Observance thérapeutique

L'observance est l'adéquation entre le comportement du patient et le traitement proposé. Elle varie selon la pathologie, les contraintes du traitement, les facteurs psychosociaux, mais aussi selon la pertinence de la mise en place du suivi. Les premières études datent des années 1970, portant sur les patients souffrant d’hypertension, avant de concerner les enfants et adolescents, les adultes ou personnes âgées, les patients souffrant de maladies chroniques ou de troubles psychiatriques…

Trois composantes peuvent être distinguées^[1] :

• l’adhésion au suivi médical : rigueur à assurer les rendez-vous, le contrôle du suivi ;
• l’adhésion aux règles hygiéno-diététiques ;
• l’adhésion au traitement médicamenteux, étudiée plus souvent.

Il existe de nombreux systèmes pour mesurer l'observance. Ceux-ci se focalisent principalement sur l'adhésion au suivi médical par des méthodes directes ou indirectes (questionnaires, prises de sang…).

Définition de l'observance

L'observance est la correspondance existant entre le comportement d'une personne et les prescriptions concernant un traitement préventif ou curatif (médicament, changement des habitudes de vie, rendez-vous pour le suivi…).

L’observance thérapeutique se définit comme les capacités du consultant, tant intellectuelles, psychologiques, physiques que sociales à se mobiliser pour améliorer sa santé et son mieux-être. Le sujet doit alors se positionner face aux prescriptions thérapeutiques afin de s’approprier au mieux la possibilité de se soigner. L'attention portée aux capacités du consultant par le soignant est nécessaire pour assurer l'observance thérapeutique.

L'observance est un élément clé du succès d'une thérapie médicamenteuse ou non. Si la prise rigoureuse des médicaments n'est pas respectée, l'observance est mauvaise. Ceci peut faire échouer le traitement et mettre en danger la santé du patient. Le manque d'observance est retrouvé dans la plupart des maladies chroniques. Un rapport de l'OMS en 2003, indique qu'actuellement, en Europe, l’observance aux traitements n’atteindrait pas les 70 %^[2]. La mauvaise observance est donc un problème majeur de santé publique.

C’est principalement la persistance, la durée moyenne entre le commencement et la fin du traitement^[3], du suivi du traitement qui se révèle problématique pour les traitements à longue durée.

Plusieurs niveaux de non-observance sont définis^[4] :

• les « prises groupées » où le patient simplifie le traitement par une prise moins fréquente (en deux fois plutôt que trois par exemple) ;
• les « oublis », plus ou moins fréquents sont peu quantifiables ;
• les arrêts « momentanés » décidés par le consultant et les arrêts définitifs seront les deux derniers niveaux et révèlent le manque de motivation du patient à traiter sa pathologie.

À l'opposé, la pensée magique envers un médicament^[5] : c'est l'inverse de l'observance médicamenteuse. Elle s'accompagne d'une inobservance pour les règles hygio diététiques. Elle consiste à considérer un problème médical uniquement sous le point de vue du médicament en négligeant tout changement d'environnement ou toute règle hygiéno-diététique. Par exemple, essayer de diminuer son taux de LDL cholestérol en prenant une statine sans modifier son alimentation ou sans augmenter son activité physique.

Il apparaît aujourd'hui que ces « repos thérapeutiques »^[6] sont bien souvent intentionnels permettant au sujet d’oublier momentanément la maladie. L’hypothèse est faite que ces repos permettent de pérenniser le traitement.

Facteurs déterminants de l'observance

L’OMS a défini cinq dimensions^[7] regroupant des facteurs pouvant influencer l’observance :

• les facteurs socio économiques : statut socio‐économique du patient, représentation ethnique ou culturelle de la maladie ou du traitement pouvant créer un conflit interne chez le patient, contradictions entre priorités personnelles et traitement ;
• les facteurs liés au système de soins : relations patient/soignant, accessibilité et pertinence de l'offre de soins, remboursements ;
• les facteurs liés au patient : connaissances techniques de la maladie, motivation, capacité à modifier ses comportements, compréhension des instructions, perception des effets du traitement (+ ou -), crainte d'être dépendant, perception des risques ou déni de la maladie, attentes vis-à-vis du suivi ;
• les facteurs liés à la maladie : durée de la maladie, gravité des symptômes, invalidité, évolution des symptômes ;
• les facteurs liés au traitement : effets secondaires, complexité du traitement, délai d'action, commodités, durée du traitement.

