תחקיר ארגוני

תחקיר ארגוני (ובקצרה: תחקיר) הוא בדיקה של אירוע או תופעה שהארגון מעורב בהם באופן המאפשר למידה, הפקת לקחים והסקת מסקנות על דרך ההתנהלות העתידית הרצויה. התחקיר מבוסס על איסוף של פרטים ועובדות הקשורים לנושא הנחקר, הוא מתבצע באופן יזום, ומסקנותיו נועדו להצגת מצב קיים בפני אנשים אחרים. שלא כמו בחקירה, התחקיר אינו מיועד למצוא אשמים אלא לחשוף את העובדות, לשפר ולייעל. לעיתים, כדי לנתק את הגורמים המעורבים בתחקיר מהקונוטציה השלילית שבו, משתמשים בשמות אחרים, למשל תלקיח על בסיס השורש "לקח". (מערך הדיגיטל הלאומי - תחקור והפקת לקחים)

ערך ללא מקורות

יש לערוך ערך זה. הסיבה היא: ויקיזציה.

התחקיר מתקיים כחלק בלתי נפרד מהפעילות השוטפת ומשתתפים בו אנשים שהיו חלק מהאירועים, לצד מנהלים ואנשי מקצוע הקשורים לו. התחקיר כולל איסוף נתונים, דיווח מפורט של כל אחד מהמשתתפים באירוע על השתלשלות העניינים מנקודת מבטו, וכן נשמעות הערכות ומסקנות על ידי המשתתפים האחרים. סיכומי התחקיר נרשמים ומתויקים במרכז המידע של הארגון.

התחקיר הוא חלק חשוב בתורת הארגון, מסייע לשיפור הביצועים, ולצמיחה אישית וארגונית. הוא משמש כלי חשוב להטמעה של נהלים, ונעשה בו שימוש בקורסים ובמערכות למידה של הארגון. התחקיר הוא אחד הכלים לקיומם של תהליכי ניהול ידע שיטתיים בארגון המבוססים על לימוד מהצלחות לצד לימוד מכישלונות.

תחקיר מבצעי

הצבא כארגון מקיים אף הוא תחקירים שוטפים, הנקראים תחקיר מבצעי. תחקירים אלו נעשים בכל יחידה, מהרמה הנמוכה ועד הרמות הגבוהות. משתתפים בהם חיילים שלקחו חלק באירוע, לצד מפקדים בכירים. בתחקירים של אירועים בעלי השפעה מכרעת, משתתפים גם אנשי מקצוע העוסקים בתורת לחימה.

כל פעולה מבצעית מחייבת תחקיר מבצעי: יציאת חיילים למשימה, היתקלות מקרית במארב, תרגיל יחידתי, לחימה וכל פעילות אחרת שמתבצעת באופן יזום או כזו שאירעה באופן בלתי צפוי. התחקיר מתקיים מיד לאחר האירוע, כאשר הפרטים ניתנים לשיחזור מהיר ומדויק.

תחקור האירועים המבצעיים ותהליך הפקת הלקחים מהווה מרכיב חשוב בבניית הצבא לאור ההתפתחויות בשטח. תורת הלחימה הצבאית מבוססת בין היתר על מסקנות של תחקירים מבצעיים.

תחקיר מבצעי נעשה גם בכל ארגון שפעילותו כרוכה בפעולות מבצעיות, כמו: משטרה או שרות בתי הסוהר.

חיסיון

בשנות ה-80 נעשה 'תחקיר מבצעי' אחרי אירוע בו נהרג חייל צה"ל מירי דו"צ. משפחת ההרוג (מור חיים) עתרה לבג"ץ לקבל את תוכן התחקיר. בג"ץ דחה את העתירה וקבע שדרך המלך בחקירת אירוע מבצעי זה 'תחקיר' וכי פרסום התחקיר יפגע בעריכת תחקירים מבצעיים בעתיד. בג"ץ הורה לתת למשפחה מענה לשאלות "כיצד הבן מת" וכו' בלבד. לאחר מכן ניתנה הנחיה צבאית שלאחר מוות חייל באירוע מבצעי, קצין אג"ם יסכם את התחקירים בפורמט קבוע שיינתן למשפחה. הסיכום נמסר גם לפרקליטות הצבאית – שפותחת בחקירה פלילית רק אם עולה מהתחקיר שהייתה בפעילות המבצעית "רשלנות רבתי".

