Թոքի ադենոկարցինոմա

Թոքի ադենոկարցինոմա՝ թոքի ամենահաճախ հանդիպող քաղցկեղի տեսակ և ինչպես թոքի մյուս տեսակները բնութագրվում է բջջային և մոլեկուլային հստակ հատկանիշներով^[1]։ Այն համարվում է ոչ մանրաբջջային քաղցկեղի տեսակներից մեկը։ Թոքի ադենոկարցինոման դասակարգվում է մի քանի ենթատեսակների և տարբերակների^[2]։ Նշանները և ախտանիշները չեն տարբերվում թոքի քաղցկեղի այլ տեսակներից և հիվանդները ավելի հաճախ գանգատվում են կայուն հազից և դժվարաշնչությունից։

Թոքի ադենոկարցինոմա
Տեսակ	հիվանդության կարգ

Ադենոկարցինոման ավելի հաճախ հանդիպում է չծխողների, երիտասարդ կանանց և Ասիայի բնակիչների մոտ։ Ուռուցքի ախտաֆիզիոլոգիան բավականին բարդ է, բայց սովորաբար առողջ թոքային հյուսվածքի բջիջներիը վերածվում են դիսմորֆիկ, անկանոն բջիջների։ Կան մի քանի հստակ մոլեկուլյար և գենետիկական ուղիներ, որոնք նպաստում են պրոցեսի պրոգրեսիային։ Թոքի քաղցկեղի այլ տեսակների նման, ախտորոշելիս այն հայտնաբերվում է արդեն պրոգրեսիայի փուլում։ Տեսապատկերման տարբեր եղանակներով, ինչպիսին է համակարգչային շերտագրությունը կամ ռենտգեն հետազոտությունը, ուռուցքի հայտնաբերումից հետո կատարվում է կենսազննում ախտորոշումը հաստատելու նպատակով։

Թոքի քաղցկեղի բուժումը կախված է սպեցիֆիկ ենթատիպերի տեսակներից և առաջնային ուռուցքի տարածվածության աստիճանից։ Կիրառում են վիրահատական ռեզեկցիա, քիմիոթերապիա, թիրախային բուժում և իմունոթերապիա ուռուցքային բջիջները հեռացնելու համար^[3]։

Նշաններ և ախտանիշներ

Հիվանդների մեծ մասի մոտ հիվանդությունը ախտորոշվում է արդեն տարածված կամ մետաստատիկ փուլում։ Միայն մեկ երրորդ մասի մոտ է ախտորոշման պահին հայտնաբերվում փուլ I^[4]։ Ախտանիշների արտահայտվածության աստիճանը կախված է ուռուցքի տարածվածության աստիճանից։ Վաղ հայտնաբերման պարագայում թոքի քաղցկեղի կլինիկական նշանները սահմանափակվում են շնչառական համակարգի ախտահարմամբ։ Այնուամենայնիվ, տարածուն քաղցկեղը դրսևորվում է լրացուցիչ նշաններով և ախտանիշներով, որոնք պայմանավորված են տարբեր օրգանների երկրորդային ախտահարմամբ^[5]։ Թոքի քաղցկեղի ախտանիշները ըստ հերթականության^[6]՝

• մշտական հազ, որը աստիճանաբար վատանում է
• քաշի կորուստ
• հևոց՝ դժվարաշնչություն
• կրծքավանդակի ցավ, որը խորանում է խորը շնչելու, հազալու կամ ծիծաղելու ժամանակ
• Հեմոպտիզիս (արյունախխում կամ ժանգագույն խորխ)^[7]
• ոսկրային ցավ
• թմբկափայտի մատներ
• տենդ
• ընհանուր հոգնածություն, թուլություն
• վերին սիներակի խցանում՝ դեմքի, պարանոցի, վերին վերջույթի այտուց։ Այն առաջանում է ուռուցքով անոթի ճնշման հետևանքով^[4]
• դիսֆագիա (կլման խանգարում) և ձայնի խռպոտություն
• նոր խզզոց, առանց ասթմայի անամնեզի

