Էպիլեպտիկ նոպա
From Wikipedia, the free encyclopedia
Remove ads
Նոպա, առավել հայտնի է որպես էպիլեպտիկ նոպա, բնութագրվում է գլխուղեղի ավելորդ ախտաբանական համաժամանակյա ակտիվությամբ[1]։ Նոպաների դրսևորումները տարբեր են, սկսած ամբողջ մարմին ցնցումներով և գիտակցության կորսով (տոնիկ-կլոնիկ նոպա), ցնցումներ մարմին միայն մեկ հատվածում և գիտակցության տարբեր աստիճանի խանգարումներով (օջախային նոպա), մինչև գիտակցության ակնթարթային կորուստներով (աբսանս ցնցում)[2]։ Նման նոպաները որպես կանոն, տևում են մինչև 2 րոպե, որից հետո հետցնցումային շրջանում սկսվում է վերականգնվել նորմալ վիճակը[3][4]։ Նոպաների ժամանակ կարող է դիտվել անմիզապահություն[2]։
Նոպաները կարող են լինել հարուցված որոշ գործոններով կամ լինել առանց դրդապատճառի[1]։ Նոպաներ կարող են հարուցվել հիպոգլիկեմիայով, ալկոհոլային հանման համախտանիշով, հիպոնատրեմիայով, տենդով, գլխուղեղի վարակային գործընթացով և կոնտուզիայով[1][2]։ Առանց դրդապատճառի նոպաների դեպքում, չի հայտնաբերվում որևէ պատճառ որով կարելի է բացատրել նոպաները[1][2][4][5]։ Առանց դրդապատճառի նոպանի հնարավոր հարուցիչը կարող է լինել քնի սահմանափակումը կամ սթրեսը[2]։ Գլխուղեղի այն հիվանդությունը, որի ժամանակ գրանցվել է նվազագույնը մեկ նոպա, և առկա է հետագա նոպանների բարձր ռիսկ, կոչվում է էպիլեպսիա[1]։ Որոշ հիվանդագին վիճակներ ինչպիսիք են՝ ուշագնացությունը, ֆունկցիոնալ ոչ էպիլեպտիկ նոպաները կամ դողը կարող են նման լինել էպիլեպտիկ նոպային, սակայն չեն հանդիսանում այդպիսինը[2]։
Բժշկական անհետաձգելի իրավիճակ է համարվում այն նոպան, որը տևում է համեմատաբար երկար կամ կարճաժամկետ նոպաները հաջորդում են մեկը մյուսին[6]։ Ցանկացած նոպա, որը տևում է 5 րոպե և ավելի, համարվում է էպիլեպտիկ ստատուս[3]։ Որպես կանոն առաջին և միակ ցնցման դեպքում կարիք չի լինում նշանակել երկարատև հակաէպիլեպտիկ բուժում, այն դեպքում երբ էլեկտրոէնցեֆալոգրաֆիկ հետազոտությամբ և գլխուղեղի ճառագայթային հետազոտությամբ չի հայտնաբերվել որևէ յուրահատուկ ախտաբանություն[5]։ Նման հետազոտությունները անվտանգ են և, որպես կանոն, կատարվում են ամբուլատոր պայմաններում[2]։ Հիմնականում, երբ գրանցվում է առաջին նոպան, ամենայն հավանականությամբ դա առաջինը չէ, նման դեպքերում որպես կանոն նախկինում եղած նոպաները չեն նկատվել շատ կարճ և աննկատ ընթացքի հետևանքով[7]։
Մարդկանց մինչև 10%-ը կյանքի ընթացքում ունենում է նվազագույնը մեկ նոպա[4][8]։ Հարուցված նոպաների հաճախականությունը կամում է 3,5 դեպք 10,000 մարդու հաշվարկով, իսկ առանց դրդապատճառի նոպաների 4,2 դեպք 10,000 մարդու հաշվարկով[4]։ Առաջին նոպայից հետո, երկրորդ նոպայի հավանականությունը 50% է[9]։ Էպիլեպսիայի տարածվածությունը աշխարհում կազմում է 1%[8], իսկ կյանքի ընթացքում էպիլեպսիա ունենալու հավանականությունը 4%[5]։ Էպիլեպսիաների բոլոր դեպքերի շուրջ 80%-ը գրանցվում է զարգացող երկրներում[8]։ Որոշ երկրներում արգելվում է մեքենա վարել, մինչև որոշակի սահմանված ժամանակահատվածում նոպաներ չգրանցվելը[4]։
