Απόστημα

Το απόστημα είναι η συσσώρευση πύου σε ένα ιστό του σώματος σχηματίζοντας κοιλότητα.^[1] Τα σημεία και τα συμπτώματα των αποστημάτων περιλαμβάνουν ερυθρότητα, πόνο, ζέστη και πρήξιμο.^[1] Το πρήξιμο μπορεί να αισθάνεται γεμάτο υγρό όταν πιέζεται.^[1] Η περιοχή της ερυθρότητας συχνά εκτείνεται πέρα από το πρήξιμο.^[2] Οι δοθιήνες είναι τύποι αποστήματος που συχνά περιλαμβάνουν θύλακες τρίχας, με τους θύλακες να γίνονται μεγαλύτεροι.^[3]

Εικόνα αξονικής τομογραφίας που δείχνει ηπατικό απόστημα (βέλος).

Συνήθως προκαλούνται από βακτηριακή λοίμωξη.^[4] Συχνά πολλοί διαφορετικοί τύποι βακτηρίων εμπλέκονται σε μία μόνο μόλυνση.^[2] Στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε πολλές άλλες περιοχές του κόσμου, τα πιο κοινά βακτήρια που υπάρχουν είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος που είναι ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη.^[1] Σπάνια, παράσιτα μπορεί να προκαλέσουν αποστήματα: αυτό είναι πιο συνηθισμένο στον αναπτυσσόμενο κόσμο.^[5] Η διάγνωση ενός δερματικού αποστήματος γίνεται συνήθως με βάση την εμφάνισή του και επιβεβαιώνεται με το άνοιγμα του.^[1] Η απεικόνιση με υπερήχους μπορεί να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις στις οποίες η διάγνωση δεν είναι ξεκάθαρη.^[1] Σε αποστήματα γύρω από τον πρωκτό, η τομογραφία υπολογιστή (CT) μπορεί να είναι σημαντική για την αναζήτηση βαθύτερης μόλυνσης.^[5]

Η τυπική θεραπεία για τα περισσότερα αποστήματα του δέρματος ή των μαλακών ιστών είναι η διάνοιξη και παροχέτευση.^[6] Φαίνεται ότι υπάρχει κάποιο όφελος από τη χρήση αντιβιοτικών.^[7] Ένας μικρός αριθμός αποδεικτικών στοιχείων υποστηρίζει ότι η κοιλότητα να μη γεμίζεται με γάζα μετά την αποστράγγιση.^[1] Το κλείσιμο αυτής της κοιλότητας αμέσως μετά την αποστράγγιση αντί να μένει ανοιχτή μπορεί να επιταχύνει την επούλωση χωρίς να αυξήσει τον κίνδυνο επανεμφάνισης του αποστήματος.^[8] Η αναρρόφηση του πύου με μια βελόνα συχνά δεν είναι επαρκής.^[1]

Τα δερματικά αποστήματα είναι συχνά και έχουν γίνει πιο συχνά τα τελευταία χρόνια.^[1] Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, με ποσοστά που αναφέρονται έως και 65% μεταξύ των χρηστών.^[9] Το 2005 στις Ηνωμένες Πολιτείες, 3,2 εκατομμύρια άνθρωποι πήγαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για απόστημα.^[10] Στην Αυστραλία, περίπου 13.000 άνθρωποι νοσηλεύτηκαν το 2008 με την πάθηση.^[11]

Σημεία και συμπτώματα

Ένα απόστημα.

Τα αποστήματα μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε είδος ιστού, αλλά πιο συχνά στην επιφάνεια του δέρματος (όπου μπορεί να είναι επιφανειακές φλύκταινες γνωστές ως δοθιήνες ή βαθιά δερματικά αποστήματα), στους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, τα δόντια, τα νεφρά και τις αμυγδαλές. Οι κύριες επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν εξάπλωση του υλικού αποστήματος σε παρακείμενους ή απομακρυσμένους ιστούς και εκτεταμένο περιφερειακό θάνατο ιστών (γάγγραινα).