Conséquences de la non-observance

Pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS)^[2], la mauvaise observance touche toutes les pathologies chroniques et surtout, la mauvaise observance touche les pathologies mettant en jeu le pronostic vital (immunosuppresseur et greffe rénale, cancer, sida). En effet, l'aggravation de la pathologie voire la mort du patient peuvent être des conséquences de la non-observance^[8]. Dans des maladies comme la tuberculose ou le SIDA, elle est souvent la cause d’échecs thérapeutiques, de rechutes et même d'aggravation, pouvant augmenter la résistance du virus.

Il existe aussi des conséquences économiques. Ce phénomène peut avoir des effets sur le prolongement de la durée de la maladie, l’augmentation des arrêts de travail, l’augmentation des rendez-vous avec les professionnels de la santé mais aussi sur l’augmentation de la durée d’hospitalisation^[9].

Mesures à prendre

Pour améliorer l'observance, de nombreuses recherches se sont focalisées sur les conditions de prise médicamenteuse et sur la relation médecin-patient. Des techniques d'évaluations ont été créées pour aider à évaluer et mieux cibler les facteurs psycho-sociaux déterminants pour une bonne observance.

Il existe deux manières d’évaluer celle-ci, la manière directe et la manière indirecte^[10]. L’une directe qui passe par le contrôle du dosage des prises médicamenteuses par la mesure de l’évolution de la pathologie indiquant les effets du traitement ou par la présence des substances médicamenteuses dans l’organisme. Cependant, la fiabilité reste limitée (variabilité des métabolismes entre les individus) et le ressenti émotionnel de ce contrôle par le patient peut être intrusif et désagréable^[11].

Elle peut aussi être évaluée de manière indirecte par l’observation du comportement du consultant. Que ce soit par entretien, par questionnaire, par observation d’un pilulier électronique ou d'un pilulier connecte, par le nombre de rendez-vous manqués… Toutes ces méthodes restent le plus souvent utilisées puisqu'elles sont appliquées plus facilement^[11].

Recherches récentes

Pour mieux comprendre l'évolution de la médecine quant aux comportements et aux attentes entre le médecin et son patient, Assal^[12] s’appuie sur l’évolution du traitement du diabète sucré. Il reprend en quatre étapes les changements de la médecine pour les suivis à long terme :

• en 1921 : première découverte techniques avec l'insuline permettant la gestion de la maladie par une correction métabolique ;
• c'est ensuite la découverte et la mise en place de traitement antibiotique évitant les infections pouvant être mortelles ;
• en 1972 : la pédagogie prend une grande importance dans la gestion du suivi de cette maladie chronique ;
• en 1993 : l’étude décrite par l'article Diabete Complications Control Trial (DCCT)^[13] a pu mettre en évidence et souligner de manière importante que l’accompagnement psychosocial des patients est reconnu comme complémentaire et nécessaire à l’accompagnement des patients au long cours. Cet accompagnement se faisait alors dans l'écoute et la compréhension des difficultés du patient face aux contraintes du traitement. L'observance était alors meilleure avec le soutien et l'écoute d'une équipe organisée autour du patient.

L'importance de l'environnement social du patient était alors mise en avant dans l'amélioration du suivi et de l'observance thérapeutique. L'éducation thérapeutique du patient est aujourd'hui un enjeu important dans la prise en charge des maladies chroniques.

Terminologie

Jusqu'au début des années 1970, le concept de compliance est le plus souvent utilisé dans la littérature relative au suivi thérapeutique. La compliance, terme anglais, renvoie à la position passive du consultant. Celui-ci doit « se soumettre » à la prescription du médecin^[14].