Remove ads
Նշաններ և ախտանիշներ
Նշանները և ախտանիշները տարբեր ն և կախված են նոպայի տեսակից[10]։ Ամենահաճախ տեսակը ջղաձգումային նոպան է (60%)[11] Two-thirds of these begin as focal seizures and become generalized while one third begin as generalized seizures.[11]։ Նման նոպաների երկու երրորդը սկսվում է որպես օջախային նոպա հետո վերածվում գեներալիզացված նոպայի[11]։ Մնացած 40%-ը հանդիսանում են ոչ ջղաձգումային, ինչպես օրինակ՝ աբսանս նոպաները[12]։
Օջախային նոպա
Օջախային նոպաներին հաճախ նախորդում է յուրահատուկ զգացողություն, որը հայտնի է որպես աուրա[10]։ Աուրան կարող է դրսևորվել զգացողական, տեսողական, վարքային, վեգետատիվ, հոտառական և շարժողական դրսևորումներով[13]։
Կոմպլեքս պարցիալ ցնցումների ժամանակ անձը շփոթված է, չի պատասխանում հարցերին և հրահանգներին։ Օջախային նոպաները կարող են վերածվել գեներալիզացված նոպայի[13]։
Մկանային կծկումները կարող են սկսվել որոշ մկանային խմբերում, հետո տարածվել հարևան խմբերին, այս երևույթ կոչվում է Ջեքսոնյան քայլք[14]։ Նոպաների ժամանակ հաճախ նկատվում է անգիտակցական տարօրինակ վարքագծի[14] ց։ Այս երևույթը կոչվում է ավտոմատիզմ, այն կարող է դրսևորվել պարզ շարժումներով օրինակ՝ շուրթերի ռիթմիկ շարժումներով, կամ լինել ավելի բարդ օրինակ՝ ձեռքը վերցնել ինչ որ առարկա[14]։
Գեներալիզացված նոպա
Գեներալիզացված նոպաները լինում են վեց հիմնական տեսակի՝ տոնիկ-կլոնիկ, տոնիկ, կլոնիկ, միոկլոնիկ, աբսանս և ատոնիկ[15]։ Այս բոլոր տեսակների դեպքում լինում է գիտակցության կորուստ, առանց որևէ նախանշանի[16]։
- Տոնիկ-կլոնիկ ցնցումները արտահայտվում են վերջույթների կծկմամբ, որին հաջորդում է տարածությունը, 10-30 վայրկյանների ընթացքում մեջքի մկանների սպազմի արդյունքում մարմինը կամարի տեսք է ստանում, որը կոչվում է օպիստոտոնուս[16]։ Կրծքավանդակի մկանների կծկման հետևանքով կարող է լսվել բարձր ձայն՝ ճիչ[16]։ Այնուհետև դիտվում է վերջույթների ռիթմիկ թափահարում[16]։ Ցնցումներից հետո որպես կանոն անհրաժեշտ է լինում 10-30 րոպե նորմալ վիճակին վերականգնվելու համար[16]։
- Տոնիկ նոպաների ժամանակ դիտվում է մկանների կայուն կծկում[16]։ Շնչառության խանգարման հետևանքով կարող է դիտվել ցիանոզ[16]։
- Կլոնիկ նոպաների ժամանակ դիտվում է վերջույթների ցնցումներ[16]։
- Միոկլոնիկ նոպաների ժամանակ դիտվում է մկանային սպազմ մարմնի մի քանի մկանախմբերում կամ ամբողջ մարմնում[16]։
- Աբսանս նոպաների ժամանակ ախտանիշները ավելի քիչ են արտահատված, կարող է դիտվել գլխի մի փոքր թեքվածություն կամ թարթելու շարժումներ[13]։ Աբսանս նոպայից հետո նորմալ վիճակին վերականգնումը հաճախ տեղի է ունենում ակնթարթորեն, սակայն որոշ դեպքերում դիտվում է հետցնցումային ապակողմնորոշում[13]։