משנת 1997 (תיקון 33) החוק מעניק חיסיון מפני הפללה עצמית על תוכן "בירור שנערך בצבא, בהתאם לפקודות הצבא" בנוגע לאירוע במהלך אמון, בפעילות מבצעית ובקשר אליהם (למעט במשפט בשל "מסירת ידיעה כוזבת או העלמת פרט חשוב בתחקיר")^[1]. מטרת החיסיון היא לעודד את המשתתפים בו לומר את מלוא הפרטים הידועים להם, לרבות שגיאות וטעויות שנעשו על ידם.

למרות החיסיון, החומר מועבר לעיון הפרקליטות אבל אין לו משקל ראייתי בהליך פלילי. כדי לפתוח בחקירה פלילית בעקבות התחקיר יש מגבלות רבות בהן חובת התייעצות עם אלוף. יש חיץ בתוך הפרקליטות הצבאית בין התובע שמנהל את התיק לבין מי שמעיין בחומר התחקיר ומחליט במה אפשר להשתמש כדי לחקור פרטים נוספים וכו'.

בעקבות פסיקה של ביה"ד לערעורים, נקבע כי החיסיון חל גם כלפי הליך משמעתי, אך פסיקה זו בוטלה בבית המשפט העליון. כיום, דברי החייל בתחקיר (בו אין לו "זכות שתיקה") עלולים להוות "הפללה עצמית" ביחס להליך מנהלי.

בעקבות פרשה בה הסנגוריה בקשה לקבל ממצאי תחקיר להגנה על נאשם (בקשה שנדחתה בביה"ד לערעורים שפסיקתו בוטלה בבית המשפט העליון), נקבע בחקיקת משנה שביה"ד הצבאי (באמצעות שופט שאינו יושב בתיק) יוכל לעיין בחומר שבתחקיר ככלי שיסייע להגנת נאשם – ולקבוע מה יימסר בפועל לנציגי הנאשם. בית המשפט העליון דחה עתירה נגד שינוי הדין, תוך שמתח ביקורת (2015) על ש"חקיקת משנה" מכרסמת בחיסיון ססטוטורי.

ב"פרשת א. א." נידון עניינו של רב"ט ששמר במחסום ביו"ש ("פעילות מבצעית") והכניס פלסטינים תמורת שוחד, וסיפר על כך לסמג"ד שחקר אותו. לאחר מכן התבצעה חקירת מצ"ח והחייל הועמד לדין בבית דין צבאי, אך הסניגור טען שהחקירה של הסמג"ד הייתה "תחקיר צבאי" ולכן יש עליה חיסיון, וגם חקירת מצ"ח פסולה כי היא התבססה על התחקיר באופן פסול. ביה"ד לערעורים קבע הבחנה בין "תחקיר" שמטרתו "למנוע תאונות עתידיות" וכו' שעליו יש חיסיון, לבין "בירור" שמטרתו לבדוק "התנהגות שאינה ראויה" כדי לבדוק אם לערב את מצ"ח שעל זה אין חיסיון (בשם "איזון אינטרסים"). בהלכה זו נעשה שימוש בפרשת אלאור אזריה, כאשר במשפט נעשה שימוש בחומר שעלה בחקירה שהמפקד ביצע לאלאור אזריה אחרי האירוע.^{[דרוש מקור]}

אף בגופי ביטחון נוספים בישראל קיים חיסיון מפני הפללה עצמית על דברים הנאמרים בתחקיר:

חוק שירות הביטחון הכללי, התשס״ב–2002^[2], סעיף 17 מתייחס אף הוא לנושא החיסיון הפלילי על דברים הנאמרים בתחקיר:

דברים שהושמעו בתחקיר פנימי ודין וחשבון שהוכן בעקבות תחקיר פנימי, לרבות פרוטוקולים, ממצאים, מסקנות והמלצות (להלן – חומר מתחקיר פנימי) לא יתקבלו כראיה במשפט, למעט בהליך משמעתי ובמשפט פלילי בשל מסירת ידיעה כוזבת או העלמה ביודעין של פרט חשוב בתחקיר.