À partir des années 1980, le terme d'observance apparaît. Cette nouvelle approche permet de distinguer des différences de comportement selon les patients, ainsi que des différences selon la durée des traitements. L'observance fait à la fois référence au comportement du soigné et à ses attitudes, prenant ainsi appui sur ses croyances quant au soin^[15].

Dans les années 1990, l’adhésion thérapeutique est définie comme une attitude résultant d’une intériorisation et d’une approbation réfléchie du patient au traitement thérapeutique. Ce concept renvoie à l'importance de la dynamique subjective du soigné^[14]. Ce terme est utilisé afin de rendre plus actif le patient dans l'accord établi entre le médecin et son patient quant au suivi.

Cadre thérapeutique

La relation médecin-soigné se noue sur des représentations sociales particulières^[11]. Les attitudes et comportements dans la relation thérapeutique sont teintés par ces représentations sociales. Le statut professionnel du médecin est marqué par différentes autorités :

• l'autorité du savoir (compétences scientifiques du médecin) ;
• l'autorité morale (comportement bienveillant envers le patient) ;
• l'autorité charismatique (possibilité décisionnelle malgré des connaissances médicales insuffisantes dans certains cas).

Le cadre thérapeutique actuel permet ainsi de déceler cinq modes relationnels différents^[16] portés par la société^[11] :

• une relation basée sur les compétences techniques, où l'individu est perçu selon sa pathologie et minimisant la dimension psychologique et individuelle du patient ;
• une relation basée sur un principe autoritaire où seul le médecin a les compétences pour être responsable du choix du traitement ;
• une relation thérapeutique basée sur un consensus.Un accord se créé entre le patient et le médecin permettant au patient de donner son avis sur les aspects liés à sa vie sans être totalement soumis au pouvoir médical ;
• une relation où le médecin est un outil pour œuvrer pour la guérison et où la relation reste spécifique à cet objectif ;
• une alliance qui considère la relation thérapeutique comme une relation basée sur les compétences mais aussi sur l'impact de la relation humaine entre une personne en demande d'aide et une autre qui s'engage moralement, éthiquement dans ce soutien quelles que soient les réponses scientifiques à la pathologie.

Ce dernier modèle vient ainsi répondre à la notion d'observance thérapeutique précédemment définie.

Non-observance : comportement non verbal

La non-observance aurait une fonction communicative. Celle-ci est définie comme un conflit interne du patient cherchant à récupérer son autonomie^[17]. En effet, son sentiment d’autonomie risque de pâtir à l’annonce de la maladie. Il doit alors accepter le diagnostic^[17] et le traitement proposé par le médecin. L'exemple des maladies chroniques met en évidence une observance où le patient doit changer son comportement immédiat (souvent dans la privation) afin de répondre favorablement à la proposition du thérapeute l'orientant vers un mieux-être ou une stabilisation qui ne trouve un effet que dans le long terme. La non-observance peut être comprise comme une manifestation de la non approbation du patient.

Une étude sur les personnes hypertendues décrit l’importance d’une réinterprétation du traitement par les consultants^[6]. Elle met en évidence un conflit, porté par les soignants, trouvant son origine dans une idéologie médicale façonnée par une volonté d’action, un ressenti d’utilitarisme, de bienveillance et de responsabilité et des valeurs sociales d’autonomie amenant les patients a maîtriser leur traitement.

Une Charte européenne des droits du patient^[18] a été rédigée en 2002 résultant d'une enquête dans 21 pays d'Europe organisée par Active Citizenship Network (ACN) et d’autres organisations européennes. Celle-ci s'appuyant sur les droits fondamentaux de l'UE et les droits universels de l'homme énonce quatorze droits aux patients, deux sont principalement liés à l'observance thérapeutique tels que le droit à l'information et le droit à la liberté de choix.

En France, depuis le 4 mars 2002, une loi permet au patient de refuser un traitement. Le thérapeute doit respecter le choix et l’autonomie de celui-ci^[19].

