Տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզ

Տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզ (ՏԷՆ) (անգլ.՝ Toxic epidermal necrolysis) (TEN)), մաշկի ծանր պատասխանի տեսակ^[1]։ Ստիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշի հետ (ՍՋՀ) կազմում է հիվանդությունների միջակայք, որում ՏԷՆ-ն առավել ծանրն է^[1]։ Վաղ ախտանիշները ներառում են տենդը և գրիպանման ախտանիշները^[1]։ Մի քանի օր հետո մաշկը սկսում է բշտիկավորվել և թեփոտվել ձևավորելով ցավոտ մաշկազուրկ տարածքներ^[1]։ Լորձային թաղանթները, ինչպիսիք են բերանը, նույնպես բնորոշ է ներգրավվումը^[1]։ Բարդությունները ներառում են ջրազրկում, սեպսիս, թոքաբորբ և բազմաօրգանային անբավարարություն^[1]։

Տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզ
Տեսակ	անբուժելի/հազվագյուտ հիվանդություն և հիվանդության կարգ
Հիվանդության ախտանշաններ	տենդ, մաշկի բշտիկներ, ցավոտ մաշկ, կարմիր աչքեր[1]
Բժշկական մասնագիտություն	մաշկաբանություն
ՀՄԴ-9	695.15
ՀՄԴ-10	L51.2
Անվանվել է	Alan Lyell?
Հոմանիշներ	Լայելի համախտանիշ[2]
Ռիսկի գործոններ	ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, համակարգային կարմիր գայլախտ, ժառանգականություն[1]
Ախտորոշում	> 30% մաշկի ընդգրկում, մաշկի բիոպսիա[3]
Տարբերակիչ ախտորոշում	ջրծաղիկ, ստաֆիլակոկային էպիդերմոլիզ, Մաշկի ստաֆիլակոկային այրվածքի համախտանիշ, աուտոիմուն բուլյոզ հիվանդություն[3]
Բուժում	հոսպիտալացում, պատճառի դադարեցում, դեղային ցավազրկում[3]
Բարդություններ	դեհիդրատացիա, սեպսիս, թոքաբորբ, բազմաօրգանային անբավարարություն[1]
Հաճախություն	տարեկան 1–2 միլիոն մարդ (ՍՋՀ-ի հետ միասին)[1]
Toxic epidermal necrolysis Վիքիպահեստում

Ամենահաճախ հանդիպող պատճառը որոշ դեղամիջոցներ են, ինչպիսիք են լամոտրիջին, կարբամազեպին, ալլոպուրինոլ, սուլֆոնիլամիդային հակաբիոտիկներ և նեվիրապին^[1]։ Այլ պատճառներ կարող են ներառել վարակները, ինչպիսիք են Mycoplasma pneumoniae-ն և ցիտոմեգալովիրուսը կամ պատճառը կարող է անհայտ մնալ^[3][4]։ Ռիսկի գործոնները ներառում են ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը և համակարգային կարմիր գայլախտը^[1]։ Ախտորոշումը հիմնված է մաշկի ավելի քան 30%-ի ներգրավմամբ^[3]։ ՏԷՆ-ը ՍՋՀ-ի, ՍՋՀ/ՏԷՆ-ի և DRESS համախտանիշի (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms - դեղային պատասխանները էոզինոֆիլիայով և համակարգային ախտանիշներ) հետ միասին կազմում է մաշկային ծանր կողմնակի պատասխանների (SCARs- severe cutaneous adverse reactions) տեսակ^[5]։ Հայտնի է որպես ՍՋՀ, երբ մաշկի ավելի քիչ քան 10%-ն է ներգրավված և միջին աստիճան է 10-30%-ի ներգրավման դեպքում^[3]։ Բազմաձև էրիթեման (ԲԷ) սովորաբար համարվում է առանձին վիճակ^[6]։

