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maladie infectieuse causée par des bactéries Borrelia, transmise par la morsure de tiques De Wikipédia, l'encyclopédie libre
La maladie de Lyme est une maladie vectorielle et une zoonose (maladie infectieuse touchant l'être humain et de nombreux animaux). La maladie de Lyme est nommée d'après les villes de Lyme et Old Lyme, deux villes des États-Unis, dans l'État du Connecticut où elle a été signalée pour la première fois en 1975 et identifiée en 1977. Transmise par morsure de tiques dures du genre Ixodes, c'est une maladie bactérienne, due à une borrélie (Borrelia burgdorferi, au sens strict, prédominante en Amérique du Nord).
| Causes | Borrelia burgdorferi |
|---|---|
| Transmission | Transmission par les tiques (d), Ixodes pacificus et Ixodes scapularis |
| Incubation min | 1 j |
| Incubation max | 44 j |
| Symptômes | Érythème chronique migrant, fatigue, céphalée, arthralgie, myalgie, fasciculation, paresthésie, vertige, trouble du rythme cardiaque, douleur neuropathique chronique (d), fièvre, névrite, méningite, méningoencéphalite (en), myocardite, arthrite, encéphalomyélite (en) et cardiomyopathie hypertrophique |
| Médicament | Ceftriaxone, céfuroxime, amoxicilline, doxycycline et azithromycine |
|---|---|
| Spécialité | Infectiologie, dermatologie, neurologie et cardiologie |
| CIM-10 | A69.2 |
|---|---|
| CIM-9 | 088.81 |
| DiseasesDB | 1531 |
| MedlinePlus | 001319 |
| eMedicine |
330178 ped/1331neuro/521emerg/588 |
| MeSH | D008193 |
| Patient UK | Lyme-disease-pro |
L'expression borréliose de Lyme désigne souvent la « maladie de Lyme européenne », due à une plus grande diversité de borrélies (principalement Borrelia garinii, B. afzelii… ou B. burgdorferi au sens large). Maladie de Lyme et borréliose de Lyme sont souvent synonymes, dues alors à Borrelia burgdorferi au sens large. Les autres borrélioses sont dites fièvres récurrentes (cosmopolite transmise par poux ou régionales par tiques molles).
La maladie se manifeste initialement par une éruption cutanée (érythème migrant) centrée sur une morsure de tique. Non traitée, elle peut évoluer en trois stades de longue durée, caractérisés par une grande diversité car pouvant toucher plusieurs systèmes et organes. Elle se présente alors sous des formes plutôt cutanées, articulaires ou neurologiques, de façon aiguë ou chronique.
La maladie est en expansion, devenue la plus fréquente des maladies vectorielles transmises à l'humain dans l'hémisphère nord. Dans près de 90 % des cas, elle est traitée efficacement par une antibiothérapie de 2 à 4 semaines.
L'existence et la signification de formes non guéries par le traitement standard, ou l'attribution de pathologies chroniques à la maladie de Lyme, posent le problème de la « maladie chronique de Lyme ».
La complexité du diagnostic clinique, l'interprétation problématique des tests sérologiques, des lignes directrices contestées pour le diagnostic, le traitement et la gestion antibiotique de la maladie de Lyme chronique entretiennent une controverse sociétale dite Lyme War aux États-Unis ou Scandale de Lyme en France.
Les borrélioses existent depuis longtemps :
En 1969, le premier cas documenté d'érythème chronique migrant, survenu chez un chasseur en forêt, est publié aux États-Unis[6].
En 1975, deux mères de la ville de Lyme, ayant des enfants diagnostiqués comme victimes d'une forme d'arthrite rhumatoïde juvénile avaient observé que de nombreux autres enfants de la commune présentaient des problèmes similaires. Alertée, une équipe d'épidémiologistes de l'université Yale, dirigée par Allen Steere, met rapidement en évidence une situation atypique :
Allen Steere (en) nomme alors cette maladie « maladie ou arthrite de Lyme » du nom de la ville, en l'attribuant à une transmission par tique[6] dans un article publié en 1977[7].
En 1977, la morsure de la tique Ixodes dammini (devenu Ixodes scapularis) est rapportée à un cas humain d'érythème chronique migrant.
En 1982, Willy Burgdorfer isole la bactérie spirochète responsable de la maladie dans le tube digestif de I. scapularis, dite « tique du cerf » en Amérique du Nord[1]. Après inoculation au lapin, il montre que ce spirochète peut provoquer un érythème migrant. Il observe aussi une forte réaction entre le sérum de malades et la bactérie. C'est en son honneur qu'on nommera en 1984 cette bactérie Borrelia burgdorferi[8]. À la même période, on détecte des spirochètes identiques ou proches en Europe (en Suisse), dans des tiques Ixodes ricinus[9].
La responsabilité de ce spirochète sera confirmée en l'isolant dans le sang, la peau et le liquide cérébrospinal de patients atteints de la maladie de Lyme.
En 1984, le dermatologue allemand Klaus Weber montre une augmentation d'anticorps de type IgG dans le sang de patients présentant une acrodermatite chronique atrophiante, établissant ainsi un premier rapport entre les manifestations précoces et tardives de la maladie[6].