Τα κύρια σημεία και συμπτώματα ενός αποστήματος δέρματος είναι ερυθρότητα, θερμότητα, πρήξιμο, πόνος και απώλεια λειτουργικότητας. Μπορεί επίσης να υπάρχει υψηλή θερμοκρασία (πυρετός) και ρίγη. Εάν είναι επιφανειακά, τα αποστήματα μπορεί να παφλάζουν όταν ψηλαφούνται. Αυτή η κυματοειδής κίνηση προκαλείται από την κίνηση του πύου μέσα στο απόστημα.^[12]

Ένα εσωτερικό απόστημα είναι πιο δύσκολο να εντοπιστεί, αλλά τα σημεία περιλαμβάνουν πόνο στην πληγείσα περιοχή, υψηλή θερμοκρασία και γενικά αίσθημα αδιαθεσίας. Τα εσωτερικά αποστήματα σπάνια θεραπεύονται μόνα τους, επομένως η άμεση ιατρική φροντίδα ενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία τέτοιου αποστήματος. Ένα απόστημα μπορεί δυνητικά να είναι θανατηφόρο ανάλογα με το πού βρίσκεται.^[13][14]

Αίτια

Παράγοντες κινδύνου για το σχηματισμό αποστήματος περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών.^[15] Ένας άλλος πιθανός παράγοντας κινδύνου είναι το προηγούμενο ιστορικό κήλης δίσκου ή άλλης ανωμαλίας της σπονδυλικής στήλης^[16] αν και αυτό δεν έχει αποδειχθεί.

Τα αποστήματα προκαλούνται από βακτηριακή μόλυνση, παράσιτα ή ξένες ουσίες. Η βακτηριακή μόλυνση είναι η πιο κοινή αιτία.^[4] Συχνά πολλοί διαφορετικοί τύποι βακτηρίων εμπλέκονται σε μία μόνο μόλυνση.^[2] Στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε πολλές άλλες περιοχές του κόσμου τα πιο κοινά βακτήρια που υπάρχουν είναι ο Σταφυλόκοκκος ο χρυσίζων ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη.^[1] Στα υποσκληρίδια αποστήματα της σπονδυλικής στήλης, ο ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus είναι ο πιο κοινός οργανισμός που εμπλέκεται.^[16]

Σπάνια τα παράσιτα μπορούν να προκαλέσουν αποστήματα και αυτό είναι πιο κοινό στον αναπτυσσόμενο κόσμο.^[5] Ειδικά παράσιτα που είναι γνωστό ότι το κάνουν αυτό περιλαμβάνουν τη δρακουνκουλιάση και τη μυίαση.^[5]

Περιπρωκτικό απόστημα

Τα περιπρωκτικά αποστήματα μπορούν να παρατηρηθούν σε άτομα με, για παράδειγμα, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (όπως η νόσος του Κρον) ή διαβήτη. Συχνά το απόστημα ξεκινά ως εσωτερική πληγή που προκαλείται από έλκος, σκληρά κόπρανα ή διεισδυτικά αντικείμενα με ανεπαρκή λίπανση. Αυτή η πληγή τυπικά μολύνεται ως αποτέλεσμα της φυσιολογικής παρουσίας περιττωμάτων στην περιοχή του ορθού και στη συνέχεια εξελίσσεται σε απόστημα. Αυτό συχνά εμφανίζεται ως ένα κομμάτι ιστού κοντά στον πρωκτό που μεγαλώνει και γίνεται πιο επώδυνο με την πάροδο του χρόνου. Όπως και άλλα αποστήματα, τα περιπρωκτικά αποστήματα μπορεί να απαιτούν άμεση ιατρική περίθαλψη, όπως διατομή και καθαρισμό.

Απόστημα τομής

Το απόστημα τομής είναι αυτό που αναπτύσσεται ως επιπλοκή δευτερογενώς σε χειρουργική τομή. Παρουσιάζεται ως ερυθρότητα και ζεστασιά στα όρια της τομής με πύο να εξέρχεται από αυτήν.^[17] Εάν η διάγνωση είναι αβέβαιη, το τραύμα θα πρέπει να αναρροφηθεί με βελόνα, με την αναρρόφηση πύου να επιβεβαιώνει τη διάγνωση και να μπορεί να σταλεί για χρώση Gram και βακτηριακή καλλιέργεια.^[17]

Παθοφυσιολογία

Το απόστημα είναι μια αμυντική αντίδραση του ιστού για την πρόληψη της εξάπλωσης μολυσματικών υλικών σε άλλα μέρη του σώματος.

Οι οργανισμοί ή τα ξένα υλικά σκοτώνουν τα τοπικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση κυτοκινών. Οι κυτοκίνες πυροδοτούν φλεγμονώδη απόκριση, η οποία έλκει μεγάλο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων στην περιοχή και αυξάνει την τοπική ροή αίματος.

Η τελική δομή του αποστήματος είναι ένα τοίχωμα αποστήματος, ή κάψουλα, που σχηματίζεται από τα παρακείμενα υγιή κύτταρα σε μια προσπάθεια να εμποδίσει το πύον να μολύνει γειτονικές δομές. Ωστόσο, μια τέτοια ενθυλάκωση τείνει να εμποδίζει τα κύτταρα του ανοσοποιητικού να επιτεθούν στα βακτήρια στο πύον ή να φτάσουν στον αιτιολογικό οργανισμό ή στο ξένο αντικείμενο.

