L'âge moyen au moment du diagnostic est de 58 ans^[94]. Une étude^[95] suggère que les personnes en phase prodromique peuvent présenter une plus grande déficience en termes de mobilité et de force par rapport à la population générale, et ce jusqu'à 3 ans avant le diagnostic de la maladie. D’où l'intérêt de rechercher des signes précurseurs, afin de mettre en place un traitement plus précoce, capable de stopper ou de ralentir l’évolution de la maladie^[96].

Clinique

Le diagnostic est basé sur le constat de symptômes spécifiques du syndrome parkinsonien^[98] :

hypertonie musculaire extrapyramidale appelée « plastique » par opposition à l'hypertonie spastique, c’est-à-dire qu'elle cède à l'appui, qu'on a la sensation de « tuyau de plomb » lors de la mobilisation passive du membre (symptôme chez 85 % des parkinsoniens). Cette rigidité peut céder par à-coups (aspect de roue dentée). L'attitude générale est en flexion (cyphose dorsale, membres semi-fléchis) et donne un aspect penché en avant. Elle est augmentée par la manœuvre de Froment, persiste en décubitus (signe de l'oreiller) ;
tremblement de repos des extrémités, notamment du pouce (symptôme chez 64 % des parkinsoniens) : le patient semble compter sa monnaie, ou rouler de la mie de pain. Il est lent et régulier, pouvant plus rarement persister dans l'attitude. Classiquement, il disparaît lors des mouvements volontaires et du sommeil, est augmenté par les efforts de concentration tels que le calcul mental, et respecte le cou et le chef (la tête) mais peut toucher le menton ;
akinésie : elle consiste en une rareté et une lenteur des mouvements (bradykinésie). Elle se manifeste aussi par une perturbation de la mimique et des mouvements automatiques comme ceux de la marche. La bradykinésie peut s'associer à une réduction de l'amplitude des mouvements^[1]. L'akinésie est le signe le plus important de la maladie (symptôme chez 88 % des parkinsoniens). Le patient a un visage impassible, la bouche entrouverte, clignant rarement des yeux. La marche est lente à petits pas, parfois entrecoupée d'arrêts avec piétinement. Elle est parfois rapide (festination). Le malade penché en avant paraît courir après son centre de gravité. Il y a toujours une perte du ballant des bras. Les mouvements alternatifs rapides des membres (épreuve des marionnettes) sont mal réalisés.

À ces symptômes constituants le syndrome parkinsonien peuvent également s'ajouter d'autres symptômes moteurs tels qu'une instabilité posturale et une dysarthrie, tandis que la rigidité est susceptible d'engendrer des douleurs^[99]^,^[100]. Au cours d'une maladie de Parkinson évoluée, il est possible de voir apparaître un syndrome de Pise^[101], cette dernière pouvant également survenir de manière iatrogène à la suite d'une stimulation cérébrale profonde trop forte du STN^[102].

Symptomatologie cognitive

Au cours de l'évolution de la maladie de Parkinson, plusieurs symptômes d'ordre non moteur et notamment cognitifs peuvent survenir. Ce déclin cognitif est alors généralement lent et insidieux^[103]. On y compte notamment des signes de syndrome dysexécutif^[1]. Ce syndrome dysexécutif évoluera chez certains patients en une démence, dite démence associée à la maladie de Parkinson, tandis que les majorité des patients n'auront que des troubles neurocognitifs mineurs^[103]. Le risque de démence est majoré par l'avancée en âge^[104]^,^[103]. Sur le plan cognitif, ce profil dysexécutif se caractérise par des troubles de l'inhibition et de la flexibilité mentale, de la fluence verbale (sémantique et phonémique) ainsi que de la déduction de règles et de leur maintien en mémoire de travail, ou encore en abstraction de concepts^[105]^,^[106]^,^[107]^,^[108]^,^[109]. Les tâches d'empan envers (répétition d'une liste de chiffres dans le sens inverse par exemple) peuvent aussi mettre en avant un déficit de mémoire de travail^[12] relativement aux capacités de mémoire à court terme en tâche d'empan endroit. En cas de démence associée à la maladie de Parkinson, l'évolution de la maladie pourra faire apparaître des troubles des fonctions instrumentales (langage, visuoconstruction, visuospatial et visuoperceptif)^[103]. Enfin, la stimulation cérébrale profonde, tout particulièrement lorsqu'elle est appliquée au sein du STN postéro-supérieur^[110], pourrait contribuer aux troubles de la fluence verbale et au ralentissement en tâche de Stroop ^[111]^,^[112]^,^[113]^,^[17]^,^[114].