Ce sont toujours des bactéries du genre Borrelia, classées parmi les spirochètes en raison de leur caractère serpentiforme et spiralé[10].
Borrelia burgdorferi sl (sensu lato) désigne un « complexe » d'une trentaine d'espèces, dont plusieurs sont pathogènes pour l'humain. Les trois principales étant : Borrelia burgdorferi ss (sensu stricto), B. garinii, B. afzelii. Au début du XXIe siècle, les méthodes de génétique moléculaire (typage moléculaire des bactéries) ont permis de détecter de nouvelles espèces pathogènes pour l'humain : comme B. spielmanii ou B. bavariensis en Eurasie, ou B. bissettii en Eurasie, Amérique, Australie[11].
On a aussi montré (en 2016) que certaines souches d'une même espèce de Borrélie sont plus pathogènes pour l'humain que d'autres[12].
Quelle que soit l'espèce de Borrélie en cause, l'atteinte initiale peut se manifester (parfois) par un érythème migrant ; sinon les évolutions diffèrent. Les associations ne sont pas absolues, mais préférentielles, expliquant en partie la prédominance géographique de certaines formes compliquées de la maladie[13].
Les vecteurs sont surtout des tiques du genre Ixodes[1]. Ces vecteurs majeurs ont en commun d'avoir un cycle de transmission à trois hôtes successifs[1], en forêt ou prairie humide, de 2 à 7 ans selon l'espèce et le climat. En Amérique du Nord, le vecteur principal est Ixodes scapularis [=I. dammini], dans le nord-est et le Midwest. Tous les stades, surtout nymphes et adultes femelles peuvent mordre l'humain[1]. Ixodes pacificus, source de 5 % environ des cas déclarés aux États-Unis, se trouve plutôt dans l'Ouest. Son efficacité pathogène sur l'humain est moindre (seul le stade adulte semble mordre l'humain).
En Eurasie et surtout en Europe, le principal vecteur est Ixodes ricinus. Elle prédomine dans les régions boisées, en piquant l'humain à tous les stades (larves et nymphes au printemps, adultes à la fin de l'été).
En Eurasie tempérée et froide, surtout Asie et presque tout l'ex-URSS, le principal vecteur est Ixodes persulcatus.
Certains arthropodes hématophages tels que les taons, les moustiques… pourraient être des vecteurs potentiels de Lyme. Ce rôle éventuel de vecteur accessoire est en discussion.
La proportion de tiques infectées varie beaucoup selon le stade de développement, les espèces, les saisons et les régions : moins de 2 % des I. pacificus en Californie, jusqu'à 30 % de tiques contaminées en France, 60 % en Autriche[16], et 100 % à Long Island[17].
En France, une étude menée en 2021 par l'INRAE montre que 15 % des tiques qui mordent les êtres humains seraient porteuses de bactéries Borrelia bugdorferi sensu lato[18].
La bactérie se développe en deux stades : elle se multiplie d'abord dans l'intestin moyen de la larve, à ce stade, la bactérie est « non motile », c'est-à-dire incapable de se déplacer par ses propres moyens. Puis, dans une seconde phase, sous l'effet du repas de sang (d'un premier hôte petit rongeur), la bactérie devient motile et capable de pénétrer l'hémocœle de la tique, et de gagner les « glandes salivaires » de la nymphe ou de la tique adulte[19].
De là, elle passe dans la salive et est injectée chez les hôtes suivants (mammifère, oiseau, reptile…). Ceci explique pourquoi c'est généralement via la morsure d'une nymphe de tique, et non par morsure de larve, que la bactérie est transmise aux grands mammifères[20].
De façon exceptionnelle[11], la bactérie peut aussi diffuser vers les ovaires de la tique, ce qui donne lieu à une transmission transovarienne dite « verticale », la tique transmettant directement la bactérie à sa descendance. Ceci explique que, dans ces cas là, une larve de tique peut être infectante, avant même d'avoir effectué un repas sanguin[17].
En 2017, l'INRA a lancé un projet de sciences citoyennes pour une meilleure connaissance des vecteurs de la maladie de Lyme[21], en lien avec le plan national de lutte contre la maladie de Lyme[22]. Une application pour Smartphone permet notamment à chaque citoyen de signaler les morsures de tiques, et ceux-ci sont invités à transmettre les tiques aux laboratoires pour les analyser et ainsi mieux connaître la répartition des espèces de vecteurs et de borrélies.
Le réservoir des borrelia est constitué par des petits rongeurs, hôtes principaux des tiques au stade de larves ou de nymphes. À ce stade initial, les larves et nymphes se nourrissent d'abord sur une même espèce de petit rongeurs. Au début de l'été, les nymphes infectées contaminent leur hôte, et à la fin de l'été l'hôte infecté contamine les larves. Les larves infectées muent, deviennent nymphes et le cycle recommence l'année suivante[23]. Ce cycle initial est essentiel pour le maintien des borrelia dans la nature.
En poursuivant leur développement (de la nymphe à l'adulte), les tiques contaminées transmettent la bactérie à d'autres hôtes (rongeurs, grands mammifères, oiseaux, parfois reptiles)[24]. À ce stade, les tiques se reproduisent et le cycle recommence. Cette partie du cycle est indispensable pour le maintien des tiques, mais pas pour les borrelia.