Կրկնվող կամ չբուժված թոքի ինֆեկցիաները (բրոնխիտ, թոքաբորբ), որոնք հակաբիոտիկային բուժմանը չեն պատասխանում, պետք է հետազոտվեն թոքի քաղցկեղի կապակցությամբ։ Չծխողների, կանանց և Արևելյան ասիացիների մոտ կլինիկական նշանները դրսևորվում են երիտասարդ հասակում^[5]։ Կարևոր է հաշվի առնել նաև այն, որ այս նշաններից շատերը կապված չեն թոքի քաղցկեղի հետ^[6]։ Անամնեզի հավաքումը շատ կարևոր է հետագա ախտորոշման և բուժման մեջ^[8]։

Արտաթոքային դրսևորումներ

Ինչպես թոքի մյուս քաղցկեղները, ադենակարցինոման նույնպես ախտորոշվում է արդեն տարածված կամ մետաստատիկ փուլում։ Հիվանդները գանգատվում են նաև շնչառական համակարգից դուրս տեղակայված ախտանիշներից։ Դրանք մտնում են պարանեոպլաստիկ համախտանիշի մեջ, որը սովորաբար ցույց է տալիս հիվանդության տարածուն լինելը և վատացնում է կանխատեսումը։ Ներքևում ներկայացված է ամենահաճախ հանդիպող պարանեոպլաստիկ համախտանիշները, որոնք ասոցացվում են թոքի ադենոկարցինոմայի հետ։

• Չարորակ նորագոյացության հիպերկալցեմիան ավելի հաճախ հանդիպում է թոքի տափակ-բջջային կարցինոմայի ժամանակ, բայց կարող է լինել նաև ադենակարցինոմայի ժամանակ։ Ուռուցքային բջիջների կողմից արտադրվում է պարաթիրեոիդ ասոցացված պեպտիդը (PTHrP), որի ֆունկցիան համապատասխանում է պարաթիրեոիդ հորմոնի գործառույթին։ Այս հորմոնը մեծացնում է ոսկրերի ռեզորբցիային օստեոկլաստների վեր կարգավորման միջոցով, որոնք համարվում են ոսկրի ռեմոդելավորմանը նպաստող բջիջներ։ Երբ ոսկրը կոտրվում է, կալցիումը դուրս է գալիս արյան հուն և առաջացնում հիպերկալցեմիա։ Կալցիումի բարձր քանակով պայմանավորված նշաններն են՝ ծարավի զգացողություն, հոգնածություն, փորկապություն, պոլիուրիա և սրտխառնոց։
• Հիպերտրոֆիկ օստեոարթրոպաթիան ադենոկարցինոմայի ժամանակ հազվադեպ է հանդիպում։ Ադենոկարցինոմայով հիվանդների ավելի քիչ քան 1%-ի մոտ է այն դրսևորվում, բայց երբ առկա է հիպերտրոֆիկ օստեորթրոպաթիա կանխատեսումը բավականին վատն է։ Հիպերտրոֆիկ օստեոարթրոպաթիայի հստակ մեխանիզմը անհայտ է, բայց ենթադրվում է, որ հորմոնալ և նյարդաբանական գործոնները ունեն որոշակի նշանակություն։ Այն դրսևորվում է բնութագրական եռյակով՝ թմբկափայտի մատներ, արթրիտ և երկկողմանի համաչափ պերիօստալ գոյացություն^[4]։