- Ատոնիկ նոպայի ժամանակ դիտվում է մկանային տոնուսի բացակայություն[14], որը տիպիկ դեպքերում լինում է երկկողմանի[14]։
Տևողություն
Նոպան կարող է տևել մի քանի վայրկյանից մինչև 5 րոպե և ավելի, որի դեպքում այն կոչվում է էպիլեպտիկ ստատուս[17]։ Տոնիկ-կլոնիկ ցնցումները հիմնականում տևում են մինչև 2-3 րոպե[17]։ Ամսանս նոպաները հիմնականում տևում են մոտ 10 վայրկյան[12]։
Հետցնցումային շրջան
Նոպայի ակտիվ փուլին սովորաբար հաջորդում է պասիվ վերականգման փուլը, որը կոչվում է հետցնցումային շրջան[10]։ Սովորաբար այն տևում է 3-15 րոպե[18], սակայն կարող է տևել ժամեր[19]։ Հետցնցումային շրջանու կարող է դիտվել հոգնածության զգացողություն, գլխացավ, խոսքի խանգարում, ոչնորմալ վարքագիծ[19]։ 6-10% դեպքերում դիտվում է հետցնցումային փսիխոզ[20]։ Հաճախ մարդիկ չեն հիշում այդ շրջանում եղած իրադարձությունները[19]։
Remove ads
Պատճառներ
Նոպաները ունեն բազմաթիվ պատճառներ։ Նոպաների 25%-ը բաժին է ընկնում էպիլեպսիային[21]։ Բազմաթիվ հիվանդագին իրավիճակներում կարող է դիտվել ցնցումային նոպաներ, որոնք սակայն չեն հանդիսանում էպիլեպսիայի արտահայտություն, այդ իրավիճակներն են՝ մի շարք վարակային հիվանդությունների դեպքում դիտվող ֆեբրիլ ցնցումները, կաթվածը կամ թունավորումները[22]։ Այսպիսի նոպաները հայտնի են որպես՝ հարուցված, սուր սիմպտոմատիկ, կամ երկրորդային ցնցումներ[22]։ Ավելի հաճախ պատճառը չի հայտնաբերվում։
Որոշակի տարիքային խմբերու տարածված են, նոպաների որոշ տեսակները, այսպես՝
- Մանկահասակ երեխաների մոտ առավել հաճախ հանդիպող պատճառներն են հիպոքսիկ-իշեմիկ էնցեֆալոպաթիան, ԿՆՀ-ի ինֆեկցիաները, տրավման, ԿՆՀ-ի բնածին արատները և նյութափոխանակության խանգարումները։
- Երեխաների մոտ առավել հաճախ հանդիպող պատճառն է տենդը, որը 6 ամսականից մինչև 5 տարեկան երեխաների դեպքում դիտվում է 2-5% դեպքերում[23]։
- Երեխաների մոտ հաճախ հանդիպում են էպիլեպտիկ համախտանիշեր, որոնք ներկայումս բավականին լավ ուսումնասիրված են։
- Երիտասարդների և մեծահասակների մոտ հիմնական տրիգեր է համրվում դեղորայքի ոչ ճիշտ կիրառումը և քնի սահմանափակումը։
- Հղիությունը, ծննդաբերությունը և հետծննդյան շրջանը նույնպես համարվում է տրիգեր, հատկապես երբ ուղեկցվում է որոշ բարդություններով օրինակ՝ պրեէկլամսիայով։
- Մեծահասակների մոտ հիմնական պատճառներն են ալկոհոլը, կաթվածը, տրավման, ԿՆՀ-ի ինֆեկցիոն հիվանդությունները և գլխուղեղի ուռուցքները[24]։
- Ծերունական հասակում հիմնական պատճառն է՝ գլխուղեղի անոթային հիվանդությունները։ Այլ պատճառներն են գլխուղեղի ուռուցքները, տրավման, դեգեներատիվ տարբեր հիվանդությունները ինչպես օրինակ՝ դեմենցիան[25]։
Նյութափոխանակային
Արտահայտված ջրազրկումը կարող է հրահրել էպիլեպտիկ ցնցումներ[26]։ Բազմաթին ախտաբանական վիճակներ՝ հիպոգլիկեմիան, հիպոնատրեմիան, հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակը, հիպերնատրեմիան, հիպոկալցեմիան և ուրեմիան նույնպես կարող են հրահրել էպիլետիկ նոպ[27] ա։ Ինչպես նաև լյարդային էնցեֆալոպաթիան և պորֆիրիան[27]։