Les espèces qui jouent un rôle réel de réservoir peuvent varier selon les pays et régions. En Europe, plus de 300 espèces ont été ainsi identifiées : ce sont majoritairement les petits rongeurs, mais aussi les mammifères de taille moyenne (renard, lièvre…) ou de grande taille comme les cervidés, ou encore les oiseaux. Ces espèces-réservoirs sont celles d'animaux sauvages vivant en zone boisées, broussailles, prairies, humides et tempérées… en contact régulier et permanent avec l'habitat habituel des tiques. Les cycles européens paraissent plus complexes et plus variés qu'en Amérique.
En Amérique du Nord, contrairement à l'Europe, les espèces-réservoirs prédominantes se distinguent plus nettement. Par exemple, dans le nord-est et le Midwest : la souris à pattes blanches et le cerf de Virginie[25]. Les oiseaux migrateurs pourraient jouer un rôle dans l'expansion des tiques au Canada[23].
Des animaux domestiques peuvent aussi être infectés, en particulier les chiens, les moutons, bovins et chevaux[26], lesquels peuvent présenter des atteintes articulaires (chevaux)[27] ou rénales (chiens)[28] contrairement aux espèces sauvages à infections inapparentes.
L'humain qui s'insère dans ce cycle, en s'exposant aux tiques, est en fait un hôte accidentel terminal des tiques[13].
Une même tique peut injecter dans son hôte jusqu’à cinq agents pathogènes différents, ensembles ou de façon différée[29], la co-infection par plusieurs espèces de Borrelia chez les tiques semblant même être la règle plutôt que l'exception[30].
Ainsi des co-infections possibles, transmises par les tiques à l'humain sont :
Les agents connus autres que des Borrelia provoquent des symptômes généralement non spécifiques (maux de tête, douleurs articulaires et musculaires, fatigue…) et une fièvre plus importante que dans la maladie de Lyme[31].
L'impact sanitaire réel d'autres pathogènes potentiels qui constituerait un « pathobiome » des tiques est encore mal connu[1],[33]. Selon Johnson et al. (2014), les co-infections pourraient, au moins partiellement, expliquer la variabilité de la sévérité et des manifestations cliniques, parfois chroniques, observées dans l'expression de la maladie de Lyme[34].
Les humains se contaminent lors d'une rencontre avec les tiques vectrices (contaminées) qui se trouvent en particulier dans les milieux boisés humides avec sous-bois embroussaillés où elles sont actives toute l'année mais beaucoup moins lorsque les températures sont négatives, comme en hiver. Elles sont situées dans le tapis végétal à moins d'un mètre de hauteur.
Elles chassent « à l'affût » en détectant la présence d'un hôte à proximité grâce à des capteurs sensibles au CO2, à la chaleur et substances biochimiques (organe de Haller).
Une fois sur le corps de l'hôte, une tique recherche les zones chaudes et humides comme les plis du corps : chez l'humain, creux du coude ou du genou, aisselle, aine… Elle peut passer sous les vêtements et atteindre la peau où elle se fixe par son rostre pour faire son repas sanguin.
Ce repas sanguin dure de 3 à 5 jours. La transmission se fait au cours du repas, par passage de bactéries du tube digestif de la tique, à ses glandes salivaires. Salive et bactéries sont inoculées dans l'épiderme, et non directement dans un vaisseau sanguin. Cette progression ne débute qu'après la morsure de la tique, il faut plusieurs heures avant qu'elle ne soit contaminante. Aussi une tique retirée assez rapidement ne transmet pas de maladies[11].
Le risque de développer une maladie de Lyme après morsure de tique est de l'ordre de 1 à 5 %[35],[36]. Seul un tiers des patients atteints de maladie de Lyme a eu conscience ou se souvient d'une morsure de tique[37].
La transmission directe mère-enfant in utero est possible quand la mère est infectée durant la grossesse. La maladie n'a pas d'effet sur le fœtus, si la mère est traitée par antibiothérapie adaptée[38].
Les autres modes de transmission n'ont pas été démontrés : de personne à personne (par toucher, baiser, ou acte sexuel), par air, eau, aliments, allaitement maternel, transfusion sanguine[23],[38]…
Il n'existe pas de risques de contamination directe à partir d'un animal de compagnie infecté.
Le CDC américain recommande aux malades de Lyme ayant une infection active en cours d'antibiothérapie de ne pas donner leur sang, ceux qui ont terminé leur traitement pouvant être donneurs[39]. En France, l'attitude est similaire (report temporaire)[40].
La maladie de Lyme existe sur tous les continents mais prédomine en zone tempérée de l'hémisphère nord, où elle est la première maladie vectorielle (y compris en Europe[41]). La maladie touche plus les jeunes enfants et les plus de 45 ans, avec un pic de fréquence correspondant à l'activité des tiques (début du printemps à la fin de l'automne). Les zones nordiques et d'altitude sont de plus en plus touchées, sans doute parce qu'elles se réchauffent.