Բուժումը սովորաբար տեղի է ունենում հիվանդանոցում, ինչպիսիք են այրվածքային բաժանմունքը կամ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքը^[3][7]։ Ջանքերը կարող են ներառել պատճառի դադարեցում, դեղային ցավազրկում, հակահիստամիններ^[3][4]։ Հակաբիոտիկներ, ներերակային իմունոգլոբուլիններ կամ կորտիկոստերոիդներ նույնպես կարող են օգտագործվել^[3][4]։ Բուժումը սովորաբար չի փոխում հիվանդության ընթացքը^[3]։ ՍՋՀ-ի հետ ախտահարում է տարեկան 1-2 մարդ՝ մեկ միլիոնից^[1]։ Կանանց մոտ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան տղամարդկանց մոտ^[3]։ Բնորոշ է սկիզբը 40 տարեկանից հետո^[3]։ Մաշկը սովորաբար վերականգնվում է 2-3 շաբաթվա ընթացքում, այնուամենայնիվ լրիվ վերականգնումը կարող է տևել ամիսներ, իսկ շատերի մոտ մնում է քրոնիկ խնդիրներ^[3][4]։

Նշաններ և Ախտանիշներ

Նախանշաններ

Ի վերջո ՏԷՆ-ը բերում է մաշկի տարածուն ախտահարման` կարմրությամբ, նեկրոզով և մաշկի վերին շերտի (էպիդերմիսի) ու լորձաթաղանթի շերտազատման։ Մինչև այս սաստիկ դրսևորումների ի հայտ գալը մարդիկ հաճախ ունենում են գրիպանման նախանշաններ` հազ, քթից արտադրություն, ջերմություն, ախորժակի անկում և հոգնածություն։ Նախքան ախտանիշների սկիզբը դեղի օգտագործման ժամանակաշրջանը կազմում է միջինում 14 օր (տատանվելով 1-4 շաբաթ), կարող է առաջանալ նաև 48 ժամվա ընթացքում կրկնակի օգտագործման դեպքում^[8]։

Մաշկային դրսևորումներ

Առաջնային մաշկային դրսևորումերը ներառում են կարմիր-մանուշակագույն, մուգ, տափակ բծեր հայտնի որպես մակուլաներ, որոնք սկսում են իրանից, և այդտեղից տարածվում։ Այս մաշկային ախտահարումները հետո ձևափոխվում են մեծ բշտերի։ Ախտահարված մաշկը այնուհետև կարող է դառնալ նեկրոտիկ կամ սահելով մարմնից շերտազատվում է մեծ բծերով^[7]։

• 
  Տոքսիկ Էպիդերմալ նեկրոլիզ ոտքերին
• 
  Բշտիկների առաջացում 4-րդ օրը որպես ՏԷՆ-ի օրինակ
• 
  ՏԷՆ-ով հիվանդի մեջքը 10-րդ օրը` վիճակի գագաթնակետին

Լորձաթաղանթային դրսևորումներ

Համարյա բոլոր մարդկանց մոտ ՏԷՆ-ով որպես կանոն ախտահարվում է բերանը, աչքը և սեռական օրգանները։ Ցավոտ վերքերը և էրոզիաները կարող են առաջանալ ցանկացած լորձաթաղանթային մակերեսներին^[9]։ Բերանը դառնում է բշտիկավորված և էրոզված, ուտելու ընթացքում դժվարություններ առաջացնելով և երբեմն պարտադրում է քթով` նազոգաստրալ զոնդով սնուցում կամ ստամոքսային զոնդով միանգամից ստամոքսի մեջ։ Աչքերը կարող են այտուցվել, կեղևակալել կամ խոցոտվել բերելով պոտենցիալ կուրության։ Աչքերի հետ կապված ամենահաճախ հանդիպող խնդիրը ծանր կոնյուկտվիտն (շաղկապենաբորբ) է^[10]։

Պատճառներ

Հրապարակված են ՏԷՆ-ի 80-90 % դեպքեր, որոնց պատճառը դեղային ռեակցիաններն են^[6]։

ՏԷՆ-ի հետ կախված ամենահաճախ հանդիպող դեղերն են`

• հակաբիոտիկներ,
  • սուլֆոնիլամիդներ (սուլֆոմետաքսազոլ, սուլֆոդիազին, սուլֆապիրիդին),
  • β-լակտամներ (ցեֆալոսպորիններ, պենիցիլիններ, կարբապենեմներ),
• ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր,
• ալոպուրինոլ,
• հակամետաբոլիտներ (մետոտրեքսատ),
• հակառետրովիրուսային դեղեր (նեվիրապին),
• կորտիկոստերոիդներ,
• անքսիոլիտիկներ (քլորմեզանոն),
• հակացնցումային դեղեր (ֆենոբարբիտալ, ֆենիտորին, կարբամազեպին, լամոտրիջին և վալպրոաթթու)^[11][12]։