Պատճառներ

Ռիսկի գործոններ

Ադենոկարցինոման հիմնականում տեղակայվում է թոքի ծայրամասային հատվածում, ի տարբերություն մանրաբջջային և տափակ-բջջային քաղցկեղի, որոնք ունեն ավելի կենտրոնական տեղակայում^[9][10], չնայած հնարավոր է նաև ադենոկարցինոմայի կենտրոնական տեղակայում^[10]։ Անհայտ պատճառներով այն հիմնականում զարգանում է թոքի ծայրամասին սպիների ուղղությամբ։ Այժմ կարծում են, որ սպին առաջանում է երկրորդային՝ որպես ուռուցքի դրսևորում^[10]։ Ծխողները ունեն ադենոկարցինոմայի առաջացման մեծ ռիսկ, բայց այն ավելի հաճախ հանդիպում է չծխողների և կանանց մոտ^[10]։ Ընդհանրապես, ադենոկարցինոման զարգանում է բավականին դանդաղ և ավելի փոքր է, քան թոքի քաղցկեղի այլ տեսակները^[10]։ Այնուամենայնիվ, այն մետաստազավորվում է վաղ փուլերում^[10]։

Մեխանիզմ

Միկրոսկոպիկ ներկայացված է թոքի անապլաստիկ լիմֆոմա կինազա դրական ադենոկարցինոման։

Միկրոսկոպիկ ներկայացված է ROS1 դրական թոքի ադենոկարցինոմա։

Ախտածնություն

Ըստ Քաղցկեղի Գենոմային Քարտեզի վերլուծության թոքի ադենոկարցինոմայի սկիզբը և զարգացումը բնութագրվում է կրկնվող սոմատիկ վնասումներով, օրինակ՝ քրոնիկական հիվանդություններով^[11]։

Գենային մուտացիաներ և կրկնվող հատվածների թվի փոփոխություններ

Թոքի ադենոկարցինոմայի հաճախ հանդիպող սոմատիկ մուտացիաները ազդում են տարբեր օնկոգենների և ուռուցքը ճնշող գեների վրա, ներառյալ TP53 (մուտացիայի է ենթարկվում 46% դեպքերում), EGFR (27%), KRAS (32%), KEAP1, STK11 և NF1^[3]։ EGFR և KRAS մուտացիաները ունեն տրանսլոկացվելու մեծ հավանականություն։ KRAS մուտացիաները կապված են ծխելու հետ, մինչդեռ EGFR մուտացիաները հանդիպում են ավելի հաճախ կանանց, Ասիայի բնակիչների և ոչ ծխողների մոտ^[2]։

Նկարագրվել են օնկոգենների կրկնվող հատվածների թվի փոփոխությունները՝TERT, MDM2, EGFR, MET և MYC, ինչպես նաև ճնշող գեների դելեցիաները՝ CDKN2A^[11]։

Հաճախ հանդիպող ախտահարումները տեղակայվում են թիրոզին կինազայի ընկալիչները կոդավորող գեների վրա, որից EGFR-ը ամենաուշագրավն է։ Այս ուղին ընդգրկված է բջջային պրոլիֆերացիայի և ապրելիության մեջ և այն սովորաբար չկարգավորված է։ Դրա հետևանքով մուտանտ ուղիները ընկճելու համար կիրառում են թիրախային բուժում^[11][12]։

Քրոմոսոմային վերակազմավորումներ

Թոքի ադենոկարցինոմայի ժամանակ առկա մեմբրան կապակցված թիրոզին կինազային ընկալիչների գեներում հանդիպում են հետևյալ տրանսլոկացիաները կամ վերակազմավորումները՝ ALK, ROS1 և RET և ութսուն և ավելի այլ տրանսլոկացիաներ^[13]։

ALK վերակազմավորման ամենահաճախ հանդիպող «գործընկեր» գենը EML4-ն է^[3]։ EML4-ALK տրանսլոկացիան առաջանում է այն ուռուցքների վրա, որոնք չեն կրում EGFR կամ KRAS մուտացիաները և ունեն TP53 մուտացիայի հանդիպման ցածր հաճախականություն։ ALK և ROS տրանսլոկացիաները հնարավորություն են տալիս կիրառել թիրախային բուժում թիրոզին կինազայի ինհիբիտորներով։