Aux États-Unis, près de 30 000 cas sont signalés chaque année aux CDC, dont 95 % des cas dans 14 États du nord-est et du Midwest, mais des études estiment que le nombre de cas diagnostiqués serait de l'ordre de 300 000, avec la même distribution géographique[42]. La prévalence de la maladie augmente aussi au Canada[43], notamment démontrée par un suivi de sérologiques chez les chiens ; en 2019, on estimait qu'un tiers des cas environ sont signalés dans les régions canadienne d'émergence de la maladie[44].
En Europe, son incidence augmente selon un gradient sud-nord et ouest-est, généralement entre une latitude de 35° Nord et 60° Nord, et au-dessous d'une altitude de 1 300 m. Elle est estimée à 65 000 cas par an, répartis de façon hétérogène, avec un maximum en Slovénie et en Autriche avec plus de 100 cas pour 100 000 habitants[45].
En Belgique, de 2000 à 2016, en moyenne 200 à 300 personnes sont hospitalisées par an pour cette maladie ; près de 10 000 consultent un généraliste pour érythème migrant[46].
En Suisse, il y aurait 200 à 600 consultations par an pour de nouveaux cas de maladie de Lyme (estimation pour 2008-2018)[47].
En France, en 2020, le taux d’incidence annuel de la borréliose de Lyme était estimé à 91 cas pour 100 000 habitants (60 033 cas estimés), contre 76 cas pour 100 000 habitants (50 133 cas estimés) en 2019. Depuis 2009, il fluctue entre un minimum de 41 en 2011 et un maximum de 104 en 2018[48]. Cette incidence varie beaucoup selon les régions : la maladie semble exceptionnelle sur le pourtour méditerranéen (climat trop sec pour le vecteur)[13], alors que dans le Nord-Est (Alsace-Lorraine) et le Centre (Limousin) elle est beaucoup plus élevée (plus de cent cas pour cent mille habitants)[48].
Les activités de promenade en forêt, camping, jardinage, activités naturalistes, chasse, travaux agricoles et surtout foresterie exposent à la maladie :
Remarque : les facteurs de risque étaient similaires pour une borréliose de Lyme diagnostiquée par un tests Western blot ou au vu des antécédents cliniques[51].
L'épidémiologie de la maladie de Lyme est celle d'une zoonose « à foyers naturels », c'est-à-dire dont la répartition est irrégulière avec des zones endémiques localisées, séparées par des zones plus ou moins indemnes (à l'échelle nationale — différences régionales — comme à l'échelle régionale — différences locales —, etc.).
Cette zonation fluctue dans le temps et dans l'espace, selon les conditions climatiques et écologiques, la saison, le nombre et le déplacement d'hôtes (oiseaux et gros mammifères notamment…) porteurs de tique et/ou de borrélies.
La progression de la maladie depuis les années 1970 résulte essentiellement d'une augmentation d'incidence et d'une extension des régions atteintes[52], et moindrement d'une amélioration du dépistage et de la surveillance[45],[17].
L'augmentation de la prévalence de cette maladie peut résulter d'une évolution génétique des agents, des vecteurs et des hôtes, en rapport avec les modifications des écosystèmes.
Le réchauffement climatique[53] entraîne des températures minima plus élevées (nocturnes et hivernales) et des printemps plus précoces, ce qui retentit probablement sur la distribution locale des tiques, leur densité de population et leur taux de survie[45],[54].
À ce phénomène global, s'ajoutent les aménagements forestiers et agricoles : le drainage, la fragmentation forestière et des paysages, les coupes rases, le reboisement, etc. Ces activités humaines peuvent entraîner une perturbation de la dynamique des populations faunistiques et des équilibres sylvocynégétiques.
Ces processus réduisent la biodiversité, considérée comme élément stabilisateur[55]. Ils se manifestent par une augmentation de densité des vertébrés domestiques et sauvages (hôtes réservoirs compétents) avec un recul de leurs grands prédateurs.
Par exemple, en Amérique, le cerf de Virginie et la souris à pattes blanches (hôtes principaux pour les tiques vectrices de Lyme) ont connu une augmentation rapide de densité.
Dans le nord-est, du XVIIe siècle au début du XIXe siècle, les colons ont défriché de vastes étendues de forêts pour leurs activités agricoles avec une quasi-disparition des cervidés et de leurs prédateurs. À la fin du XIXe siècle, la région s'industrialise et l'agriculture décline ; les terres abandonnées se reboisent, habitat favorable pour la multiplication du cerf de Virginie. Au cours du XXe siècle, cette reforestation s'accompagne d'un développement résidentiel périurbain en zone boisée. Les conditions sont alors réunies pour une plus grande proximité permanente souris-cerfs-tiques-humains[56].
En Europe, comme en Amérique du Nord, une présence humaine accrue en forêt ou en lisière de forêt (habitat périurbain, activités de chasse ou de loisir…) accroit la possibilité de contact entre la tique et l'humain ou ses animaux domestiques (chien, cheval…)[45].
Le contexte de guerre et de guerre civile pourrait aussi favoriser ce type de zoonoses ; ainsi en Serbie, peu après le début des guerres dites Guerres de Yougoslavie, on a constaté une forte augmentation des cas de borrélioses de Lyme[57].