Évaluation de l'observance

Volets et définition opérationnelle

La mesure de l'observance peut impliquer plusieurs volets : si le patient se procure le médicament prescrit, si celui-ci prend son médicament comme recommandé quant à la dose, l'horaire des prises, le mode d'administration, les précautions et si celui-ci cesse prématurément la prise de son (ou ses) médicaments (notion de non-persistance). Si l'observance d'un patient doit être mesurée de façon pratique et opérationnelle, il faut au préalable répondre à quelques questions concernant la/les situation(s) d'inobservance et à partir de quel écart est observée l'inobservance. Il existe un grand continuum entre l'inobservance totale et l'observance parfaite avec de nombreux types d'erreurs qui peuvent entrer en compte.

Une définition d'inobservance telle qu'utilisée au Québec par plusieurs pharmaciens est celle-ci : acquisition par le patient de ±20 % des doses telle qu'établie par une prescription sur une période minimale de 90 jours. Par contre, il n'existe aucun consensus autour d'une définition unique. C'est normal, lorsqu'à ce jour, il n'existe aucune méthode fiable de mesure de l'observance hormis les nouvelles méthodes électroniques qui sont encore très confidentielles.

Épidémiologie

Aux États-Unis, entre 20 et 30 % des prescriptions ne sont jamais retirées en pharmacies. Le ratio de prescription médicamenteuse (medication prescription ratio ou MPR) désigne ainsi, la différence entre ce qui est prescrit au patient et ce qu'il récupère à la pharmacie. Il existe de nombreuses explications à cela : le coût des traitements, le doute sur l'utilité du traitement, des préférences pour des mesures de santé prise de manière autonome autres que les médicaments. Le manque de caractère pratique, les effets indésirables et le manque d'effets bénéfiques démontrés sont aussi des facteurs d'une situation complexe.

Méthodes de mesure

Interrogatoire

Questionnaire de Morisky

• Vous arrive-t-il d'oublier de prendre votre médicament ?
• Êtes-vous quelquefois négligent dans la prise de votre médicament ?
• Lorsque vous vous sentez mieux, vous arrive-t-il de cesser de prendre votre médicament ?
• Si vous vous sentez moins bien quand vous prenez votre médicament, vous arrive-t-il de cesser de le prendre
• Questionnaire de Girerd

Autres techniques

Blister dit « intelligent »

L'emballage (en anglais blister) dit « intelligent » enregistre la date et l'heure exacte chaque fois que le patient expulse un comprimé du blister, grâce à une puce de type RFid qui enregistre chaque rupture de micro-contact à l'ouverture d'une alvéole. Cette méthode électronique de mesure de l'observance est déjà utilisée en recherche clinique pour authentifier les prises médicamenteuses et valider le bon respect des protocoles de recherche. Le pilulier connecté Imedipac de la société Medissimo permet de connaître en temps réel la prise ou l'erreur de prise des médicaments et donc d'alerter l'aidant si le patient l'a demandé^[20].

L'avenir de cette méthode va au-delà de la recherche clinique car la généralisation de l'emballage dit « intelligent » devrait permettre à tout clinicien de connaître le niveau exact d'observance de sa prescription. Cela peut être crucial pour certains traitements (dont le paradigme est représenté par le traitement anticoagulant) où la dose efficace est proche de la dose toxique. Cela peut être très important aussi pour tous les traitements chroniques tels que les immunosuppresseurs, les anti-cancéreux par voie orale, les antihypertenseurs, les antidépresseurs.

Dénombrement des doses restantes (pill-count)

Peu coûteux, facile bien que peu pratique, ne renseigne pas sur le moment de la prise, manipulation possible.

Contenants spéciaux

Ils permettent d'informer sur le moment des prises, mais sont coûteux, et des manipulations sont possibles.

Marqueurs biologiques

Méthode objective, pas toujours facile à interpréter, invasive, difficile pour le patient, coûteuse et qui n'est pas possible pour tous les médicaments.

Analyses des renouvellements d'ordonnance et présentation consultation

Méthode discrète, manipulation par le patient difficile, peu coûteux, accessible au pharmacien, ne renseigne pas sur le moment de la prise, nécessite une fidélité à la pharmacie ou à l'assureur et nécessite un traitement médicamenteux chronique renouvelable. Cette méthode est la plus utilisée.