza per la presència d'una obstrucció crònica i poc reversible al flux aeri.[1] Sol iniciar-se amb una bronquitis crònica i pot coexistir amb l'emfisema pulmonar,[2] un parell de malalties dels pulmons, en les quals també les vies respiratòries s'estrenyen.[3]
Això duu a una limitació del flux d'aire cap i des dels pulmons, causant dispnea.[4] A la pràctica clínica la MPOC es defineix pel seu característic baix flux d'aire en les proves de funció pulmonar.[5] En contrast amb l'asma, aquesta limitació és poc reversible i en general s'agreuja progressivament amb el pas del temps.
La MPOC és causada per partícules nocives o gasos, en general de consum de tabac (tabaquisme), el que desencadena una resposta inflamatòria anòmala del pulmó.[6] Només un 20-25 per cent dels fumadors desenvolupen la malaltia, però es desconeixen les causes que en predisposen el desenvolupament, tot i que pot ser que sigui un mecanisme multifactorial que inclogui la susceptibilitat individual.[7]
El diagnòstic de MPOC requereix proves de funció pulmonar. Les mesures de tractament més importants inclouen deixar de fumar, la teràpia farmacològica (principalment amb l'ús d'inhaladors), la vacunació (antigripal i antipneumocòccica) i la rehabilitació.[8] Alguns pacients poden requerir tractament a llarg termini d'oxigen (oxigenoteràpia)[9] o un trasplantament de pulmó.[10]
Arreu del món la MPOC fou tipificada la sisena causa de mort el 1990. Es preveu que sigui la quarta causa de mort al món el 2030 a causa d'un augment en les taxes de tabaquisme i els canvis demogràfics en molts països.[11]
Remove ads
Causes
Percentatge de dones fumadores de tabac a finals dels 1990 començaments dels 2000
Percentatge d'homes fumadors de tabac a finals dels 1990 començaments dels 2000.
L'escala feta servir difereix entre les dues gràfiques.[12]
L'escala feta servir difereix entre les dues gràfiques.[12]
La causa primària de MPOC és el fum de tabac, juntament amb la contaminació i exposició ocupacional a focs interiors, són les causes més significatives.[13] Típicament, aquestes exposicions han d'ocórrer al llarg de diverses dècades abans no es desenvolupin els símptomes.[13] La inhalació del fum produeix inflamació dels bronquis i destrucció dels envans alveolars. Això explica que els efectes siguin només parcialment reversibles (atès que hi ha un component de destrucció i d'inflamació crònica). Per això, la funció pulmonar perduda no es recupera del tot en els exfumadors.[14] El fum de l'ambient i algunes condicions laborals també poden causar la malaltia.[15] La composició genètica d'una persona també influeix en el seu risc de desenvolupament de la malaltia.[16]
Fumador
El factor de risc primari per al MPOC globalment és el fum de tabac.[13] Dels qui fumen aproximadament un 20 per cent tindrà MPOC,[17] i dels qui són fumadors de llarga durada, ho patiran la meitat.[18] Als Estats Units i al Regne Unit, entre un 80–95 per cent de les persones amb MPOC, són o han estat fumadors o ex-fumadors.[17][19][20] La probabilitat de desenvolupar MPOC augmenta amb l'exposició total al fum.[21] A més, les dones són més susceptibles als efectes nocius del fum que els homes.[20] Entre els no-fumadors, ser fumador passiu és la causa d'aproximadament el 20 per cent dels casos.[22] Altres tipus de fum, com el de la marihuana,[23] els cigars, o les pipes de l'aigua, també suposen un risc. Les dones que fumen durant l'embaràs poden augmentar el risc de MPOC en el seu nen.[13]
Contaminació de l'aire
Els focs de cuina mal ventilats, sovint basats en carbó o combustibles de biomassa com fusta i excrements animals, incrementen la contaminació d'espais tancats i és una de les causes més comunes de MPOC en països en desenvolupament.[24] Aquests combustibles són un mètode de cuinar i escalfar per gairebé 3.000 milions de persones amb uns efectes en la seva salut cada cop pitjors, especialment entre dones a causa d'una alta exposició.[13][24] Són utilitzats com la font principal d'energia en el 80 per cent de les llars a l'Índia,[25] Xina i l'Àfrica subsahariana.