La mondialisation, le commerce et le tourisme internationaux jouent également un rôle, par diffusion géographique d'hôtes et de parasites. Par exemple, en France, un nouvel animal de compagnie, l'écureuil de Corée ou tamia de Sibérie, relâché dans la nature par ses propriétaires, a été suspecté d'être un nouvel hôte réservoir, car il s'est rapidement adapté : une des plus grandes populations de tamias (entre dix et vingt mille individus) se trouve ainsi dans la forêt de Sénart[58].
Après inoculation, sauf en cas d'allergie à la salive de tique, il y a peu de réaction inflammatoire immédiate, car les borrélies peuvent modifier leurs antigènes de surface, Outer surface proteins ou Osp (A-F), et échapper aux premières défenses immunitaires. En l'absence de traitement, elles diffusent localement dans la peau à partir du site d'inoculation (érythème migrant).
Puis elles diffusent par voie sanguine vers les tissus articulaires, neurologiques et cardiaques. Chez le sujet immunocompétent, après plusieurs semaines ou mois, les réponses anticorps finissent généralement par contrôler l'infection disséminée, même en l'absence de traitement, et les symptômes s'estompent[23].
Chez les espèces-réservoirs de borrélies, comme la souris, les infections ne semblent pas pathogènes malgré la persistance à vie de la bactérie, suggérant que les systèmes immunitaires de certains hôtes sauvages ont coévolué avec la bactérie de façon à la « tolérer ».
L'humain n'est pas un hôte réservoir naturel ; son système immunitaire reste activé tant que la bactérie n'est pas éliminée (celle-ci pouvant persister longtemps dans des sites localisés dans divers tissus[23],[59]). Cette persistance et sa signification médicale dans divers tissus font l'objet de discussions. Non traitée, la bactérie a été mise en évidence des années après inoculation, notamment dans les lésions cutanées tardives (acrodermatite chronique atrophiante ou ACA)[11].
Des études de cas suggèrent que, même après un traitement antibiotique intense et de long terme, la bactérie peut durablement persister dans l'organisme, dans divers organe sous forme d'agrégats (de type biofilms) protégés du système immunitaire[59],[60]. Cette persistance est aussi observée dans le modèle animal (in vivo) où l'on retrouve une forme de B. burgdorferi survivante à un traitement antibiotique[61],.
Chez l'humain, une infection ne crée pas d'immunité protectrice, même si des anticorps restent présents[11].
Classiquement, la maladie évolue en trois phases, non obligatoires. Chaque phase peut être révélatrice ou s'intriquer avec une autre, avec des poussées ou des rémissions à chaque phase. Outre les variations selon les zones géographiques (Amérique et Eurasie), la maladie est aussi variable selon les patients (certains ne présentent que la phase primaire, d'autres la phase tertiaire)[25].
La phase primaire, ou précoce localisée, qui survient 3 à 30 jours après l'inoculation, est une phase cutanée, représentée par l'érythème migrant. Dans 20 à 30 % des cas, elle est absente ou passe inaperçue[62].
La phase secondaire, ou précoce disséminée, se manifeste dans les semaines ou mois après inoculation. Elle peut être révélatrice (apparaître en premier). Selon les cas (germe causal en rapport avec la zone géographique), les troubles peuvent être neurologiques, articulaires, cardiaques, ou cutanés.
Ces deux premières phases sont parfois regroupées en une seule phase dite précoce, surtout en Europe, car les troubles sont divers (plus grande variété de borrélies). La maladie de Lyme se présente comme un ensemble polymorphe (maladies apparemment différentes). Alors qu'en Amérique du Nord, la maladie de Lyme se présente plutôt sous une forme articulaire, unique ou prédominante.
La phase tertiaire se produit des mois ou des années après inoculation. Elle signe une infection persistante ou résurgente, elle peut être aussi révélatrice. Ces formes tardives sont reconnues lorsqu'elles forment des ensembles typiques et cohérents d'un point de vue clinique et biologique. Elles sont discutées ou controversées quand la clinique n'est pas caractéristique et la biologie non validée.
L'existence et l'importance de formes asymptomatiques est en discussion. Leur fréquence serait de l'ordre de 5 % de sujets séropositifs en zone d'endémie, et jusqu'à 20 % dans des populations à risques (travailleurs forestiers). Ces cas asymptomatiques indiqueraient un contact ancien avec la bactérie, ou une ancienne infection guérie.
C'est une phase précoce et locale, réalisant l'érythème migrant caractéristique, mais non systématique. Elle correspond à une infection initiale cutanée, localisée autour du point de morsure.
Cette lésion apparaît de 3 à 30 jours après. Elle siège le plus souvent aux membres inférieurs ou à la partie inférieure du tronc ; plus rarement à la tête (petits enfants)[63].
Il s'agit d'un érythème annulaire avec une bordure active qui s'étend de façon centrifuge, tandis que le centre s'éclaircit avec petite tache rouge centrale (séquelle de la morsure de tique). Le diamètre initial de l'anneau est de quelques cm, puis jusqu'à 15 cm en moyenne, pouvant dépasser les 20 cm (un cas de 70 cm a été publié)[63].
Cet érythème migrant peut présenter quelques différences entre sa forme américaine et européenne.
La lésion est unique, légèrement chaude, mais indolore, et sans prurit. En Europe, où la maladie est plus souvent due à B. afzelii ou B. garinii, l'inflammation est à ce stade généralement moins intense qu'en Amérique du Nord, et la croissance (migration) de l'érythème y est souvent plus lente.