Les premiers changements cognitifs dus à la maladie de Parkinson semblent être, en moyenne, exécutifs, visuospatiaux, puis parfois mnésiques (trouble de la récupération sans déficit du stockage), compliquant dès lors le diagnostic différentiel avec une démence à corps de Lewy^[103]. De manière générale, il semblerait que les patients parkinsoniens ayant un trouble neurocognitif mineur, en comparaison aux patients parkinsoniens n'ayant pas de troubles cognitifs significatifs, affichent une connectivité fonctionnelle moindre du thalamus médiodorsal avec le cortex paracingulaire ; tandis qu'en comparaison aux patients ayant une démence associée à la maladie de Parkinson, ils ont une connectivité accrue entre le thalamus médiodorsal et le cortex cingulaire postérieur. De plus, certaines structures impliquées par les boucles des ganglions de la base seraient impliquées dans ces troubles cognitifs^[115].

Symptomatologie neuropsychiatrique

La maladie de Parkinson est susceptible de s'associer à des troubles neuropsychiatriques^[116] tenant d'un syndrome dysexécutif comportemental. Parmi ceux-ci, on peut trouver une hypoactivité, une apathie (avec un intérêt réduit pour les actions dirigées vers un but), une asthénie, des troubles anxieux, une anticipation aversive et des attaques de paniques, des troubles du comportement alimentaire, ainsi que des méconduites sexuelles et urinaires, des troubles de l'humeur et de la personnalité, des hallucinations ainsi qu'une somnolence diurne accrue^[12]^,^[106]^,^[107]^,^[17]^,^[103]. La dépression^[117] fait partie des symptômes inauguraux de la maladie de Parkinson^[37] de même que les troubles du comportement en phase de sommeil paradoxal. Certains symptômes, dits productifs, sont également susceptibles d'apparaître tels que des hallucinations visuelles et/ou auditives et des illusions^[118].

Une « personnalité parkinsonienne » a été décrite : elle serait caractérisée par une forme de rigidité psychologique qui annoncerait la rigidité motrice, un souci de contrôle et un perfectionnisme qui correspondent, en outre, à la description de l'état hypodopaminergique, qui est caractérisé principalement par un déficit dans la recherche de nouveauté (novelty seeking)^[119].

Autres symptômes

Les symptômes inauguraux les plus fréquents sont la dépression, l'altération de l'odorat (symptôme difficile à évaluer^[120]), les troubles du comportement en phase de sommeil paradoxal, des troubles de la parole (voix monotone, débit saccadé)^[121] puis le tremblement, la difficulté de marcher (maladie asymétrique, elle touche plus sévèrement un côté du corps), signes généralement associés à des douleurs. Après cette phase, on enregistre souvent des symptômes autres que moteurs. D'autres symptômes peuvent être rencontrés plus ou moins tardivement : chutes, hypersalivation, réflexe oculopalpébral inépuisable, une micrographie (la calligraphie diminue en amplitude), des troubles de l'élocution (difficulté à articuler, voix rauque et de faible intensité), des troubles de la déglutition, de l'hypotension orthostatique, des troubles urinaires, etc. En effet, la maladie de Parkinson est susceptible d'engendrer un syndrome dysautonomique (constipation, hypotension orthostatique, etc.)^[1].

Imagerie

Le diagnostic de maladie de Parkinson est habituellement clinique. En théorie, la certitude du diagnostic n'est obtenue que par l'étude histologique du cerveau mais les critères diagnostiques actuellement définis permettent de faire le diagnostic sans trop de difficultés. Le scanner cérébral par tomodensitométrie des personnes atteintes de la maladie de Parkinson est habituellement normal^[123]. L'imagerie par résonance magnétique sensible au fer (IRM T2*) peut être utilisée dans un cadre diagnostique. En effet, le fer peut être témoin de la mort cellulaire et le signal T2* diminue en présence de fer tandis que son inverse (R2*) augmente^[124]. Dans la maladie de Parkinson, il existe une concentration en fer trop importante par rapport à la moyenne pour le même groupe d'âge au sein de la substance noire du fait de la perte de neurones dopaminergiques^[125]. De plus, l'imagerie pondérée en fonction de la susceptibilité est elle aussi un marqueur fiable de la présence de fer intracérébral en étant à la fois sensible et spécifique à la maladie^[126]. L'IRM T2* et l'imagerie pondérée en fonction de la susceptibilité sont toutes deux capables d'afficher le signe d'effacement de la queue d'hirondelle (swallow tail) dans la substance noire dorsolatérale. La tomodensitométrie et l'IRM sont également utilisées, en pratique clinique, pour écarter d'autres maladies pouvant engendrer un syndrome parkinsonien telles que l'encéphalite, les AVC chroniques, les tumeurs des ganglions de la base et l'hydrocéphalie^[123].