Διάγνωση

Υπερηχογραφική εικόνα που δείχνει απόστημα δέρματος^[18]

Υπερηχογραφική εικόνα αποστήματος μαστού, που εμφανίζεται ως σκοτεινή (υποηχική) περιοχή σε σχήμα μανιταριού

Ένα απόστημα είναι μια εντοπισμένη συλλογή πύου (πυώδης φλεγμονώδης ιστός) που προκαλείται από διαπύηση που βρίσκεται θαμμένο σε έναν ιστό, ένα όργανο ή έναν περιορισμένο χώρο, επενδεδυμένο από την πυογόνο μεμβράνη.^[19] Η απεικόνιση με υπερήχους στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση.^[20]

Ταξινόμηση

Τα αποστήματα μπορούν να ταξινομηθούν είτε ως δερματικά αποστήματα είτε ως εσωτερικά αποστήματα. Τα δερματικά αποστήματα είναι κοινά. Τα εσωτερικά αποστήματα τείνουν να είναι πιο δύσκολο να διαγνωστούν και είναι πιο σοβαρά. Τα δερματικά αποστήματα ονομάζονται επίσης δερματικά ή υποδόρια αποστήματα.

Χρήση ναρκωτικών

Για όσους έχουν ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών, συνιστάται ακτινογραφία πριν από τη θεραπεία για να επαληθευτεί ότι δεν υπάρχουν θραύσματα βελόνας.^[15] Εάν υπάρχει επίσης πυρετός σε αυτόν τον πληθυσμό, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.^[15]

Διαφορική διάγνωση

Τα αποστήματα θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τα εμπυήματα, τα οποία είναι συσσωρεύσεις πύου σε μια προϋπάρχουσα ανατομική κοιλότητα και όχι σε μια νεοσχηματισμένη ανατομική κοιλότητα.

Άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα περιλαμβάνουν: κυτταρίτιδα, σμηγματογόνο κύστη και νεκρωτική φασιίτιδα.^[5] Η κυτταρίτιδα τυπικά έχει επίσης ερυθηματώδη αντίδραση, αλλά δεν παροχετεύει πύο.^[17]

Θεραπεία

Η τυπική θεραπεία για ένα απόστημα δέρματος ή μαλακών ιστών χωρίς επιπλοκές είναι η διάνοιξη και η παροχέτευσή του.^[6] Δεν φαίνεται να υπάρχει κανένα όφελος από τη χρήση αντιβιοτικών στις περισσότερες περιπτώσεις.^[1] Μια μικρή ποσότητα αποδεικτικών στοιχείων δεν βρήκε όφελος από την τοποθέτηση γάζας στην κοιλότητα του αποστήματος.^[1]

Τομή και παροχέτευση

Απόστημα πέντε ημέρες μετά την τομή και την παροχέτευση.

Απόστημα μετά από απόξεση.

Το απόστημα θα πρέπει να επιθεωρηθεί για να διαπιστωθεί εάν η αιτία είναι ξένα αντικείμενα, τα οποία μπορεί να απαιτούν την αφαίρεσή τους. Εάν η αιτία δεν είναι ξένα αντικείμενα, η τομή και η παροχέτευση του αποστήματος είναι τυπική θεραπεία.^[6][21]

Σε κρίσιμες περιοχές όπου η χειρουργική επέμβαση παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο, μπορεί να καθυστερήσει ή να χρησιμοποιηθεί ως έσχατη λύση. Η παροχέτευση ενός πνευμονικού αποστήματος μπορεί να πραγματοποιηθεί τοποθετώντας το προσβεβλημένο άτομο με τρόπο που να επιτρέπει την εκκένωση του περιεχομένου μέσω της αναπνευστικής οδού. Οι ζεστές κομπρέσες και η ανύψωση του άκρου μπορεί να είναι ευεργετικές για το απόστημα του δέρματος.