Cet érythème migrant est habituellement isolé, sans fièvre, sans syndrome inflammatoire. Plus rarement, il peut exister des signes de dissémination précoce avec fièvre, douleurs, troubles neurologiques.
Elle est souvent faite de lésions multiples. La partie centrale reste rouge ou foncée et devient plus indurée. Son bord externe reste également rouge, mais plus rarement, la portion de peau située entre le centre et le bord retrouve une couleur normale. Parfois une nécrose centrale, ou une vésicule apparaît à l'emplacement de la morsure, éventuellement avec prurit intense persistant, si la maladie n'a pas été soignée précocement.
Plus souvent qu'en Europe, il peut exister des signes de dissémination précoce avec fièvre, douleurs, troubles neurologiques[64].
Quand les aspects caractéristiques de ces deux formes sont présents, l'érythème migrant est pratiquement pathognomonique, et suffit à lui seul au diagnostic.
Cet érythème migrant disparaît spontanément en 4 à 6 semaines. Avec un traitement précoce, l'évolution est plus rapide : la lésion disparaît en moins d'une semaine, et la maladie n'évolue pas vers des formes plus compliquées.
Elle survient le plus souvent à partir de quelques semaines à quelques mois après l'inoculation, lorsque la lésion initiale est restée absente ou passée inaperçue, ou sans antibiothérapie adaptée.
Ce stade correspond à une dissémination bactérienne, suivie d'une focalisation sur des tissus particuliers.
Les manifestations sont dominées en Europe par des troubles neurologiques (« neuroborréliose ») et en Amérique par des troubles rhumatologiques (« arthrite de Lyme »). Plus rarement se rencontrent des troubles cardiaques, cutanés et oculaires.
Si la phase primaire est absente (phase secondaire révélatrice), le diagnostic peut être confirmé par l'association d'arguments cliniques, épidémiologiques et biologiques (à ce stade, l'infection active est habituellement détectable dans le liquide céphalorachidien et sur les tests sérologiques pertinents, mieux qu'en phase trois).
L'incidence de ces neuroborrélioses (formes neurologiques de la maladie de Lyme) varie selon les pays et les régions. En Europe, on trouve plus de 15 % de neuroborréliose parmi les maladies de Lyme, alors qu'aux États-Unis, cette proportion ne dépasse pas les 8 %.
En Europe, elle varie aussi selon les régions, pour cent mille habitants : Danemark 0,5 cas, Suède 1 cas, Allemagne 3 cas, Alsace 10 cas[65].
Les formes les plus fréquentes (70 à 80 % des neuroborréliose) sont les méningoradiculites (polynévrite avec infection du liquide cérébrospinal). Elles apparaissent après 3 semaines à plus de 3 mois après la morsure de tique[66].
Il s'agit d'abord de troubles sensitifs, plus souvent que moteurs, de la zone de l'érythème migrant. Les douleurs sont sévères (brûlure, arrachement), souvent à recrudescence nocturne et provoquant l'insomnie. Ces douleurs n'ont pas toujours un trajet radiculaire strict. Il peut exister une atteinte associée des nerfs crâniens, se manifestant surtout par une paralysie faciale périphérique, bilatérale dans un tiers des cas.
La neuroborréliose est la cause la plus fréquente de paralysie faciale périphérique chez l'enfant[66].
Plus rarement, dans 0,5 à 8 % des cas, on peut trouver des méningites aiguës, des myélites aiguës, des encéphalites aiguës.
Dans ces manifestations neurologiques aiguës ou subaiguës, le diagnostic est fait par l'étude du liquide cérébrospinal (LCS). La ponction lombaire permet de confirmer une méningite lymphocytaire. Une sérologie du LCS est associée à la recherche d'une synthèse intrathécale d'anticorps spécifiques[66].
Chez l'enfant, en cas de paralysie faciale périphérique, une sérologie sanguine positive est considérée comme suffisante pour confirmer le diagnostic et prescrire une antibiothérapie[66].
Les radiculites hyperalgiques résistent aux antalgiques habituels. Elles peuvent disparaître spontanément en quelques semaines ou mois. Elles cèdent plus rapidement en quelques jours avec une antibiothérapie adaptée.
Les manifestations articulaires ont été à l'origine de la redécouverte de la maladie aux États-Unis, où elles sont plus fréquentes (60 % des malades) qu'en Europe (10 à 15 %)[11]. Elle s'observe à tout âge, mais plus souvent chez l'enfant.
En Europe, elles sont précoces (quelques jours à quelques semaines après l'inoculation) et guérissent spontanément le plus souvent. En Amérique, elles sont plus tardives (6 mois en moyenne jusqu'à 2 ans), pour devenir plus souvent chroniques, réalisant le tableau de l'arthrite de Lyme. En Europe, les troubles articulaires sont classés en phase secondaire, alors qu'en Amérique, ils appartiennent à la phase tertiaire[67].
Dans sa forme la plus typique, l'arthrite de Lyme réalise une atteinte d'une seule grosse articulation (mono- ou oligoarthrite), avec douleurs et épanchement de liquide synovial, surtout au genou (moins souvent épaule, coude…). Cette atteinte est asymétrique, récidivante (avec poussées et rémissions), parfois permanente, et susceptible de durer plusieurs années en l'absence de traitement[67].