Ախտաֆիզիոլոգիա

Շնչառական ուղին կազմված է երկու հիմնական բաղադրիչներից՝ օդատար ուղիներից և գազափոխանակային հատվածներից։ Գազափոխանակությանը մասնակցում են ալվեոլները, փոքր միկրոսկոպիկ օդային պարկերը, որոնք պատասխանատու են թթվածնի և ածխաթթու գազի փոխանակության համար։ Ալվեոլները կազմված են երկու տիպի բջիջներից՝ տիպ I և տիպ II պնևմոցիտներ։ Տիպ I պնևմոցիտները պատում են ալվեոլային մակերեսի 95%-ը և չեն կարող վերականգնվել։ Տիպ II պնևմոցիտները կազմում են ալվեոլային էպիթելոցիտների 60%-ը, բայց ալվեոլային մակերեսի միայն 3%-ը^[14]։

Կան մի քանի գործոններ, որոնք նպաստում են նորմալ էպիթելոցիտների վերափոխմանը դիսպլաստիկ կամ նախաքաղցկեղային բջիջների։ Թոքի ադենոկարցինոման զարգանում է տիպ II պնևմոցիտների մոլեկուլային փոփոխությունների և կարգավորման խանգարումների հետևանքով։ Ատիպիկ ադենոմատոզ հիպերպլազիան համարվում է նախաքաղցկեղային վիճակ, որը հետագայում վերածվում է in situ և ինվազիվ ադենոկարցինոմայի։ Ատիպիկ ադենոմատոզ հիպերպլազիան կարող է լինել բազմաթիվ կամ միայնակ և համակարգչային շերտագրությամբ նմանվում է հախճապակու։ Գենետիկ մուտացիաների և նորմալ բջիջների կարգավորման խանգարման կուտակումները ի վերջո նպաստում են ատիպիկ ադենոմատոզ հիպերպլազիայի ադենոկարցինոմա in situ-ի վերածմանը^[14]։

Ախտորոշում

Թոքի քաղցկեղ կասկածվում է, երբ առկա է տիպիկ կլինիկական նշաններ և ծխելու պատմության։ Արյունախխումը և անբացատրելի քաշի անկումը կարող է պատճառ դառնալ հետագա հետազոտման համար։

Դասակարգում

Ձախ թոքի ադենոկարցինոմա համակրգչային շերտագրությամբ

Թոքի քաղցկեղը դասակարգվում է մանրաբջջային և ոչ մանրաբջջային քաղցկեղի։ Թոքի ադենոկարցինոման ոչ մանրաբջջային քաղցկեղի երեք հիմանական ենթատեսակներից մեկն է, որոնք են՝ տափակբջջային կարցինոմա և խոշոր բջջային կարցինոմա^[14]։

Պատմականորեն, թոքի ադենոկարցինոմայի դասակրգման վերաբերյալ բազմաթիվ վեճեր են եղել և դասակարգումը փոխվել է մի քանի անգամ։ Թոքի Ադենոկարցինոմայի Միջազգային Միջգիտակարգային դասակարգումը հրապարակվել է 2011 թվականին^[2]։ Այժմյան դասակարգումը շեշտը դնում է կանխատեսման և բուժման առանձնահատկությունների վրա^[4]։

Դասակարգման մեջ հաշվի է առնվում ուռուցքի չափսը, բջջային աճի տեսակը և ինվազիայի աստիճանը։ Ներքևում ներկայացված է ուռուցքի տարածումը ըստ հերթականության՝ ադենոկարցինոմա տեղում in situ, մինիմալ ինվազիվ ադենոկարցինոմա և ինվազիվ կարցինոմա^[14]։ Ինվազիվ ադենոկարցինոման ներառում է տարբեր ենթատեսակների հետերոգեն խառնուրդներ։

2011 թվականի կոնսենսուսը բաժանել է թոքի ինվազիվ ադենոկարցինոման 5 ենթատեսակների ՝