Կառուցվածքային
- Գլխուղեղի կավերնոման կամ կավերնոզ մալֆորմացիան բուժելի հիվանդություն է, որի դեպքում կարող է դիտվել էպիլեպտիկ նոպա, գլխացավ և գլխուղեղի արյունազեղում։
- Արտերիովենոզ մալֆորմացիան նույնպես բուժելի հիվանդություն է, որի դեպքում կարող է դիտվել էպիլեպտիկ նոպա, գլխացավ և գլխուղեղի արյունազեղում։
- Գլխուղեղի ծավալային գոյացությունները օրինակ ՝ թարախակույտ, ուռուցք։ Գլխուղեղի ուռուցքի դեպքում էպիլեպտիկ նոպայի հավանականությունը պայմանավորված է կեղևի հետ ուռուցքի առնչությամբ[28]։
Դեղեր
Բազմաթին պրեպարատներ, դեղորայքային գերդոզավորումը[16], ինչպես նաև դեղորայքային հանման համախտանիշը կարող է պատճառ դառնալ էպիլեպտիկ նոպայի[16]։ Դրանք հիմնականում ներառում են հակադեպրեսանտներ, հոգեմետ դեղեր, կոկաին, ինսուլին, տեղային ցավազրկող լիդոկաին[16]։ Հանման համախտանիշով հարուցված ցնցումները հաճախ լինում են ալկոհոլի կամ հանգստացնողների երկարաժամկետ կիրառման դեպքում, որը կոչվում է հարբեցատենդ[16]։
Ինֆեկցիա
- Ցիստիցերկոզի ուղեղային ձևը՝ նեյրոցիստիցերկոզը էնդեմիկ շրջաններում համարվում է էպիլպտիկ ցնցումների հիմնական պատճառներից[29]։
- Նիգերիայում մինչև 5 տարեկան երեխաների մոտ էպիլեպտիկ նոպաների հիմնական պատճառը ուղեղային մալարիան է[30]։
- ԿՆՀ-ի վարակային հիվանդությունները ինչպես օրինակ՝ էնցեֆալիտը և մենինգիտը[31]։
Սթրես
Էպիլեպսիա ունեցող մարդկանց մոտ սթրեսը հանդիսանում է հրահրող գործոն և բարձրանում է նոպաների հաճախականությունը, տևողությունը և ծանրությունը։ Սթրեսը հանդիսանում է գլխավոր հրահրող գործոնը, որը նշվում է հիվանդների կողմից[32][33]։
Սթրեսը հանգեցնում է սթրես հորմոնների արտազատմանը որով էլ պայմանավորված է նոպաների նոր գրոհները։ Այս հորմոնները ազդում են ինչպես խթանող այնպես էլ արգելակող նեյրոնների վրա, հանգեցնելով նեյրոնների գրռունակության բարձրացմանը։ Սթրեսի դեպքում տարբեր միջնորդանյութեր ազդում են հիպոկամպի վրա , իսկ հիպոկամպուսը հայտնի է որպես գերզգայուն կենտրոն և հաճախ հանդիսանում է տրիգեր էպիլեպտիկ նոպաների համար[34]։
Այլ
Նոպաները կարող են պայմանավորված լինել զարկերակային գերճնշմամբ, որը այս դեպքում հայտնի է որպես հիպերտենզիվ էնցեֆալոպաթիա, իսկ հղիության դեպքում ՝ էկլամսիա որի դեպքում լինում է ցնցումներ, և գիտակցության տարբեր աստիճանի խանգարումներ։ Բարձր ջերմությունը՝ տենդը նույնպես կարող է պատճառ լինել[16]։ Տիպիկ դեպքերում մարմնի ջերմաստիճանը լինում է 420 և ավելի[16]։
- Գլխի տրավմատիկ վնասումը կարող է պատճառ դառնալ հետտրավմատիկ ցնցումների կամ հետտրավմատիկ էպիլեպսիայի։
- Ցելիակիա ունեցողների մոտ նոպաների հավանականությունը կազմում է 3.5-5.5[35]%:
- Հեմոռագիկ կաթվածը երբեմն կարող է դրսևորվել ցնցումներով, իսկ իշեմիկ կաթվածին ցնցումները բնորոշ չեն (սակայն հետագայում կարող են դրսևորվել որպես բարդություն) , գլխուղեղի սինուսների թրոմբոզի դեպքում ցնցումները ավելի հավանական են, քան կաթվածի դեպքում։