La plupart des patients guérissent par antibiothérapie adaptée, mais certains conservent une synovite post-infectieuse, réfractaire aux antibiotiques[67].
À l'exception d'une asthénie marquée, les troubles généraux sont rares. En particulier, il n'y a pas en général de fièvre dans une maladie de Lyme.
Dans moins de 5 % des cas, il peut exister des troubles cardiaques par bloc atrio-ventriculaire, se manifestant par des palpitations intermittentes ou des malaises. Ces derniers troubles sont spontanément régressifs et ne nécessitent que très rarement la mise en place d'un stimulateur cardiaque définitif[68]. Une péricardite d'évolution prolongée est possible. Une maladie de Lyme doit être recherchée systématiquement chez tout patient jeune ayant un bloc atrio-ventriculaire paroxystique inexpliqué[68].
Dans la même proportion, on peut trouver une manifestation dite lymphocytome borrélien. C'est un nodule rouge violacé, de 1 à 2 cm, qui siège le plus souvent au niveau de la face, du lobule de l'oreille, de l'aréole mammaire ou du scrotum.
Dans 1 % des cas, il existe des troubles ophtalmologiques divers : conjonctivite, sclérite, kératite, uvéite, etc.[11].
La limite entre les formes secondaire et tertiaire est difficile à établir. Une forme secondaire se prolonge devenant tertiaire, ou des manifestations tertiaires apparaissent, apparemment primitives, des années après l'infection.
Des phénomènes auto immunitaires pourraient expliquer ces symptômes, mais la responsabilité directe de la bactérie au cours de ces manifestations tardives reste discutée[69],[70].
Il s'agit de formes chroniques : cutanées, articulaires ou neurologiques. Du point de vue clinique, elles ne sont guère spécifiques (elles peuvent aussi se rencontrer en dehors de la maladie de Lyme), à l'exception de l'acrodermatite chronique atrophiante.
L'acrodermatite chronique atrophiante, ou ACA, autrefois aussi nommée « maladie de Pick-Herxheimer », est liée à la maladie de Lyme de manière certaine : le germe a pu être isolé dans les biopsies de la lésion. C'est le symptôme le plus net de cette troisième phase, mais il n'est principalement observé qu'en Europe et pas chez tous les patients.
L'ACA commence avec un changement de couleur et de texture d'une surface de peau, habituellement sur une région exposées au soleil des membres supérieurs ou inférieurs. L'atrophie se traduit par des surfaces de peau qui deviennent très fines et transparentes, prenant une apparence rappelant un papier froissé de cigarette et une couleur rouge à violacée, avec parfois l'apparence de certains lichens plan. L'ACA d'abord localisée peut ensuite s'étendre peu à peu et parfois se bilatéraliser.
Il s'agit d'une arthrite de Lyme (voir section phase secondaire) qui persiste et se prolonge en étant réfractaire à l'antibiothérapie.
La « neuroborréliose tardive » regroupe plusieurs entités, dont l'encéphalite (atteinte cérébrale) et les polyneuropathies (atteinte des nerfs). Elles apparaissent au-delà de 6 mois après la morsure de tique.
L'encéphalite ou encéphalomyélite, chronique ou tardive, se manifeste par des troubles variés : troubles cognitifs, difficultés de concentration parfois associés un état de fatigue, douleurs, faiblesse musculaire, troubles moteurs… Le lien avec une maladie de Lyme est reconnu lorsqu'on retrouve une synthèse d'anticorps spécifiques dans le liquide cérébrospinal.
Une polyneuropathie se manifeste d'abord avec des pics de douleurs, parfois accompagnés d'engourdissements et picotements dans les mains ou les pieds. Elle est classiquement associée à l'acrodermatite atrophiante. Il peut s'agir aussi de douleurs radiculaires chroniques isolées se manifestant comme une sciatique.
Elles sont mal connues et difficiles à rattacher formellement à une borréliose[69].
Des manifestations dermatologiques (autres que le lymphocytome et l'acrodermatite) ont été décrites : morphée, sclérodermie, dermatomyosite… mais le lien avec une maladie de Lyme reste hypothétique et discuté.
Certains patients, après un traitement antibiotique bien conduit, présentent des troubles subjectifs chroniques (céphalées, fatigue, et douleurs articulaires) alors que la clinique et la biologie objectives sont en faveur de la guérison. On parle alors de « syndrome post-borréliose de Lyme » ou PLDS Post-Lyme Disease Syndrom[71]. À partir de là, et selon une continuité confuse, le terme de « maladie chronique de Lyme » est apparu. Non ou mal défini, il regroupe tout un ensemble de pathologies chroniques diverses, rapportées à une maladie de Lyme. Il s'agit de revendications, apparues aux États-Unis dans les années 1990, et portées tout autant par des patients soignés et traités, mais non guéris, que par des patients ni diagnostiqués, ni traités auparavant pour maladie de Lyme. Ce mouvement associatif entend défendre ce diagnostic et bénéficier de thérapies alternatives[72],[73].