Les persones que viuen en grans ciutats tenen un índex més alt de MPOC comparat a persones que viuen en àrees rurals.[26] Mentre la contaminació atmosfèrica urbana és un factor que contribueix en les exacerbacions de la malaltia, la seva contribució com a causa del MPOC no està confirmada.[13] Les àrees amb qualitat atmosfèrica pobra, incloent els derivats del gasos de combustió, generalment arriben a índexs més alts de MPOC. L'efecte global comparat amb el derivat del tabaquisme és bastant petit.[13]
Exposicions ocupacionals
Una exposició intensa i prolongada a la pols,[27] substàncies químiques i fums per raons professionals augmenten el risc de MPOC tant en fumadors com en no fumadors.[28] Les exposicions d'índole laboral es consideren la causa d'un 10–20 per cent dels casos.[29] Als Estats Units es consideren relacionats amb aquest trastorn respiratori més d'un 30 per cent de casos entre la població qui mai ha fumat, i probablement representa un risc més gran als països sense controls suficients.[13]
Un important nombre d'indústries i altres fonts estan implicades, incloent-hi els alts nivells de pols de la mineria del carbó,[30] de l'or, la indústria tèxtil del cotó,[31] les activitats en contacte amb el cadmi[32] i els isocianats i el fum de les soldadures.[28] Treballar en l'agricultura és també un factor de risc. En algunes professions els efectes es consideren equivalents a fumar entre mig o dos paquets de cigarrets al dia.[33] L'exposició a la pols de sílice també accelera el MPOC, un fet que se suma al risc de patir silicosi.[34] Els efectes negatius de l'exposició a la pols i al fum del cigarret tenen, un efecte additiu.[33]
Genètica
La genètica juga una funció en el desenvolupament de MPOC.[13] És més comú entre parents fumadors que hagin patit MPOC, que amb no-fumadors.[13] Actualment, l'únic factor de risc heretat clarament és la deficiència d'alfa-1-antitripsina (AAT).[35] Aquest risc és particularment alt si algú amb aquesta deficiència també és fumador.[35] És responsable d'aproximadament 1–5 per cent dels casos i la condició és presents en aproximadament 3–4 de cada 10.000 persones.[35][36] S'estima que pot haver altres factors genètics i socio-demogràfics implicats en la continuació pertinaç de l'hàbit tabàquic de molts individus amb MPOC.[37]
Altre
Altres factors estan menys relacionats amb el MPOC, si bé s'ha identificat alguna correlació. La prevalença i el risc de mort per la malaltia són més grans entre persones pobres, tot i que no és clar si la causa és directa o es deu a altres factors de risc que van associats amb la pobresa, com la contaminació de l'aire i la desnutrició.[38] En les persones amb asma i hiperreactivitat de vies aèries el risc de MPOC augmenta.[39] Factors de naixement com un baix pes en néixer també pot jugar una rol així com un nombre de malalties contagioses incloent-hi el VIH i tuberculosi.[13] Les infeccions respiratòries com la pneumònia no semblen augmentar el risc de MPOC, com a mínim en adults.[40] La MPOC no és considerada una causa directa de diversos càncers comuns, però incrementa les possibilitats de què apareguin en els individus que la sofreixen.[41]
Remove ads
Signes i símptomes
Els símptomes més comuns de MPOC són la producció d'esputs, dificultat per a respirar i una tos productiva.[42] Aquests símptomes es mostren presents per un prolongat període i típicament empitjorar amb el temps.[40][43] No s'han determinat tipus diferents de MPOC.[44] Si bé anteriorment estava dividit en emfisema i bronquitis crònica, l'emfisema és només una descripció de canvis en el pulmó més que una malaltia en si, i la bronquitis crònica és senzillament un descriptor de símptomes que poden o no pot ocórrer amb MPOC.[13]
Tos
Una tos crònica és sovint el primer símptoma identificable.[45] Quan existeix per més de tres mesos a l'any per més de dos anys, combinat amb la producció d'esputs i sense una altra explicació, hi ha per definició una bronquitis crònica.[46] Aquesta condició pot ocórrer abans que es desenvolupi plenament el MPOC. La quantitat d'esputs produïts pot canviar en hores o dies, segons siguin les característiques de la MPOC.[47] En alguns casos la tos pot no ser present o només ocórrer ocasionalment i pot no ser productiva. Algunes persones amb MPOC atribueixen els símptomes a la tos del fumador. Una tos intensa pot comportar fractures de costella[48] o una pèrdua breu de consciència.[49] Els afectats de MPOC sovint tenen una història de "refredats comuns" que dura un temps llarg.[42]
Dispnea o dificultat per a respirar
La dificultat per a respirar és sovint el símptoma que afecta una majoria de persones.[50] És generalment descrit com: «la respiració em requereix esforç», «em sento sense alè» o «em falta l'aire».[51] Típicament la dificultat de respiració és pitjor en un esforç d'una duració prolongada i empitjora amb el temps.[42] En estadis avançats ocorre durant el repòs, si bé pot ser sempre present.[52][53] És una font d'angoixa i d'una pobre qualitat de vida per als que pateixen MPOC.[54] Moltes persones amb la malaltia més avançada respiren a través del nas, però expulsant l'aire per la boca, una acció que pot millorar la seva dificultat de respiració.[55][56]