- Ցրված սկլերոզը կարող է պատճառ դառնալ էպիլեպտիկ ցնցումների։
Մեծ դեպրեսիվ խանգարման ժամանակ կիրառվող էլեկտրոկոնվուլսիվ թերապիան երբեմն կարող է հրահրել ցնցումային նոպաներ։
Remove ads
Տեսակներ
Հանդիպում են ֆոկալ կամ պարցիալ (օջախային) էպիլեպտիկ նոպաներ, որոնց բնույթը պայմանավորված է էպիլեպտիկ օջախի լոկալիզացիայով։ Պարզ պարցիալ նոպաների ժամանակ գիտակցության խանգարում չի դիտվում, բնութագրվում են առանձին շարժողական, զգայաշարժողական (տեսողական, լսողական, հոտառական, համային զգայություններ, գլխապտույտ), վեգետատիվ (գունատություն, քրտնարտադրություն, դեմքի կարմրություն, բբերի լայնացում) կամ հոգեկան (բարձրագույն հոգեկան գործառույթների խանգարում՝ դեժա վու, կոգնիտիվ ՝ ժամանակի զգացման խանգարում, քնանման վիճակներ, աֆեկտիվ խանգարումներ՝ վախ, ջղայնություն, պատրանքներ, կառուցվածքային ցնորքներ՝ երաժշտություն, պատկերներ) ախտանիշներով, կամ դրանց համադրությամբ[36]։
2, 5 ամսականից 4 տարեկան երեխաների համար բնորոշ են «կայծակնային» նոպաները, որոնք ընթանում են դողի ու հանկարծակի ցնցումների, գլխի և իրանի համաչափ վեր ու վար շարժումների տեսքով, հայացքը կանգ է առնում, դեմքը գունատվում։ Չորս տարեկանից հետո ի հայտ են գալիս փոքր նոպաները, որոնք բնորոշվում են գիտակցության կարճատև՝ մի քանի վայրկյանից մի քանի րոպե տևող բացակայությամբ, որը չի ուղեկցվում ցնցումներով։ Շատ կարճատև նոպայի դեպքում հիվանդը չի ընկնում, այլ քարանում է մի դիրքում և դադարում է պատասխան ռեակցիա տալ շրջապատում տեղի ունեցող իրադարձություններին, հայացքը ուղղվում է մի կետի, առարկաները ընկնում են ձեռքերից[37]։ Փոքր նոպաները, որոնք տևում են վայրկյաններ, երեխաների մոտ կարող են լինել օրական տասնյակից հարյուր անգամներ։ Երբեմն դրանք աննկատ են անցնում ինչպես շրջապատի, այնպես էլ հիվանդների համար։
Բարդ պարցիալ նոպաները ուղեկցվում են գիտակցության խանգարմամբ։ Սրանք իրենց հերթին կարող են սկսվել որպես պարզ պարցիալ նոպաներ, ապա վերածվել բարդի կամ ուղղակի սկսվել գիտակցության խանգարումներով՝ կորստով կամ ավտոմատիզմներով։
Երկարատև փոքր կամ բարդ օջախային նոպայի դեպքում դեմքը արագորեն գունատվում է, մկանների տոնուսը անկում է ապրում, ինչի արդյունքում հիվանդը ընկնում կամ դանդաղորեն իջնում է գետնին, երբեմն նկատվում են դեմքի առնաձին մկանների թույլ ցնցումային կծկումներ, առատ թքարտադրություն և միզարձակում։