L'examen clinique reste l'élément de base de la démarche diagnostique d'une maladie de Lyme, on recherche la notion de morsure de tique et d'érythème migrant, l'origine géographique et les activités du malade en évaluant le caractère plus ou moins caractéristique des lésions. Les différents examens s'organisent et s'interprètent en fonction de ces données cliniques[74]. En 2019, le diagnostic de confirmation le plus consensuel repose sur une sérologie à deux niveaux, pour chaque stade de l'infection, sauf en présence d'Erythema migrans (1er stade) qui fait considérer l'infection comme certaine.
Il existe des difficultés de diagnostic sérologiques en Europe du fait de la diversité des espèces pathogènes impliquées, comme celle des réactifs ; d'où l'absence d'une standardisation. Alors qu'aux États-Unis, la sérologie est plus facile à interpréter (critères standards du CDC), du fait de la présence d'une espèce pathogène très prédominante (B. Burdorgferi au sens strict)[75],[76]. Néanmoins, dans les années 2010, même aux États-Unis, « la variabilité inter-laboratoires était considérable et reste un problème dans les tests de maladie de Lyme »[77].
Lors de la phase primaire, le diagnostic est exclusivement clinique pour l'érythème migrant. À ce stade, la sérologie est inutile, la production d'anticorps étant encore insuffisante. De même les données biologiques, toujours à ce stade, sont habituellement normales. La présence d'un syndrome inflammatoire important doit faire évoquer un autre diagnostic[69].
Lors de la phase secondaire, les examens sérologiques (dosages d'anticorps) se discutent en fonction du contexte. Il existe deux méthodes couramment utilisées en pratique : ELISA et Western Blot. Le test ELISA est utilisé en première intention, s'il est positif ou douteux, il doit être confirmé par Western-Blot. L'administration de Stevia ou de Serrapeptase avant le test, par son effet anti biofilm, permet de relâcher des bactéries dans le système sanguin ce qui améliore la sensibilité de la détection[78].
Cette sérologie se pratique dans le sang (lymphocytome, atteinte cardiaque, arthrite…), dans le liquide articulaire (arthrite) ou dans le liquide cérébrospinal (neuroborréliose).
Une sérologie positive n'a de valeur pathologique que dans un contexte clinique évocateur. Inversement, une sérologie négative dans le même contexte incite à répéter ou poursuivre l'investigation.
La PCR vise à détecter la présence d'un fragment de génome d'une borrelia. C'est un examen optionnel, en deuxième intention, dans des cas douteux (contexte clinique et épidémiologique évocateur, mais sérologie négative). Il se fait sur des localisations particulières (prélèvement cutané, liquide cérébrospinal, liquide articulaire) selon le contexte.
La PCR est très spécifique, mais ne prouve pas une infection active, car l'ADN des borrélies peut persister après leur mort (élimination sous antibiotiques). Aussi aux États-Unis comme en Europe, la sérologie reste, en pratique courante, la seule méthode immédiatement disponible pour le diagnostic[79]. En 2019, « aucun test sérologique ne permet (…) de faire la différence entre une infection passée et une infection active. Le rôle de l’interniste est double : penser à une maladie de Lyme devant des symptômes focaux ou généraux mais aussi ne pas attribuer à tort à une maladie de Lyme des symptômes qui doivent faire ouvrir le champ des diagnostics différentiels »[80].
Une étude a montré que l'on peut détecter une infection active par analyse de l'ADN libre circulant, avec une sensibilité supérieure à la sérologie[81].
À la phase primaire, lorsqu'il est atypique, l'érythème migrant peut être confondu avec un eczéma nummulaire, un érythème polymorphe, une dermatophytose, etc. et, dans le sud-est des États-Unis à un STARI (acronyme de Southern tick-associated rash illness)[82].
Lorsque l'érythème migrant est absent ou passé inaperçu, de nombreux diagnostics peuvent être évoqués à la phase secondaire : neurologiques (encéphalite ou myélite virale, Guillain-Barré, paralysie faciale a frigore, sclérose en plaques…), rhumatologiques (polyarthrite rhumatoïde, arthrite réactionnelle, arthrite juvénile…).
À la phase tardive, l'acrodermite chronique peut être confondue avec des troubles liés à une insuffisance veineuse, ou à des sclérodermies localisées. Les troubles généraux font discuter d'une fibromyalgie ou d'une fatigue chronique.
La différence peut être faite par la sérologie, et par le fait que les symptômes s'améliorent sous antibiothérapie.
La situation la plus complexe se présente lorsqu'un patient est étiqueté « malade chronique de Lyme » ou CLD Chronic Lyme Disease. Cette entité n'est pas reconnue par la communauté scientifique à cause d'une absence de définition de ces patients, et de l'incapacité de déterminer la présence de germes actifs persistant après traitement standard.
L'existence d'un Lyme chronique n'est pas démontrée scientifiquement[83],[84].
Aux États-Unis, des diagnostics seraient effectués dans le cadre d'une « contre-culture » pseudoscientifique rassemblant des associations, des laboratoires de tests diagnostiques non validés, et des médecins autoproclamés spécialistes de l'affection ou « Lyme literate medical doctors » (LLMD), ayant des activités de lobbying auprès du Congrès américain et sur Internet[85].
Ces diagnostics de « maladie chronique de Lyme » se répartissent en quatre catégories[72] :