Հրապարակված է, որ ՏԷՆ-ը նաև կարող է առաջանալ Mycoplasma pneumoniae-ի, դանգի վիրուսի պատճառով։ Կոնտրաստ նյութերը, ինչպես նաև ոսկրածուծի կամ օրգանների փոխպատվաստումը նույնպես կապված են ՏԷՆ առաջացնելու հետ^[6][11]։

ՄԻԱՎ

ՄԻԱՎ-դրական անհատների մոտ ի տարբերություն ընդհանուր պոպուլյացիայի ՍՋՀ/ՏԷՆ առաջացնելու ռիսկը 1000 անգամ մեծ է։ Այս բարձր ռիսկի պատճառը հայտնի չէ^[7]։

Գենետիկա

Կոնկրետ գենետիկական գործոններ կապված են ՏԷՆ-ի բարձր ռիսկի հետ։ Օրինակ` կոնկրետ HLA շճատիպեր, որոնցից են HLA-B*1502^[13], HLA-A*3101^[14] և HLA-B*5801^[15], կապված են ՏԷՆ-ի զարգացման հետ, երբ առկա է սպեցիֆիկ դեղամիջոցների ազդեցություն։

Ախտածագում

Իմուն համակարգի դերը ՏԷՆ-ի հստակ պաթոգենեզում մնում է անհայտ։ Թվում է, թե իմունային բջջի որոշակի տեսակ (ցիտոտոքսիկ CD8+ T բջիջ) պատասխանատու է հիմնականում կերատինոցիտների մահվան և հետագա մաշկի շերտազատման համար։ Կերատինոցիտները էպիդերմիսի ստորին շերտում գտնվող բջիջներ են և մասնագիտացված են պահելու մաշկի շրջակա բջիջները միասին։ ՏԵսականորեն հաստատված է, որ CD8+ իմուն բջիջները դեղերի կամ դրանց մետաբոլիտների ազդեցությամբ դառնում են գերակտիվ։ Այնուհետև CD8+ T բջիջները միջնորդում են կերատինոցիտների մահը` արտազատելով տարբեր մոլեկուլներ, ներառելով պերֆորին, գրանզիմ B և գրանուլիզին։ Այլ գործոնները, ինչպիսիք են ՈՒՆԳ-α-ն և fas լիգանդը նույնպես ներառված են ՏԷՆ-ի պաթոգենեզում^[6]։

Ախտորոշում

ՏԷՆ-ի ախտորոշումը հիմնված է, ինչպես կլինիկական այնպես էլ հյուսվածաբանական տվյալների վրա։ Վաղ ՏԷՆ-ը կարող է հիշեցնել դեղի նկատմամբ ոչ սպեցեֆիկ պատասխան, այդ պատճառով կլինիցիստները պետք է ապահովեն ՏԷՆ-ի կասկածի բարձր ցուցանիշ։ Բերանի, աչքի, և/կամ գենիտալ(սեռական) լորձաթաղանթների բորբոքման առկայությունը օգնում է ախտորոշման մեջ, քանի որ այս դրսևորումները առկա են ՏԷՆ-ով մոտավորապես բոլոր հիվանդների մոտ։ Նիկոլսկու ախտանիշը (դերմայի պապիլյար շերտի անջատումը հիմային շերտից նուրբ կողմնային ճնշման հետևանքով) և Ասբո-Հանսենի ախտանիշը ( բուլլայի կողմնային տարածում ճնշման հետևանքով) նույնպես օգնող ախտորոշիչ նշաններ են ՏԷՆ-ով հիվանդների մոտ^[7]։

Գոյություն ունի նշանակալի հետաքրքրություն հայտնաբերելու շիճուկային բիոմարկերները ՏԷՆ-ի վաղ ախտորոշման համար` հաշվի առնելով նշանակալի հիվանդացությունը և մահացությունը, ինչպես նաև արագ բուժման դեպքում ապաքինումը։ Շիճուկային գրանուլիզինը և շիճուկային բարձր շարժունակության խմբի B1 սպիտակուցը (HMGB1-serum high-mobility group protein B1) պատկանում են հետազոտված մարկերների թվին, որոնք հուսալի արդյունքներ են ցույց տվել վաղ կատարված հետազոտություններում^[7]։