Aquesta malaltia és la causa de la tendència al sedentarisme de les persones que la pateixen i, a la llarga, es produeix l'anomenada espiral de l'ofec: en tenir ofec no fan activitat, en no fer activitat es perd forma física i, per tant, l'ofec es presenta amb activitats cada cop més simples. Aquesta espiral de l'ofec s'arriba a manifestar en casos avançats quan es fan les activitats bàsiques de la vida diària: higiene personal, menjar, vestir-se.[15]
Altres característiques
Amb MPOC, costa més expirar que inspirar.[57] L'opressió del pit pot ocórrer, però no és comú i pot ser causat per un altre problema.[42][50] Les persones amb el flux d'aire obstruït poden tenir sibilància o disminució dels sons amb l'entrada d'aire, quan s'examina el tòrax amb un estetoscopi.[57] Un tòrax de bóta és un signe característic de MPOC, però és poc comú.[57] La posició del trípode és habitual quan la malaltia empitjora.[40]
Una MPOC avançada comporta sarcopènia,[58] mal control de l'equilibri,[59] hipertensió pulmonar[60] i una insuficiència cardíaca del ventricle dret del cor.[61] Aquesta situació és coneguda com a cor pulmonale,[43][62] i provoca símptomes d'inflament de cames i hipertensió jugular.[42][43] MPOC és l'afecció de pulmó més comú en produir cor pulmonale,[63][62] una afecció que disminueix amb l'ús d'oxigen suplementari.[40]
La MPOC sovint va associada a un seguit d'altres afeccions amb les quals comparteix els mateixos factors de risc.[44] Entre elles destaquen la isquèmia cardíaca, pressió de sang alta, diabetis mellitus, desgast muscular, osteoporosi,[64] càncer de pulmó,[65] trastorn d'ansietat i depressió.[66] Les persones amb malaltia greu tenen sensació de cansament regularment.[42]
Agudització
Una agudització de la malaltia pulmonar obstructiva crònica és un augment de la dificultat respiratòria, de la producció d'esput associada a un canvi en el seu color de clar a verd o groc, de la tos i de l'angoixa de l'individu.[67] Es poden presentar signes d'un esforç extra en respirar, com una respiració ràpida, una freqüència cardíaca ràpida, sudoració, ús actiu dels músculs respiratoris, un coloració blavosa de la pell, confusió o comportament agressiu.[57][67] També es poden sentir crepitants als pulmons en una auscultació amb un estetoscopi.[68] L'ús d'antibiòtics en aquests casos està especialment indicat quan el malalt requereix ventilació mecànica assistida, hi ha una modificació del color de l'esput, un procés pneumònic o una proteïna C reactiva elevada.[69]
Remove ads
Fisiopatologia
La MPOC és un tipus de malaltia pulmonar en què es combina un flux d'aire pobre (limitació del flux aeri) incompletament reversible i la incapacitat per expirar l'aire completament (atrapament aeri).[44] El flux d'aire pobre és el resultat del trencament de teixit pulmonar (conegut com a emfisema) i de petites malaltia que redueixen el flux (conegudes com a bronquitis obstructiva). Les contribucions relatives d'aquests dos factors varien entre persones.[13] La destrucció greu de les vies respiratòries petites pot conduir a la formació de grans bosses d'aire —conegudes com a butllofes— que reemplacen el teixit pulmonar. Aquesta forma de la malaltia es diu emfisema bul·lós.[70]
La MPOC es desenvolupa com una resposta inflamatòria significativa i crònica a irritants inhalats.[13] Les infeccions bacterianes cròniques també es poden afegir a aquest estat inflamatori.[71] Les cèl·lules inflamatòries implicades inclouen neutròfils i macròfags,[72] dos tipus de cèl·lula blanca. Els qui fumen, a més tenen la participació dels limfòcits Tc1.[73] Algunes persones amb MPOC similar a la de l'asma la tenen d'eosinòfils.[74] Part de la resposta d'aquestes cèl·lules de defensa immunitària, com ara dels neutròfils, és provocada per mediadors inflamatoris com ara la quimiotaxi.[75] Altres processos implicats amb el dany pulmonar inclouen l'estrès oxidatiu mitocondrial produït per altes concentracions de radicals lliures en el fum de tabac i alliberat per les cèl·lules inflamatòries,[76] la descomposició del teixit connectiu dels pulmons per proteases de dins del fum de tabac no controlades pels inhibidors de la proteasa[77] i el desglossament del teixit connectiu dels pulmons per proteases que són insuficientment inhibides. La destrucció del teixit connectiu dels pulmons és el que condueix a l'emfisema, que llavors contribueix a una pobra circulació d'aire i, finalment, la mala absorció i alliberament dels gasos respiratoris.[78] El desgast muscular general que sovint passa amb la MPOC pot ser en part a causa de los mediadors inflamatoris alliberats pels pulmons a la sang.[79]
Remove ads
Diagnòstic
Espirometria
Mitjançant una espirometria, es pot classificar en:[80]
Fenotips
El 2012 apareix la Guia de tractament espanyola de la MPOC, que ve a completar l'anterior guia de diagnòstic i tractament,[81] classificant els pacients segons quatre fenotips clínics. Això comporta la realització d'anamnesi, espirometria i, sovint, de radiografia de tòrax i anàlisi.