— חוק שירות הביטחון הכללי, התשס״ב–2002

גם במשטרת ישראל, החל משנת 2006, קיים חיסיון פלילי על דברים הנאמרים בתחקיר מבצעי לפי הוראות חוק המשטרה, התשס״ו–2006 [סימן א' סעיף 102(ב)]:^[3]

על אף האמור בכל דין, יחולו לעניין תחקיר הוראות אלה: (1) דברים שהושמעו בתחקיר, פרוטוקול התחקיר, כל חומר אחר שהוכן במהלכו, וכן הסיכומים, הממצאים, המסקנות וההמלצות (בסעיף זה – חומר התחקיר), לא יתקבלו כראיה במשפט, למעט במשפט פלילי בשל מסירת ידיעה כוזבת או העלמת פרט חשוב בתחקיר או בהליך משמעתי;....

— חוק המשטרה, התשס״ו–2006

מתודולוגיות לעריכת תחקירים

ישנן מספר מתודולוגיות לעריכת תחקירים: המתודולוגיה הנפוצה בישראל כוללת 5 שלבים-

1. איסוף העובדות
2. גיבוש ממצאים
3. הסקת מסקנות
4. הפקת לקחים
5. קביעת משימות ליישום הלקחים

שיטה אחרת המקובלת מאוד בארצות הברית היא שיטת AAR - "הסקירה שאחרי הפעולה" (ראשי תיבות של: After Action Review)/ עיקרה מענה על ארבע שאלות-

1. מה קרה?
2. מה ציפינו שיקרה?
3. מדוע יש פער בין השניים?
4. מה אנו ממליצים?

כאשר לעיתים ישנה החלפה בין שתי השאלות הראשונות על מנת לאפשר מיקוד בתיאור התקרית.

ישנן שיטות רבות נוספות, וחשוב שכל ארגון וכל קבוצה יתאימו לעצמם שיטות התואמות לאופי פעילותם ויקבעו מתי הם אכן מקיימים תהליכי הפקת לקחים הלכה למעשה.

הקשיים בביצוע התחקיר

למרות שרעיון ביצוע תחקירי אירוע חיובי לדעת רוב האנשים והארגונים, קיימים מספר מחסומים, קשיים וטעויות הפוגמים באיכות ביצועו ותוצריו. העיקריים שבהם:

• תרבות: חשש מהאשמות ותשלום מחיר ארגוני על ידי הפרט, בעקבות התחקיר
• טכניקה: טביעה בפרטים ודיוק יתר בהם, על חשבון העיסוק במהות- ניתוח גורמי השורש והבנה כיצד נכון להתנהל לעתיד
• מיקוד בלמידה: עיסוק ב"אמת" ובאחריות שותפים חיצוניים, במקום מיקוד פנימי במה ניתן ללמוד מהמרכיבים שכן בהשפעתנו אנו.
• זמן: תהליך הפקת המסקנות דורש מאמץ, ונתפס לכאורה כלא מספיק חשוב, אל מול משימות השוטף הבוערות.
• פרקטיקה: ביותר מידי ארגונים לא עושים די שימוש בידע הנלמד (ראו ניהול לקחים להלן).

ניהול הלקחים

אחת הבעיות המרכזיות הקשורות להפקת לקחים היא חזרת בעיות דומות על אף הפקת הלקחים ולמידת לקחים דומים שוב ושוב. הסיבה העיקרית היא שארגונים נוטים להסתפק בתהליך ההפקה, ולכל היותר הפצה של הידע, או כתיבת נוהל. מומלץ לארגונים לקיים תהליך של ניהול לקחים בו הלקחים עצמם מנוהלים מעבר לגבולות ההפקה ובו ישנו שלב משלים לקידום השימוש בידע שהופק.

קישורים חיצוניים

• מערך הדיגיטל הלאומי - תחקור והפקת לקחים
• מאמרים בעברית על הפקת לקחים מבית רום
• תחקיר והפקת לקחים כתהליך מובנה בארגון הלומד
• תחקיר, הפקת לקחים ויישומם, באתר השב"ס
• דוגמה לתחקיר מבצעי: סיכום תחקיר מבצעי לעיון משפחות החלל סמ"ר קובי ניר
• ספר בנושא הפקת לקחים: A Holistic Approach to Lessons Learned: How Organizations Can Benefit from Their Own Knowledge

הערות שוליים

1. חוק השיפוט הצבאי, תשט״ו–1955, באתר ויקיטקסט - ספר החוקים הפתוח, סעיף 539א.(ב)
2. חוק שירות הביטחון הכללי, התשס״ב–2002, באתר ויקיטקסט - ספר החוקים הפתוח, ‏11.2.2002
3. חוק המשטרה, התשס״ו–2006, באתר ויקיטקסט - ספר החוקים הפתוח, ‏1.1.2006