טיסה 3591 של אטלס אייר

טיסה 3591 של אטלס אייר הייתה טיסת מטען סדירה של חברת אטלס אייר שפעלה עבור חברת אמזון אייר, מנמל התעופה הבין-לאומי מיאמי לנמל התעופה הבין-יבשתי ג'ורג' בוש. ב-23 בפברואר 2019 מטוס הבואינג 767-375ER (BCF) (WL) שהפעיל את הטיסה התרסק לתוך מפרץ טריניטי (אנ') שבטקסס עקב טעות אנוש. הנוסע היחיד ושני אנשי הצוות נהרגו.

טיסה 3591 של אטלס אייר

המטוס שהיה מעורב בתאונה, כתשעה ימים לפני ההתרסקות
תאריך	23 בפברואר 2019
מיקום	מפרץ טריניטי (אנ'), טקסס
גורם	טעות אנוש
קואורדינטות	29°45′50″N 94°42′53″W
הרוגים	3
פצועים	0
נעדרים	0
ניצולים	0
המעורבים באסון
סוג	בואינג 767-375ER (BCF) (WL)
רישום כלי טיס	N1217A
מוצא	נמל התעופה הבין-לאומי מיאמי
יעד	נמל התעופה הבין-יבשתי ג'ורג' בוש
מפעיל	אטלס אייר עבור אמזון אייר
נוסעים	1
אנשי צוות	2

רקע

המטוס

המטוס שהיה מעורב בתאונה היה מדגם בואינג 767-375ER (BCF) (WL), מונע על ידי שני מנועי ג'נרל אלקטריק CF6-80C2B6F (אנ')^[1]. הוא יוצר בשנת 1992 ובשנת 2017 הוא הוסב למטוס מטען. היו לו כ-91,063 שעות טיסה בזמן התאונה^[2].

הצוות והנוסע

צוות הטיסה כלל את הקברניט ריקי בלייק מאינדיאנה ואת טייס המשנה קונרד ג'ולס אסקה מאנטיגואה. גם טייס המשנה שון ארצ'ולטה מיוסטון הצטרף לטיסה כנוסע. ארצ'ולטה היה בן 36 בזמן התאונה והוא עבד בחברת יונייטד איירליינס^[3].

התאונה

המטוס המריא מנמל התעופה הבין-לאומי מיאמי בשעה 11:33 זמן מקומי והגיע לגובה שיוט 20 דקות לאחר מכן. הוא החל בהנמכה לנחיתה בנמל התעופה הבין-יבשתי ג'ורג' בוש בשעה 12:07^[1].

בשעה 12:45 המטוס התרסק לתוך מפרץ טריניטי (אנ')^[4]. הקברניט ריקי בלייק, טייס המשנה קונרד ג'ולס אסקה והנוסע היחיד שון ארצ'ולטה נהרגו^[5]. ב-24 בפברואר אישרה אטלס אייר באופן רשמי כי אין ניצולים בהתרסקות^[6].

בזמן ההתרסקות התרחשה באזור יוסטון חזית מזג אוויר, גשם ומערבולות^[3][7][8].

שברי המטוס צפים במפרץ

החקירה

חוקרי ה-NTSB בוחנים את הריסות המטוס

חוקרי ה-NTSB מחלצים את רשם נתוני הטיסה מהמפרץ

חקירת התאונה התנהלה על ידי ה-NTSB בשיתוף פעולה עם ה-FBI^[9]. ב-2 במרץ 2019 נמצא מקליט קול תא הטייס של המטוס ויומיים לאחר מכן, ב-4 במרץ 2019 נמצא גם רשם נתוני הטיסה באתר ההתרסקות. שניהם נשללו למעבדת ה-NTSB בוושינגטון^[10] והם פוענכו בהצלחה ב-5 במרץ 2019^[11].

סרטון בן שש שניות שצולם על ידי מצלמת אבטחה במעגל סגור של בית מעצר במחוז צ'יימברס (אנ'), מציג את המטוס צולל בזווית חדה ובמהירות כלפי מטה^[12].

קטע מתוך הסרטון שצולם על ידי מצלמת האבטחה במעגל סגור

תמונה זו מוצגת בוויקיפדיה בשימוש הוגן.
נשמח להחליפה בתמונה חופשית.

ב-14 ביולי 2020 פורסם הדו"ח הסופי של ה-NTSB, בו נקבע כי גורם התאונה היה הפעלה בשוגג של מתג ההליכה סביב (אנ') של המטוס על ידי טייס המשנה קונרד ג'ולס אסקה מה שגרם לורטיגו, ותגובתו הבלתי הולמת של אסקה למצב. על פי ה-NTSB, המתג הופעל בשוגג ככל הנראה כאשר אסקה אחז בידית מעצורי האוויר בהתאם לנוהלי חברת אטלס אייר. בעת המערבולות בהן נתקלה הטיסה שורש כף היד או שעון היד של אסקה הפעילו את מתג ההליכה סביב, שהיה קרוב לידית מעצורי האוויר. בדו"ח הסופי נכתב בין השאר^[13]:

ה-NTSB קובעת כי הסיבה הסבירה לתאונה זו הייתה תגובתו הבלתי הולמת של טייס המשנה, שהיה הטייס המטיס, להפעלה בלתי מכוונת של מצב ההליכה סביב, מה שהוביל לורטיגו ולהזנת פקודות הגה כלפי מטה שהביאו לצלילה תלולה שממנה הצוות לא הצליח להתאושש. גורם תורם לתאונה היה כשלו של הקברניט במעקב נאות אחר נתיב הטיסה ובנטילת שליטה מלאה על המטוס כדי להתערב ביעילות. גורמים תורמים נוספים כללו ליקויים מערכתיים בשיטות המיון והערכת הביצועים בתעשיית התעופה, שלא התמודדו כראוי עם החוסרים הקשורים לכשירות של טייס המשנה ותגובתו הלא-מותאמת לאירוע. בנוסף, תרם לתאונה כשל רשות התעופה הפדרלית ביישום מסד נתוני רישומי הטייסים בצורה מספקת ובזמן המתאים.

המקור באנגלית

The NTSB determines that the probable cause of this accident was the inappropriate response by the first officer as the pilot flying to an inadvertent activation of the go-around mode, which led to his spatial disorientation and nose-down control inputs that placed the airplane in a steep descent from which the crew did not recover. Contributing to the accident was the captain's failure to adequately monitor the airplane's flightpath and assume positive control of the airplane to effectively intervene. Also contributing were systemic deficiencies in the aviation industry's selection and performance measurement practices, which failed to address the first officer's aptitude-related deficiencies and maladaptive stress response. Also contributing to the accident was the Federal Aviation Administration's failure to implement the pilot records database in a sufficiently robust and timely manner.

חוקר NTSB מדגים בסימולטור טיסה כיצד מתג ההליכה סביב (אנ') של המטוס הופעל בשוגג

בתרבות הפופולרית

פרק 9 בעונה ה-23 של הסדרה תעופה בחקירה סקר את התאונה. הפרק נקרא בעברית "הובלה לאסון"^[14].

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא טיסה 3591 של אטלס אייר בוויקישיתוף

• הדו"ח הסופי של התאונה