Պարցիալ նոպաներ սովորաբար առկա են բոլոր մեծահասակ հիվանդների մոտ, սակայն որպես կանոն դրանք տարիքի ընթացքում փոխարինվում են գեներալիզացված ցնցումային նոպաներով։ Երբեմն պարցիալ նոպաները վերաճում են գեներալիզացված նոպաների, որոնց ցուցանիշը գիտակցության կորուստն է, ի հակադրություն գիտակցության փոփոխությունների, որոնք առկա են բարդ պարցիալ նոպաների ժամանակ[38]։ Երկրորդային գեներալիզացված նոպաները, որոնց բնորոշ են նշանակալի վեգետատիվ դրսևորումներ, լինում են ցնցումային և առանց ցնցումների։ Գեներալիզացված նոպաների մի տարատեսակը աբսանսներն են։ Աբսանսները կարող են ընթանալ գիտակցության խանգարումով, կլոնիկ, ատոնիկ, տոնիկ բաղադրիչներով, ավտոմատիզմներով և/կամ վեգետատիվ ախտանիշներով։ Գեներալիզացված նոպաների մյուս տեսակներն են՝ միոկլոնիկ, կլոնիկ, տանիկ, տոնիկո-կլոնիկ և ատոնիկ նոպաները։
Գեներալիզացված նոպաները հաճախ սկսվում են աուրայից, որը իրենից ներակայցնում է գիտակցության կարճատև փոփոխություն, որը կարող է ուղեկցվել գույների և պատկերների ցնորական ընկալմամբ, պատրանքներով, մետամորֆոբսիաներով, լսողական ցնորքներով, վեգետատիվ ախտանիշներով՝ լեզվի թմրության, դեմքին քամու հպման զգայությամբ, վախով կամ էքստազով, բրադիխրոնիայով կամ տախիխրոնիայով[39]։ Աուրային սովորաբար հաջորդում է ոչ ամբողջական ամնեզիա։ Աուրային հաջորդող ցնցումները, սովորաբար սկսվում են հիվանդի ճիչով կամ մռնչոցով, որը կրծքի մկանների ուժգին կծկման արդյունքն է։ Հիվանդը, գիտակությունը կորցնելով, ընկնում է հատակին։ Ցնցումների տոնիկ փուլում, որը տևում է կես րոպեից մի րոպե, մարմնի մկանները ձգվում են, շնչառությունը սկզբում կանգ է առնում, ապա դառնում է խրպոտ և դժվարացած, զարկերակ թուլանում է, բերանից փռփուռ է դուրս գալիս՝ երբեմն արյան հետ խառնված։ Ապա սկսվում է նոպայի կլոնիկ փուլը որի ընթացքում մկանային լարվածությունը իջնում է, առանձին մկանային խմբերում, ապա ողջ իրանում և վերջույթներում սկսվում են կլոնիկ ցնցումներ, սկսվում է առատ քրտնարտադրություն, ակամա միզարձակում, մարմնի ջերմաստիճանը բարձրանում է։ Նոպայի ողջ ընթացքում (մոտ 5 րոպե տևողությամբ) գիտակցությունը մթագնած է (էպիլեպտիկ կոմա), ինչից հետո հիվանդը մինչև մի քանի ժամ տևող քուն է մտնում։ Արթնանալուց հետո հիվանդները հիմնականում գլխացավ և ընդհանուր «ջարդվածություն» են զգում, իսկ նոպայի մասին հիշողությունները չեն պահպանվում[39]։
Էպիլեպտիկ կարգավիճակը կայուն էպիլեպտիկ վիճակ է, որը բնութագրվում է անընդհատ կրկնվող նոպաներով, որոնք հաջորդում են մեկը մյուսին, ամեն հաջորդ նոպան առաջանում է այն ժամանակ, երբ դեռ պահպանված են նախորդի առաջացրած գիտակցության խանգարումները, և դրանց միջև եղած դադարների ընթացքում հիվանդը չի կարողանում լիովին հասնել իր նորմալ հոգեկան և նյարդաբանական վիճակին։ Էպիլեպտիկ կարգավիճակի ծագումնաբանական գործոնները բազմազան են։ Այն կարող է առաջանալ որպես էպիլեպսիայի բարդացում կամ լինել դրա սուր դրսևորումը։ Եթե կարգավիճակին նախորդող էպիլեպտիկ պարոքսիզմներ չկան, ապա դրա պատճառ կարող են հանդես գալ նեյրովարակները, գլխուղեղի նյութափոխանակության սուր խանգարումները, գանգուղեղային տրավման, ԿՆՀ-ի պրոգրեսիվող հիվանդությունները, թունավորումները[38]։
Remove ads
Ծանոթագրություններ
Wikiwand - on
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Remove ads