Le Dat-scan est un type de scintigraphie cérébrale qui consiste à tracer les transporteurs de la dopamine de manière à pouvoir observer son parcours dans le cerveau. En effet, la tomographie par émission de positons (TEP) permet d'afficher l'activité métabolique des transporteurs dopaminergiques dans les ganglions de la base. Or, dans la maladie de Parkinson, on sait qu'il existe une mort pré-synaptique et les transporteurs de la dopamine disparaissent donc, le DaTSCAN est donc indiqué pour détecter la perte fonctionnelle des neurones dopaminergiques. Cette scintigraphie cérébrale (DaTSCAN) permettrait de montrer l'atteinte du striatum^[127]. Un DaTSCAN est considéré comme normal si l'on peut observer une activité dopaminergique symétrique au sein des deux putamens des striatums, mais en cas d'asymétrie l'hypofixation dopaminergique est susceptible de dénoter une maladie de Parkinson. Le DaTSCAN corrèle bien avec le diagnostic clinique de la maladie de Parkinson^[128]. De plus, une activité liée à la dopamine dans les ganglions de la base peut permettre d'exclure le syndrome parkinsonien iatrogène^[123]. Une des premières indications du DaTSCAN fut de permettre la différenciation entre les tremblements essentiels des tremblements non essentiels (« parkinsoniens »)^[129] et il dispose également également d'une AMM pour faire la distinction entre une démence due à la maladie d'Alzheimer ou une due à la démence à corps de Lewy. Toutefois, il faut noter que le DaTSCAN est incapble de différencier une démence associée à la maladie de Parkinson et une démence à corps de Lewy.

L'IRM de diffusion peut permettre de différencier la maladie de Parkinson des syndromes parkinsoniens atypiques ainsi que de différencier entre les sous-types moteurs de la maladie de Parkinson^[130], mais sa valeur diagnostique reste sujette à débat^[123].

Diagnostic différentiel

Plusieurs maladies sont susceptibles de ressembler à une maladie de Parkinson. Ce faisant, il est nécessaire, lors du diagnostic, de distinguer cette dernière des pathologies similaires. On doit notamment distinguer la maladie de Parkinson du tremblement essentiel. En effet, il existe plus d'une vingtaine d'autres causes de tremblements, notamment la plus fréquente, le tremblement essentiel, qui est un tremblement lors des mouvements (ou dans le maintien d'attitude : tremblement postural), et non de repos, comme l'est le tremblement parkinsonien. Seul un diagnostic posé par un neurologue permet de confirmer l'existence d'une pathologie précise. De plus, il faut distinguer la MP de l'apparition de symptômes non spécifiques pouvant donner l'aspect d'une dépression ou avoir une allure rhumatismale ; ou encore de la chorée de chorée de Huntington et de la neuroacanthocytose, et de l'Hydrocéphalie à pression normale qui ne présente typiquement pas de syndrome parkinsonien mais des troubles de la marche en sont évocateurs^[131].

Syndromes parkinsoniens

Parmi les syndromes parkinsoniens semblables à une maladie de Parkinson on retrouve :

les syndromes parkinsoniens de cause iatrogène^[132] (liée aux médicaments) ; ils peuvent être causés à la suite de l'administration de neuroleptiques (par exemple, les butyrophénones et phénothiazines) et notamment de neuroleptiques de deuxième génération (« atypiques ») ou de neuroleptiques « cachés » (ex. : le Primpéran, métoclopramide vendu comme antiémétique). Le syndrome parkinsonien a également été décrit après l'emploi de certaines herbes, dont le kava^[133] ;
la maladie de Wilson : cette hypothèse diagnostique est à évoquer chez un sujet jeune avec des antécédents familiaux et une atteinte du foie ;
La paralysie supranucléaire progressive (PSP) ou maladie de Steele-Richardson-Olszewski^[131]. La PSP comporte un syndrome parkinsonien axial et symétrique, avec selon l'évolution de la maladie une paralysie des mouvements oculaires de verticalité, des troubles de l'équilibre avec chutes précoces et des troubles cognitifs précoces (apathie, syndrome dysexécutif, démence)^[134] ;
l'atrophie multisystématisée de forme parkinsonienne^[135] : elle présente des signes extrapyramidaux plus ou moins associés à des signes pyramidaux, dysautonomiques (hypotension orthostatique, impuissance, etc.) ou cérébelleux (troubles de l'équilibre) ;
la dégénérescence corticobasale : c'est une affection rare se traduisant par une apraxie, des signes extrapyramidaux unilatéraux ;
la démence à corps de Lewy : elle comporte un syndrome parkinsonien débutant chez le sujet âgé, rapidement associé à des troubles cognitifs, des troubles attentionnels, des troubles du sommeil et des hallucinations visuelles ;
ls syndromes parkinsoniens vasculaires : ceux-ci sont causés par des accidents vasculaires cérébraux multiples touchant les noyaux gris centraux. Concernant la distinction entre un syndrome parkinsonien d'origine vasculaire et une maladie de Parkinson, des tests olfactifs peuvent montrer de meilleures réponses lorsque la cause est vasculaire^[136]. En cas d'apparition brutale de symptomes moteurs, cette hypothèse doit être évoquée et la réalisation d'une imagerie cérébrale anatomique est indiquée. Ce syndrome parkinsonien a pour caractéristiques cliniques d'être plutôt symétrique et peu sensible au traitement dopaminergique, il prédomine aux membres inférieurs s'associant à une marche avec frezzing précoce et peut s'associer à un syndrome pseudobulbaire^[134] ;
les intoxications : notamment l'exposition aux pesticides (fréquent), au MPTP (toxicomanie), ou le manganisme. Ce dernier est une intoxication chronique au manganèse par inhalation (certaines professions comme celle de soudeur y sont plus susceptibles) ou ingestion (teneur de manganèse trop importante de l'eau) pouvant provoquer un syndrome parkinsonien^[137].