Հյուսվածաբանություն

ՏԷՆ-ի վերջնական ախտորոշումը հաճախ պահանջում է հաստատել բիոպսիայով։ Հյուսվածաբանորեն, վաղ ՏԷՆ-ի դեպքում ցույց է տալիս նեկրոզացված ցրված կերատինոցիտներ։ Ավելի ուշ ՏԷՆ-ի դեպքում ամբողջ հաստությամբ էպիդերմալ նեկրոզ է երևում սուբէպիդերմալ բաժանումով, և պապիլյար դերմայում սակավ բորբոքային ինֆիլտրատ։ Հյուսվածաբանորեն հայտնաբերված էպիդերմալ նեկրոզը զգայուն, բայց ոչ սպեցիֆիկ դրսևորում է ՏԷՆ-ի համար^[7]։

• 
  Միաձուլվող էպիդերմալ նեկրոզ, ցածր խոշորացում
• 
  Միաձուլվող էպիդեմալ նեկրոզ, բարձր խոշորացում

Տարբերակիչ ախտորոշում

• Մաշկի ստաֆիլակոկային այրվածքի համախտանիշ
• Դեղ-խթանված իմունոգլոբուլին A դերմատիտ
• Սուր տրանսպլանտատի մերժման հիվանդություն
• Սուր գեներալիզացված էկզանթեմանման թարախաբշտիկավորում
• Էրիթրոդերմիա
• Դեղային պատասխանները էոզինոֆիլիայով և համակարգային ախտանիշներով (DRESS համախտանիշ)
• Տարածուն կարմրուկանման ցանավորում^[16]։

Բուժում

ՏԷՆ-ի առաջնային բուժումը հանդիսանում է պատճառական գործոնների ազդեցության դադարեցումը, սովորաբար մեղադրյալ դեղի դադարեցումը, վաղ ուղղորդումը և բուժումը այրվածքային կամ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներ, աջակցող բուժում և սնուցում^[7]։

Ներկայիս գրականությունը չի ընդունում ցանկացած լրացուցիչ համակարգային թերապիայի օգտագործումը։ Ներերակային իմունոգլոբուլինի նկատմամբ սկզբնական հետաքրքրությունը ծագել է հետազոտության արդյունքում, որը ցույց է տվել, որ ներերակային իմունոգլոբուլինը (IVIG-Intravenous immunoglobulin) կարող է ընկճել Fas-FasL խթանված կերատինոցիտների ապոպտոզը in vitro պայմաններում^[17]։ Ցավոք հետազոտությունները ՏԷՆ-ի ժամանակ ներերակային իմունոգլոբուլինի օգտագործման վերաբերյալ հակասական արդյունքներ են հայտնաբերել^[18]։ Հետազոտություններից մինչև օրս սահմանափակված է կատարել ավելի գեներալիզացված եզրակացություններ վերահսկվող փորձերի պակասի պատճառով և հիվանդության ծանրության, ներերակային իմունոգլոբուլինի դոզավորման և ներմուծման ժամանակի առումով հետազոտության անհամապաստասխանության պատճառով^[7]։ Ներերակային իմունոգլոբուլինի փաստացի օգուտը ՏԷՆ-ի ժամանակ գնահատելու համար ավելի մեծ, բարձրորակ հետազոտություններ են անհրաժեշտ։

ՏԷՆ-ի համար բազմաթիվ այլ լրացուցիչ թերապիաներ են փորձարկվել, ներառելով` կորտիկոստերոիդներ, ցիկլոսպորին, ցիկլոֆոսֆամիդ, պլազմաֆերեզ, ֆենտոքսիֆիլին, ացետիլցիստեին, ինֆլիքսիմաբ և գրանուլոցիտար գաղութախթանիչ գործոն (եթե առկա է ՏԷՆ-ի հետ կապված լեյկոպենիա)։ Կան խառը ապացույցներ կորտիկոստերոիդների օգտագործման մասին և եզակի ապացույցներ այլ թերապիաների համար^[7]։ 2002թ.-ի մետաանալիզը եզրակացրեց, որ չկան հուսալի ապացույցներ ՏԷՆ-ի բուժման համար^[19] : Թալիդոմիդը որևէ օգուտ չի ցուցաբերել և կապված է մեծ թվով մահացության հետ, ի տարբերություն պլացեբոի^[19]։