Es parlarà d'aguditzadors quan presentin dos o més crisis greus, en els últims dotze mesos, que han precisat antibiòtics i/o glucocorticoides sistèmics.
A. No aguditzador
Amb emfisema o bronquitis crònica.
B. Mixt MPOC-asma
Calen, almenys, dos criteris majors o un de major amb dos de menors, dels següents:
Criteris majors
- Prova broncodilatadora molt positiva (increment del FEV1 > 15% i de > 400 ml, respecte al valor basal)
- Eosinofília en esput
- Antecedents personals d'asma
Criteris menors
C. Aguditzador amb emfisema
Quan presenta clínica i radiologia compatible amb emfisema.
D. Aguditzador amb bronquitis crònica
Quan presenta tos i expectoració cròniques.
Valoració de la gravetat
Es realitza a atenció primària de salut segons la següent taula:[81]
| 0 | 1 | 2 | 3 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| B | IMC | > 21 | ≤21 | ||
| O | FEV1 (%) | ≥ 65 | 50-64 | 36-49 | ≤35 |
| D | Dispnea (mMRC) | 0-1 | 2 | 3 | 4 |
| Ex | Exacerbacions greus | 0 | 1-2 | ≥3 |
El resultat de la gravetat és:
- Lleu: 0-2 punts.
- Moderat: 3-4 punts.
- Greu o molt greu (necessita valoració BODE, en atenció especialitzada): més de 4 punts.
Remove ads
Tractament
Mesures generals
S'aconsella:,[82] en tots els graus:
- Consell antitabàquic, si és fumador
- Educació sanitària
- Vacunació antigripal i antipneumocòccica
Fàrmacs utilitzats
Els noms comercials dels fàrmacs que segueixen a continuació corresponen al mercat espanyol:[83]
- Agonistes β-2
-
- de curta durada, coneguts com a SABA (short-acting β adrenoceptor agonists)
- Salbutamol (EFG, Ventolin)
- Terbutalina (Terbasmin)[84]
- de llarga durada, coneguts com a LABA (long-acting β adrenoceptor agonists)
- Salmeterol (Beglan, Betamican, Inaspir, Serevent)
- Formoterol (EFG, Foradil, Oxis)[85]
- Indacaterol (Hirobriz, Onbrez, Oslif)[86]
- Anticolinèrgics
-
- de curta durada, conegut com a SAMA (short-acting muscarinic antagonist)
- Bromur d'ipratropi (EFG, Atrovent)
- de llarga durada, coneguts com a LAMA (long-acting muscarinic antagonist)
- Bromur de tiotropi (Spiriva)[87]
- Bromur d'aclidini (Bretaris)
- Glucocorticoides inhalats
- Beclometasona (Becloasma, Becloforte, Becotide)[88]
- Budesonida (EFG, Pulmicort turbuhaler)[89]
- Fluticasona (Avamys, Flixotide accuhaler, Flusonal accuhaler, Inalacor accuhaler, Trialona accuhaler).[90]
- Glucocorticoides associats amb broncodilatadors de llarga durada
- Beclometasona + formoterol (Formodual, Foster).[91]
- Budesonida + formoterol (Rilast turbuhaler, Symbicort turbuhaler).[92]
- Budesonida + formoterol + tiotropi (Symbicort, Spiriva Respimat).[93]
- Fluticasona + salmeterol (Anasma, Brisair accuhaler, Inhaladuo accuhaler, Plusvent accuhaler, Seretide accuhaler).[94]
- Glucocorticoides sistèmics
- Inhibidors de la fosfodiesterasa 4, coneguts, a vegades com a IPE4
- Roflumilast (Daxas, Libertek)[95]
- Oxigenoteràpia domiciliària a llarg termini
- Si existeix insuficiència respiratòria.[96]
Tractament esgraonat
El tractament dependrà del fenotip i de l'estadi de gravetat:[81]
Abreviatures: SABA: beta-2 agonista de curta durada; SAMA: anticolinèrgic de curta durada; CI: corticoesteroide inhalat; LAMA: anticolinèrgic de llarga durada; LABA: beta-2 agonista de llarga durada; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4.
Exacerbacions agudes
En aquests casos se solen utilitzar els criteris i classificació d'Anthonisen per determinar la conveniència d'administrar antibiòtics.[97]
Remove ads
Referències
Bibliografia
Enllaços externs
Wikiwand - on
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Remove ads