Αντιβιοτικά

Οι περισσότεροι άνθρωποι που έχουν ένα μη επιπλεγμένο δερματικό απόστημα δεν πρέπει να χρησιμοποιούν αντιβιοτικά.^[6] Τα αντιβιοτικά εκτός από την τυπική τομή και παροχέτευση συνιστώνται σε άτομα με σοβαρά αποστήματα, πολλές θέσεις μόλυνσης, ταχεία εξέλιξη της νόσου, παρουσία κυτταρίτιδας, συμπτώματα που υποδεικνύουν βακτηριακή ασθένεια σε όλο το σώμα ή κατάσταση υγείας που προκαλεί ανοσοκαταστολή.^[1] Τα άτομα που είναι πολύ μικρά ή πολύ μεγάλα μπορεί επίσης να χρειάζονται αντιβιοτικά.^[1] Εάν το απόστημα δεν επουλώνεται μόνο με τομή και παροχέτευση ή εάν το απόστημα βρίσκεται σε σημείο που είναι δύσκολο να παροχετευθεί όπως το πρόσωπο, τα χέρια ή τα γεννητικά όργανα, τότε μπορεί να ενδείκνυται η χορήγηση αντιβιοτικών.^[1]

Σε εκείνες τις περιπτώσεις αποστήματος που απαιτούν αντιβιοτική θεραπεία, το βακτήριο Staphylococcus aureus είναι μια κοινή αιτία και χρησιμοποιείται ένα αντιβιοτικό κατά του σταφυλόκοκκου όπως η αμοξυκιλλίνη. Η Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής συμβουλεύει ότι η παροχέτευση ενός αποστήματος δεν είναι αρκετή για να αντιμετωπίσει τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA) που αποκτήθηκε στην κοινότητα και σε αυτές τις περιπτώσεις, τα παραδοσιακά αντιβιοτικά μπορεί να είναι αναποτελεσματικά.^[1] Εναλλακτικά αντιβιοτικά αποτελεσματικά έναντι του MRSA που αποκτάται από την κοινότητα συχνά περιλαμβάνουν κλινδαμυκίνη, δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη και τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη.^[1] Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών Επειγόντων συμβουλεύει ότι οι τυπικές περιπτώσεις αποστήματος από MRSA δεν ωφελούνται από τη θεραπεία με αντιβιοτικά εκτός από την τυπική θεραπεία.^[6] Εάν η πάθηση θεωρείται ότι είναι κυτταρίτιδα και όχι απόστημα, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα των ειδών στρεπτόκοκκου ως αιτίου, που εξακολουθούν να είναι ευαίσθητα σε παραδοσιακούς αντισταφυλόκοκκους παράγοντες όπως η δικλοξακιλλίνη ή η κεφαλεξίνη σε περίπτωση ατόμων που είναι σε θέση να ανεχθούν την πενικιλίνη. Η αντιβιοτική θεραπεία μόνη της χωρίς χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος είναι σπάνια αποτελεσματική λόγω του ότι τα αντιβιοτικά συχνά δεν μπορούν να εισέλθουν στο απόστημα και της αναποτελεσματικότητάς τους σε χαμηλά επίπεδα pH.

Η καλλιέργεια του τραύματος δεν χρειάζεται εάν μπορεί να παρασχεθεί τυπική φροντίδα παρακολούθησης μετά την τομή και την παροχέτευση.^[6] Η διεξαγωγή καλλιέργειας τραύματος δεν είναι απαραίτητη γιατί σπάνια παρέχει πληροφορίες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την καθοδήγηση της θεραπείας.^[6]

Κλείσιμο κατά πρώτο σκοπό

Το κλείσιμο ενός αποστήματος αμέσως μετά την παροχέτευση φαίνεται να επιταχύνει την επούλωση χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής.^[8] Αυτό μπορεί να μην ισχύει για τα περιπρωκτικά αποστήματα, καθώς ενώ μπορεί να επουλωθούν γρηγορότερα, μπορεί να υπάρχει υψηλότερο ποσοστό υποτροπής από αυτά που μένουν ανοιχτά.^[22]

Πρόγνωση

Ακόμη και χωρίς θεραπεία, τα δερματικά αποστήματα σπάνια καταλήγουν σε θάνατο, καθώς θα διανοιχθούν από μόνα τους διά του δέρματος.^[5] Άλλοι τύποι αποστήματος είναι πιο επικίνδυνοι. Τα εγκεφαλικά αποστήματα είναι θανατηφόρα εάν δεν αντιμετωπιστούν. Όταν υποβληθεί σε θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας μειώνεται στο 5-10%, αλλά είναι υψηλότερο εάν το απόστημα σπάσει.^[23]

Επιδημιολογία

Τα δερματικά αποστήματα είναι συχνά και έχουν γίνει πιο συχνά τα τελευταία χρόνια.^[1] Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, με ποσοστά που αναφέρονται έως και 65% μεταξύ των χρηστών.^[9] Το 2005 στις Ηνωμένες Πολιτείες, 3,2 εκατομμύρια άνθρωποι πήγαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για απόστημα.^[10] Στην Αυστραλία περίπου 13.000 άνθρωποι νοσηλεύτηκαν το 2008 για την ασθένεια.^[11]