Évolution

Depuis 1998, la maladie de Parkinson est classée, comme certaines maladies dégénératives plus rares, dans le groupe des synucléinopathies : dans ces pathologies, la protéine α-synucléine s'accumule et « empoisonne » les cellules. Il s'agit du principal composant des corps de Lewy, les indicateurs pathophysiologiques de la MP et du second composant en importance dans les plaques séniles distinctives de la maladie d'Alzheimer^[139].

Premiers troubles

Les premiers symptômes de la maladies peuvent inclure des troubles du sommeil, de la digestion, de l'olfaction et de la vision des couleurs et des contrastes^[17].

Les troubles du sommeil paradoxal entraînant des mouvements violents et, dans certains cas, des blessures chez le conjoint, apparaissent en moyenne treize ans avant les premiers symptômes moteurs. L'anosmie (perte de l'olfaction) étant présente, selon certaines études, chez 100 % des patients atteints de MP, son apparition, fréquemment considérée comme un aspect normal du vieillissement, pourrait être un symptôme avant-coureur plus alarmant. Selon une étude hollandaise, l'anosmie prédirait cinq ans à l'avance la maladie dans 12,5 % des cas — une performance cependant trop modeste pour appliquer le test d'anosmie isolément à toute la population^[140]. La fatigue, un autre symptôme omniprésent chez les patients parkinsoniens, pourrait découler d'un processus ayant pour origine une dégénérescence de l'innervation du cœur. La présence de corps de Lewy dans cet organe et dans les nerfs sympathiques qui l'excitent, chez des patients atteints de MP, appuient cette hypothèse. Les nerfs du cœur pourraient bien être atteints avant le système sympathique.

La constipation, un symptôme encore non élucidé observé par James Parkinson, pourrait résulter d'une dégénérescence semblable, puisque des corps de Lewy tapissent diverses régions du tube digestif chez plusieurs, sinon tous les parkinsoniens. Une vaste étude prospective a montré que les personnes souffrant de constipation à l'âge adulte avaient quatre fois plus de risque que les autres d'être atteintes de MP plus tard. Les corps de Lewy dans le tube digestif et la constipation qui en résulte, selon l'hypothèse, pourraient être les premiers signes avant-coureurs de maladie, puisqu'ils apparaîtraient plus de quinze ans avant le diagnostic^[141].

Symptômes moteurs

Les symptômes moteurs n'apparaissent que lorsque 50^[12] à 70 % des neurones de la substance noire ont été détruits^[142]. Les tubercules olfactifs et le locus cœruleus sont affectés précocement, ce qui entraîne des troubles de l'olfaction et du sommeil (agitation nocturne et cauchemars) initiaux^[141]^,^[143]. Ultérieurement, des structures impliquées dans la régulation motrice (substance noire) situées dans la partie haute du tronc cérébral vont être atteintes et entraîner les signes moteurs caractéristiques de la maladie. Enfin, après plusieurs décennies d'évolution, des structures corticales peuvent être touchées.

Impact sur l'entourage de la personne malade

En France, le conjoint d'une personne atteinte de la maladie de Parkinson lui consacre en moyenne huit heures par jour. 52 % des conjoints de personnes souffrant de la maladie de Parkinson limitent les sorties du domicile sans le patient. 47 % des conjoints parkinsoniens font chambre à part ou utilisent des lits jumeaux, 46 % ont recours à une aide à domicile^[144].

Au Québec, Chloé Sainte-Marie et Gilles Carle ont fondé le Réseau des aidants pour « sortir de l’isolement, être reconnus et pouvoir compter sur de l’aide^[145]^,^[146] ».