אבוליציה

אָבוֹלִיצְיָה (Avolition – חוסר רצייה), נכתב גם אָווֹלִיצְיָה, היא מצב פסיכולוגי המאופיין בחוסר תשוקה או הנעה להשגת מטרות משמעותיות. מקרה פרטי של אבוליציה היא אבוליה.

הלוקים באבוליציה אינם יכולים לקחת יוזמה, ואם לקחו, לא תהיה להם המוטיבציה לסיים את שהתחילו. במקרים קשים, הם לא יוכלו לצאת לעבוד, לאכול, או לדאוג לאנשים הקרובים אליהם. אבוליציה מתגלה בדרך כלל אצל לוקים בסכיזופרניה, והיא אחד מארבעת התסמינים השליליים העיקריים של ההפרעה, כאשר שלושת הנוספים הם אפקט קהה, אלוגיה ואנהדוניה. לעיתים נלווית לאבוליציה היגיינה ירודה, בשל היעדר רצון וראיית החשיבות שבניקיון הגוף והסביבה. לעיתים מבלבלים בינה לבין אדישות רגילה, אך אדישות חולפת לאחר זמן, ואינה פתולוגית. אם אדם מבצע את המשימות אשר הוא מעוניין לבצע, אך אינו נהנה מהן כלל, הוא לוקה באנהדוניה.

היבטים נוירוקוגניטיביים של אבוליציה

מחקרים מציעים שהבעיה באבוליציה אינה נובעת רק מחוסר רצון לבצע פעולות, אלא משקפת גם ליקויים משמעותיים בתהליכים מוחיים הקשורים למוטיבציה, קבלת החלטות ועיבוד תגמולים. אצל אנשים עם סכיזופרניה, המוח מתקשה להעריך את הכדאיות של פעולה מסוימת. כלומר, לחשוב האם המאמץ שווה את התוצאה. מחקר שבחן את הנכונות להשקיע מאמץ עבור תגמול כספי, מצא שאנשים עם תסמיני אבוליציה נטו לוותר על המשימה מוקדם יותר לעומת אנשים בריאים, גם כשידעו שיקבלו פרס אם יתאמצו עוד מעט. רמת המאמץ שהיו מוכנים להשקיע הייתה נמוכה יותר ככל שהתסמינים של אבוליציה היו חזקים יותר^[1].

בנוסף, נמצא כי אבוליציה היא לא רק חלק מהתמונה הרחבה של תסמינים שליליים בסכיזופרניה, אלא מרכיב מרכזי המשפיע במיוחד על תסמינים אחרים כמו ירידה בתקשורת, בתגובה רגשית ובקשרים החברתיים. מחקרים מצביעים על כך שהאזור במוח שאחראי על מוטיבציה ותגמול (בעיקר אזורים שמקשרים בין קליפת המוח הקדמית לאזורים עמוקים יותר כמו הסטריאטום) פועל בצורה פחות תקינה אצל אנשים עם אבוליציה^[2]. הבנה זו מדגישה כי התסמין משפיע על תחומים רבים בתפקוד היום-יומי של הלוקים בו.

אבוליציה בסכיזופרניה

אבוליציה בסכיזופרניה מתבטאת בקושי מתמשך להתחיל או להתמיד בפעילויות מכוונות מטרה, בשל ירידה במוטיבציה וביכולת לצפות לתגמול חיובי.^[3] תסמין זה מתבטא בין היתר בהזנחה של היגיינה אישית, משימות יומיומיות, אחריות תעסוקתית ומעורבות חברתית – גם כאשר קיימת נכונות פנימית לבצען. מחקרים נוירוביולוגיים מראים כי אבוליציה קשורה בשיבוש במסלולי הדופמין במוח, במיוחד בירידה בפעילות של הסטריאטום הוונטרלי, האחראי על ציפייה לתגמול, ובשינויים בפעילות הקורטקס הצינגולטי הקדמי, המעורב בהערכת מאמץ לעומת תועלת. אף שלעיתים תסמין זה נתפס בטעות כעצלנות, מדובר בליקוי קוגניטיבי־תפקודי ולא בבחירה מודעת. אבוליציה נחשבת לתסמין שלילי מובהק, אשר עשוי להימשך גם לאחר הפוגה של תסמינים פסיכוטיים חריפים, ולהקשות על תפקוד יומיומי ושיקום חברתי. כיום אין טיפול תרופתי ייעודי לאבוליציה, אם כי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הראה יעילות חלקית, ונבדקות גם תרופות לא־דופמינרגיות כחלק ממחקרים קליניים.

תחושת מסוגלות עצמית ואבוליציה

אחת ההשערות שנבדקו היא שאבוליציה עשויה להיות רכיב קוגניטיבי–תפיסתי, ולא רק נוירוביולוגי. מחקר שנערך בשנת 2020 בחן את הקשר בין אבוליציה לבין תחושת מסוגלות עצמית (self-efficacy) בקרב מטופלים עם סכיזופרניה והפרעה סכיזואפקטיבית. מסוגלות עצמית מוגדרת כאמונה של האדם ביכולתו לבצע משימות ולהשיג מטרות מסוימות. במחקר השתתפו 56 מטופלים לצד קבוצת ביקורת בריאה ונבדקה תחושת המסוגלות בנוגע לפעולות שגרתיות כמו ניקיון, קניות, בישול ותחזוקת הבית^[4].

