טופס 17
ויקיפדיה האנציקלופדיה encyclopedia
במערכת הבריאות בישראל, טופס 17 הוא טופס התחייבות מהגורם הרפואי המבטח (קופת חולים כללית[1], קופת חולים מכבי[2], קופת חולים מאוחדת, קופת חולים לאומית[3], ביטוח רפואי לעובדים זרים[4]), עבור שירות רפואי לו זכאי המבוטח, מתוקף התקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הכלול בסל הבריאות.
הטופס המקביל בחיל הרפואה נקרא "אסמכתא תקציבית".