• լեպիդիկ պրեդոմինանտ
• ացինար պրեդոմինանտ
• պապիլյար պրեդոմինանտ
• միկրոպապիլյար պրեդոմինանտ
• սոլիդ պրեդոմինանտ լորձի արտադրությամբ

Այս դակարգումից որոշվում է նաև կանխատեսումը՝ բարենպաստ (լեպիդիկ), միջին (ացինար և պապիլյար) և վատ (միկրոպապիլյար և սոլիդ)^[2]։

Այժմյան դասակարգման մեջ ներառված է նաև ինվազիվ ադենոկարցինոմաների չորս տեսակ, որոնք նկարագրված չեն վերևում։ Դրանք են՝

• Ինվազիվ լորձային ադենոկարցինոմա
• կոլոիդ ադենոկարցինոմա
• ֆետալ ադենոկարցինոմա
• աղիքային ադենոկարցինոմա^[4]

Տեսապատկերում

Առաջնային օղակում հազով կամ կրծքավանդակի ցավով հիվանդին առաջին հետազոտությունը համարվում է կրծքավանդակի ռենտգենը։ Այն կարող է հայտնաբերել թոքում տեղակայված հանգույց կամ զանգված, որը ենթադրում է ուռուցքի առկայությունը, չնայած զգայունությունը և սպեցիֆիկությունը սահմանափակ է։

Համակարգչային շերտագրությունը հնարավորություն է տալիս ավելի լավ գնահատել թոքի քաղցկեղը և ունի ավելի բարձր զգայունություն և սպեցիֆիկություն քան ռենտգենը (չնայած կեղծ դրական արդյունքները դեռ նշանակալի քանակով են^[15])։ Համակարգչային շերտագրության միջոցով սովորաբար գնահատվում է կրծքավանդակը և որովայնի վերին հատվածը։ Այն հնարավորություն է տալիս գնահատել նաև հարևան անատոմիական կառույցները՝ ավշային հանգույցներ, մակերիկամ, լյարդ և ոսկրեր, որը խոսում է հիվանդության մետաստատիկ տարածման մասին^[4]։ ԱՄՆ-ի Հիվանդությունների Կանխարգելման Ծառայությունը խորհուրդ է տալիս 55-80 տարեկաններին ամեն տարի կատարել սկրինինգ ցածր դոզայով համակարգչային շերտագրմամբ, ովքեր ունեն 30 տուփ ծխախոտի օգտագործման պատմություն և այժմ ծխում են կամ ծխել են վերջին 15 տարվա ընթացքում^[16]։

ՊԵՏ/ՀՇ կամ ոսկրի սկանավորումը ևս օգտակար հետազոտության միջոց է մետաստազները հայտնաբերելու համար^[7]։ ՊԵՏ/ՀՇ կատարվում է մետաբոլիկ ակտիվ նյութով, որը հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել մարմնի հիպերմետաբոլիկ հատվածները։ Մետաբոլիկ նյութի ակտիվ կլանում լինում է ուռուցքային բջիջների, բորբոքման և ինֆեկցիոն օջախների կողմից։ ՊԵՏ/ՀՇ ունի ավելի բարձր զգայունություն և սպեցիֆիկություն ի տարբերություն ՊԵՏ-ի^[4]։

ՄՌՏ-ն համարվում է պահեստային եղանակ տարածուն ադենոկարցինոմայով հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ներուղեղային մետաստազներ։ Օգտակար է նաև գնահատել կրծքավանդակի պատի, ստոծանու, բազկային հյուսակի կամ ողնաշարի ընդգրկվածությունը^[4]։

Հյուսվածաբանություն

Կասկածելի դեպքերում, եթե հնարավոր է կատարվում է կենսազննում հետագա հյուսվածաբանական հետազոտությամբ ախտորոշումը հաստատելու նպատակով^[7]։ Կենսազննումը կատարվում է ծայրամասային հատվածից հյուսվածաբանական ախտորոշման և մետաստատիկ փուլավորման համար։ Այն իրականացվում է բրոնխոսկոպիայի, տրանսթորակալ ասեղային բիոպսիայի և տեսահսկվող թորակոսկոպիկ վիրահատության միջոցով^[4]։