Կանխատեսում

Մահացությունը տոքսիկ էպիդերմալ նեկրոլիզից կազմում է 25-30%^[7]։ Դեղամիջոցների արդյունքնում զարգացած ՍՋՀ-ով կամ ՏԷՆ-ով մարդիկ պատճառ հանդիսացող դեղը հանելուց հետո ունեն ավելի լավ կանխատեսում^[12]։ Հիվանդները կորցնելով մաշկի մասեր դառնում են ավելի ընկալունակ սնկային կամ բակտերիալ վարակների հանդեպ և կարող է հանգեցնել սեպսիսի, որը հանդիսանում մահվան առաջատար պատճառ^[11]։ Մահը զարգանում է ինչպես վարակների, այնպես էլ շնչառական դիսթրեսի պատճառով, որը հանդիսանում է թոքաբորբի կամ շնչուղիների վնասման հետևանք։ Հյուսվածքի մանրադիտակային անալիզը (հատկապես դերմայի մոնոնուկլեար բորբոքման աստիճանը և բորբոքման աստիճանը ընդհանուր առմամբ) կարող է դեր ունենալ անհատական դեպքերի կանխատեսման մեջ^[20]։

Ծանրության սանդղակ

«Տոքսիկ Էպիդերմալ Նեկրոլիզ Հիվանդության Ծանրության Սանդղակը» (SCORTEN-Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis) գնահատման համակարգ է, որը զարգացել է ՏԷՆ-ի ծանրությունը գնահատելու համար և կանխատեսելու սուր ՏԷՆ-ով հիվանդների մահացությունը^[21]։

Մեկ միավոր է տրվում հետևյալ գործոններից յուրաքանչյուրին^[22]

• տարիք >40
• սրտի կծկման հաճախականություն >120 զարկ/րոպեում
• քաղցկեղի ախտորոշում իրականացում
• էպիդերմիսի շերտազատում մեկ օրում մարմնի մակերեսի ավելի քան 10%
• արյան միզանյութային ազոտ >28 մգ/դլ
• գլյուկոզ >252 մգ/դլ (14 մմոլ/լ)
• բիկարբոնատ <20 մմոլ/լ

Սանդղակ

• 0–1: 3.2% մահացություն
• 2: 12.2% մահացություն
• 3: 35.3% մահացություն
• 4: 58.3% մահացություն
• ≥5: 90% մահացություն

Նշում` այս գնահատման համակարգը ամենաարժեքավորն է, երբ օգտագործվում է հոսպիտալացման առաջին և երրորդ օրերին, և կարող է թերագնահատել շնչառական ախտանիշներով հիվանդների մահացությունը^[22]։

Երկարաժամկետ բարդություններ

Նրանք, ովքեր գոյատևում են ՏԷՆ-ի սուր փուլից հետո հաճախ տառապում են երկարաժամկետ բարդություններից, որոնք ախտահարում են մաշկը և աչքերը։ Մաշկային դրսևորումները կարող են ներառել սպիավորում, դուրս ցցված մելանոցիտային նեվուս, վուլվովագինալ ստենոզ ր դիսպարեունիա։ ՍՋՀ-ի և ՏԷՆ-ի ժամանակ կարող է ներառվել շնչափողի, բրոնխների կամ ստամոքսաղիքային տրակտի էպիթելը^[12]։ Ակնային ախտանիշները ՏԷՆ-ի ժամանակ ամենահաճախ հանդիպող բարդությունն է` ՏԷՆ-ով 20–79% մարդկանց մոտ, նույնիսկ նրանց մոտ ովքեր չեն ունեցել անմիջական ակնային դրսևորումներ։ Կարող է ներառել աչքերի չորություն, լուսավախություն (ֆոտոֆոբիա), սինբլեֆարոն, եղջերաթաղանթի սպիավորում կամ քսերոզ, տրիխիազ, տեսողության սրության իջեցում և կուրություն^[22]։