הממצאים הצביעו על כך שמשתתפים עם רמות גבוהות של אבוליציה נטו להאמין כי לא יצליחו בביצוע משימות אלו, גם כאשר בפועל היו מסוגלים לכך. תפיסת חוסר המסוגלות הייתה קשורה ישירות לרמת התמדה נמוכה במשימות, הן בדיווח עצמי והן בביצוע בפועל, במשימה ניסויית שבחנה את מוכנות המשתתפים להתמיד בפעולה מאתגרת לאורך זמן. עם זאת, החוקרים מציינים כי לא נמצאו הבדלים מובהקים בכל המדדים בין מטופלים עם אבוליציה לבין אלו ללא אבוליציה ולכן לא ניתן לקבוע חד-משמעית האם תחושת המסוגלות הנמוכה היא סיבה להתפתחות אבוליציה או תוצאה שלה.

המחקר מצביע על כך שתחושת מסוגלות ירודה עשויה להחמיר את הפגיעה המוטיבציונית בתפקוד היומיומי של הלוקים בסכיזופרניה. מסקנה אפשרית שעולה מהנתונים היא כי טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים, המתמקדים בחיזוק תחושת המסוגלות, עשויים להועיל לצמצום תסמיני אבוליציה, גם אם לא ניתן לפתור אותם באופן מלא. מדובר בגישה טיפולית משלימה לפתרונות הביולוגיים או התרופתיים, והיא מדגישה את התפקיד של עיבוד פנימי של אמונות, ולא רק של תפקוד מוחי לקוי.

טיפול תרופתי באבוליציה

אבוליציה היא מהתסמינים השליליים המרכזיים בסכיזופרניה ונחשבת לקשה במיוחד לטיפול. למרות שקיימים טיפולים תרופתיים יעילים יחסית לתסמינים חיוביים של ההפרעה כמו הזיות או מחשבות שווא, השפעתם על תסמינים שליליים ובפרט על חוסר יוזמה והנעה לפעולה, היא מוגבלת. מגבלה זו הביאה להתעניינות גוברת בפיתוח תרופות חדשות, שמטרתן להשפיע באופן ממוקד על תפקודים הקשורים למוטיבציה ולמערכת התגמול במוח.

אחת ההתערבויות שנבדקה היא השימוש בתרופה רסג'ילין (Rasagiline), המדכאת באופן סלקטיבי את פעילות האנזים MAO-B, הידוע בתפקידו במערכת הדופמינרגית. במסגרת ניסוי מבוקר ואקראי נבחנה השפעת התרופה בקרב מטופלים עם תסמינים שליליים עמידים, שלא הגיבו לטיפולים קודמים. המשתתפים קיבלו את התרופה במשך 12 שבועות, או טיפול דמה (פלצבו), ונבדקו באמצעות סולמות להערכת סימפטומים שליליים^[5]. ממצאי המחקר העלו כי בקבוצת המטופלים שקיבלו רסג'ילין נצפתה ירידה מובהקת בעוצמת תסמיני אבוליציה, ללא שינוי מקביל בתסמינים חיוביים או דיכאוניים. תוצאה זו עשויה להעיד על השפעה ייחודית של התרופה על מעגלי התגמול וההנעה במוח, הנחשבים לגורם מרכזי בהופעת אבוליציה. למרות שמדובר במחקר בהיקף מצומצם, הממצאים מצטרפים לגל מחקרים המבקש לפתח טיפולים תרופתיים ייעודיים לתסמינים שליליים עיקשים, אשר פוגעים בתפקוד ובאיכות החיים של הלוקים בהפרעה.

מתאם נוירופיזיולוגי: מיקרו-מצבים חשמליים במוח

מיקרו-מצבים חשמליים במוח (MSs) מוגדרים כתקופות של שבריר שנייה שבהן שדה החשמל בקרקפת נשאר יציב יחסית. הם מקושרים לרשתות עצביות במצב מנוחה ומשקפים דפוסים גלובליים של קישוריות תפקודית במוח. מיקרו-מצבים אלו נחשבים ל"אטומי מחשבה" מכיוון שהם קשורים לסוגים שונים של פעילות מנטלית ולתיאום פעילות של רשתות עצביות מבוזרות.^[6]

מחקרים מזהים בדרך כלל ארבעה סוגי מיקרו-מצבים עיקריים (MS-A, MS-B, MS-C, MS-D), אשר קושרו לרשתות עצביות נפרדות במצב מנוחה. לדוגמה, MS-A ו-MS-B קושרו למערכות "חיצוניות" כמו רשתות פונולוגיות וויזואליות, בעוד MS-C ו-MS-D קושרו למערכות "פנימיות" כגון רשת ברירת המחדל, רשת הבלטות ורשתות קשב. ניתוח מיקרו-מצבי EEG נחשב לשיטה מועילה, לא יקרה ובלתי פולשנית להערכת מצבים תפקודיים גלובליים של המוח ולקשרם למדדים קליניים רלוונטיים.^[6]

חריגות במיקרו-מצבים אצל אנשים עם סכיזופרניה: מחקרים הראו כי אנשים עם סכיזופרניה מציגים תרומה מוגברת ומשך ארוך יותר של מיקרו-מצב C (MS-) בהשוואה לקבוצת ביקורת בריאה. עליה זו ב-MS-C הוצעה כסמן פוטנציאלי לפגיעות בסכיזופרניה וקושרה לחריגות נוירו-התפתחותיות. היא מתוארת במצבים שבהם הקשר למידע קונטקסטואלי מתרופף, כמו מצבי קשב מופחתים, פסיכוזה ומצבי שינה. מיקרו-מצב זה נמצא כמשקף פעילות באזורי מוח המהווים חלק מרשת הבלטות (salience network).^[6]

קישורים חיצוניים

• Hilary I. Lebow, "What Is Avolition?", PsychCentral, June 23, 2021
• Charlotte Lillis, Avolition in schizophrenia: What is it and how is it treated?, Medical News Today, June 26, 2023