Խորխի բջջաբանական հետազոտությունը ունի սահմանափակ կիրառում, բայց թորակոցենտեզը կամ պլևրալ հեղուկի ասպիրացիան ուլտրաձայնային հսկողությամբ, որը կատարվում է պլևրալ խոռոչում հեղուկի առկայության դեպքում, ունեն բավականին լայն կիրառում։ Պլևրալ ասպիրատում ուռուցքային բջիջների հայտնաբերումից հետո տրվում է համապատասխան ախտորոշում և փուլավորում^[4]։

Թոքի ադենոկարցինոման համարվում է մուցին դրական, քանի որ ծագում է թոքի լորձ արտադրող գեղձերից։ Այլ ադենոկարցինոմաների նման, եթե ուռուցքը լավ տարբերակված է (ցածր աստիճան) այն կրկնում է նորմալ գեղձային հյուսվածքի տեսքը։ Վատ տարբերակված ադենոկարցինոման չի նմանվում նորմալ գեղձային հյուսվածքին և համարվում են մուցին դրական։ Ադենոկարցինոմայի ժամանակ կարող է դրական լինել նաև ադենոկարցինոմայի մարկեր հանդիսացողTTF-1-ը^[17]։

Ինչպես նշվել է վերևում ադենոկարցինոման բաժանվում է տարբեր ենթատեսակների։ Մի քանի մեծ ենթատեսակներ ճանաչվել են Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպության կողմից^[1] և Թոքի Քաղցկեղի Հետազոտման Միջազգային ասոցիացիայի/ Ամերիկյան Շնչառական Հիվադությունների ասոցիացիայի/ Եվրոպական Շնչառական հիվանդությունների ասոցիացիայի կողմից^[18][19][20]՝ լեպիդիկ պրեդոմինանտ ադենոկարցինոմա, ացինար պրեդոմինանտ ադենոկարցինոմա, պապիլյար պրեդոմինանտ ադենոկարցինոմա, միկրոպապիլյար պրեդոմինանտ ադենոկարցինոմա, սոլիդ պրեդոմինանտ ադենոկարցինոմա և սոլիդ պրեդոմինանտ լորձ արտադրող ադենոկարցինոմա։ Ավելի քան 80% դեպքերում առկա են այս ենթատեսակների մի քանի բաղադրիչներ մեկ ուռուցքում։ Վիրահատությամբ հեռացված ուռուցքները պետք է տարբերակվեն մանրակրկիտ հյուսվածաբանական դասակարգմամբ։ Հետագայում պրեդոմինանտ հյուսվածաբանական ենթատեսակով որոշվում է ուռուցքի ընդհանուր տեսակը^[2]։

Բուժում

Թոքի ադենոկարցինոմայի բուժումը կախված է մի քանի գործոններից՝ փուլավորում, վիրահատելիություն, հիվանդի ընդհանուր վիճակ, հյուսվածաբանական և գենետիկ վնասումներ^[21]։ Ուռուցքների մեծ մասի դեպքում բուժումը կարող է բաժանվել հինգ կատեգորիաների՝ վիրահատություն, քիմիոթերապիա, ճառագայթային բուժում, թիրախային բուժում և իմունոթերապիա։

Վիրահատություն

Վաղ փուլերում (I, II և IIIA) թոքի ադենոկարցինոման բուժվում է վիրահատական եղանակով՝ պնևմոնէկտոմիա կամ լոբէկտոմիա, եթե ուռուցքը տեսապատկերման և կենսազննման արդյունքներով համարվում է վիրահատելի և եթե հիվանդը ի վիճակի է տանել վիրահատությունը^[10]։ Տեսահսկվող թորակոսկոպիկ վիրահատությունը կատարվում է կրծքավանդակի վրա կատարված փոքր կտրվածքով թորակոսկոպի միջոցով և այդ փոքր կտրվածքով հնարավոր է հեռացնել թոքի բիլթը^[21]։

Թոքի ադենոկարցինոմայի հանդիպման հաճախականությունը (դեղին գույնով) թոքի այլ քաղցկեղների հետ համեմատ։ Ամեն խմբի համար ներկայացված է ծխողների և չծխողների հարաբերակցությունը^[22]։

Քիմիաթերապիա

Տարածուն ձևերի (IV փուլ) և անվիրահատելի թոքի քաղցկեղի դեպքում առաջին շարքի քիմիաթերապիա համարվում է պլատինի ածանցյալները՝ ցիսպլատինի և կարբոպլատինի զուգակցումը այլ ցիտոտոքսիկ դեղորայքի հետ^[3]։ Քիմիաթերապիայի ռեժիմի ընտրությունը կախված է հիվանդի ընդհանուր վիճակից, իսկ եթե կողմնակի ազդեցություններով պայմանավորված առկա է հիվանդի կյանքի որակի վատացումը, նախընտրելի է աջակցող թերապիայի կիրառումը։ Ոչ մանրաբջջային քաղցկեղի IIA, IIB և IIIA փուլերի ժամանակ քիմիաթերապիան կիրառվում է նաև որպես հետվիրահատական բուժում վիրահատությունից հետո մնացած ուռուցքային բջիջների ոչնչացման համար^[21]։

Ճառագայթային թերապիա

Ադենոկարցինոման համարվում է ոչ մանրաբջջային քաղցկեղ, այդ պատճառով այն այդքան լավ չի պատասխանում ճառագայթային թերապիային, ի տարբերություն թոքի մանրաբջջային քաղցկեղի^[10]։ Այնուամենայնիվ, ճառագայթային թերապիան կարող է օգտագործվել, որպես հետվիրահատական բուժում՝ ախտակրկնության ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։ Այն օգտակար է նաև կրծքավանդակում տեղակայված անվիրահատելի ուռուցքների դեպքում, որպես պալիատիվ բուժում՝ կյանքի որակը բարելավելու նպատակով^[21]։

Թիրախային բուժում

Թիրախային բուժումը կիրառվում է թոքի ադենոկարցինոմայի ժամանակ որոշակի մոլեկուլային բնութագրիչների առկայության դեպքում։ Թիրոզին կինազայի ինհիբիտորները թիրախավորում են թիրոզին կինազայի մուտացիայի ենթարկված ընկալիչները ազդելով ախտաֆիզիոլոգիական ուղիների վրա՝ EGFR, ALK և ROS1, որոնք թոքի ադենոկարցինոմայի ժամանակ հանդիպում են բավականին հաճախ։

Առաջին սերնդի EGFR թիրոզին կինազայի ինհիբիտորները՝ գեֆիտինիբը և էրլոտինիբը ավելի արդյունավետ են EGFR մուտացիա ունեցողների մոտ։ Երկրորդ սերնդի ինհիբիտորները՝ աֆատինիբը և դակոմիտինիբը համարվում են ավելի արդյունավետ, քանի որ թիրախավորում են ոչ միայն EGFR սպիտակուցը, այլ այդ ընտանիքին պատկանող այլ մոլեկուլներ՝ HER2 և HER4 (հայտնի է նաև ERBB2 և ERBB4), բացի այդ դրանք ցույց են տվել պրոգրեսիայից զուրկ ապրելիություն, ի տարբերություն գեֆետինիբի։ Առաջին սերնդի թիրոզին կինազայի ինհիբիտորների նկատմամբ կայունություն առաջանում է EGFR-ի 790-րդ կոդոնի մուտացիայի պատճառով, դրա համար երրորդ սերնդի թիրոզին կինազայի ինհիբիտոր՝ օսիմերտինիբը, ազդում են նաև այդ մուտացիայի վրա^[3]։ MET ամպլիֆիկացիան կայունության առաջացման մեկ այլ մեխանիզմ է^[2]։

ALK ինհիբիտորները, օրինակ կրիզոտինիբը ցուցաբերում է բավականին լավ արդյունք ALK մուտացիա ունեցողների մոտ։ Նախկինում կրիզոտինիբ ընդունած հիվանդների մեծ մասի համար օգտակար է եղել երկրորդ սերնդի ALK ինհիբիտորները՝ ցերիտինիբ, ալեկտինիբ և բրիգատինիբ։ ALK ինհիբիտորների նկատմամբ կայունություն առաջանում է ALK նոր մուտացիաների կամ ամպլիֆիկացիաների ժամանակ^[3]։

ROS1-դրական ուռուցքները ունեն բարձր զգայունություն՝ ALK ինհիբիտորների նկատմամբ կինազա դոմենների և ALK-ի հոմոլոգության պատճառով^[3]։

Իմունաթերապիա

Իմունային համակարգի պատասխանը կարող է կանխարգելվել իմուն անցակետերի ակտիվացման ճանապարհով, որը բաղկացած է իմունային բջջի մակերեսին առկա լիգանդից (օրինակ՝ PD-L1) և ընկալիչից (օրինակ՝ PD-1)։ PD-L1 էքսպրեսող քաղցկեղային բջիջները ինակտիվացնում են T լիմֆոցիտներին, դրանով նպաստելով ուռուցքային աճին։ Իմունային անցակետերի ինհիբիտորները ստեղծվել են, որպեսզի ակտիվացնեն T լիմֆոցիտների միջոցով պայմանավորված հակաքաղցկեղային իմունիտետը ընկճելով կա՛մ լիգանդը կա՛մ ընկալիչը։

Իմունային անցակետերի ինհիբիտորների (արգելակիչներ) կիրառումը հաստատվել է ոչ մանրաբջջայյին քաղցկեղի համար, ներառյալ հակա-PD-1 նիվոլումաբը կամ պեմբրոլիզումաբը։ Հակա-PD-1 դեղորայքը կիրառվում է տարածուն ոչ մանրաբջջային քաղցկեղով առաջին շարքի քիմիաթերապիային չպատասխանող հիվանդների մոտ։ Պեմբրոլիզումաբը համարվում է նոր ստանդարտ բուժում տարածուն կամ մետաստազային ոչ մանրաբջջային քաղցկեղով և PD-L1 բարձր մակարդակ ունեցող հիվանդների մոտ և արդյունքները ավելի ակնհայտ են մուտացիաների բարձր մակարդակ ունեցողների մոտ^[3]։

2018 թվականից կատարվում է կլինիկական հետազոտությունների մեջ մտնում են մի քանի իմուն անցակետերի ինհիբիտորների զուգակցված կիրառման կամ մեկ իմուն անցակետի ինհիբիտորի և քիմիոթերապևտիկ պրեպարատի զուգակցման վերաբերյալ^[3][23]։ Հակա-PD-1 դեղամիջոցների նախավիրահատական բուժման մեջ կիրառումը վիրահատելի ոչ մանրաբջջային քաղցկեղի դեպքում դեռ հետազոտվում է^[24]։

Համաճարակաբանություն

Թոքի ադենոկարցինոմայի հանդիպման հաճախականությունը վերջին տասնամյակներում մեծացել է Արևմտյան ազգերի մոտ և տափա բջջային քաղցկեղը իր տեղը զիջել է ադենոկարցինոմային։ Չնայած ծխելը դեռ մնում է ամենաուժեղ ռիսկի գործոնը ադենոկարցինոմայի համար, բայց ադենոկարցինոման ամենհաչախը հանդիպում է չծխողների մոտ (<100 ծխախոտ կյանքի ընթացում)^[25]։