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의료 사고
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의료 사고 또는 의료 오류(medical error)는 환자에게 명백하거나 해롭든 아니든, 예방 가능한 의료의 유해효과이다. 여기에는 질병, 부상 (몸), 증후군, 행동, 감염 또는 기타 질환에 대한 부정확하거나 불완전한 진단 또는 치료가 포함될 수 있다.
의료 사고의 발생률은 상황에 따라 다르다. 세계보건기구는 안전하지 않은 환자 치료로 인한 부정적인 결과를 세계에서 14번째로 흔한 장애 및 사망 원인으로 지목했으며, 전 세계적으로 약 300명 중 1명이 의료 행위로 인해 피해를 입을 수 있다고 추정한다.[1]
정의
요약
관점
의료 사고는 의료 서비스 제공자가 부적절한 치료 방법을 선택하거나 적절한 치료 방법을 부적절하게 실행할 때 발생한다. 의료 사고는 종종 의료 분야에서의 인적오류로 묘사된다.[2]
의료 사고에는 경미한 것부터 중대한 것까지 여러 유형이 있으며,[3] 특정 사건이나 요인이 부정적인 결과의 원인이었을 가능성에 대한 인과 관계 이해 및 평가는 종종 제대로 결정되지 않는다.[4][5]
의료 오류를 분류하기 위한 여러 분류법이 있다.[6]
진단 오류의 정의
진단 오류를 정의하는 것은 빈도를 측정하고, 원인을 파악하며, 피해를 줄이기 위한 전략을 구현하는 데 중요하며, 이러한 단계는 환자 안전을 개선하는 데 필수적이다.[7] 진단이 과정이자 결과라는 복잡성으로 인해 여러 겹치는 정의가 생겨났으며, 진단 오류에 대한 단일 정의는 없다. 한 가지 어려움은 진단이라는 단어의 이중적 특성에 부분적으로 반영된다. 이는 명사(할당된 질병의 이름; 진단은 라벨이다)이자 동사(진단에 도달하는 행위; 진단은 과정이다)이다. 현재 활발하게 사용되는 진단 오류에 대한 정의는 최소 4가지가 있다.
진단 오류는 잘못되었거나, 극도로 지연되었거나, 완전히 놓친 진단으로 정의된다.[8] 이는 "라벨" 정의이며, 올바른 진단을 확인하기 위한 어떤 골드 스탠다드(예: 부검 소견 또는 확정적인 실험실 검사)를 사용하여 회고적으로만 적용될 수 있다.[8] 많은 진단 오류가 이러한 기준 중 여러 가지에 해당된다. 카테고리는 겹친다.
진단 오류는 또한 과정 관련 정의를 사용하여 정의되기도 한다. 쉬프(Schiff) 등은 진단 오류를 누락 오류와 실행 오류를 모두 포함하여 진단 과정의 모든 고장으로 정의했다.[9] 유사하게, 싱(Singh) 등은 진단 오류를 회고적 검토를 기반으로 한 진단 과정의 "놓친 기회"로 정의했다.[10]
국립의학원(National Academy of Medicine)은 획기적인 보고서인 "의료 진단 개선(Improving Diagnosis in Health Care)"에서 라벨 관련 측면과 과정 관련 측면을 모두 포함하는 새로운 하이브리드 정의를 제안했다. "진단 오류는 환자의 건강 문제에 대한 정확하고 시기적절한 설명을 확립하지 못하거나 그 설명을 환자에게 전달하지 못하는 것이다."[11] 이는 정의 문구에 환자를 명시적으로 포함하는 유일한 정의이다.
처방 오류의 정의
국립 약물 오류 보고 및 예방 조정 위원회(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)에 따르면, 처방 또는 의약품 오류는 예방 가능한 사건으로, 부적절한 약물 사용으로 이어지거나, 약물이 임상의, 개인 또는 소비자에 의해 통제되는 기간 동안 사람에게 해를 끼친 사건이다.[12] 일부 유해 약물 반응은 또한 약물 오류와 관련될 수 있다.[13]
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영향
요약
관점
한 외삽법에 따르면 매년 180,000명이 의원성 손상으로 인해 부분적으로 사망한다.[14] 세계보건기구는 2012년에 1,400만 건의 새로운 사례와 820만 건의 암 관련 사망을 기록했다. 2032년까지 사례 수가 70% 증가할 것으로 추정했다. 암 환자 수가 증가함에 따라 전 세계 병원들은 환자 안전을 개선하고 추적성을 강조하며 암 치료 과정의 효율성을 높이는 방법을 모색하고 있다.[15] 어린이들은 약물 오류 발생 시 부정적인 결과에 더 취약한 경우가 많은데, 이는 그들의 몸이 약물을 흡수, 대사 및 배설하는 방식에 연령 관련 차이가 있기 때문이다.[16]
영국
영국에서는 매년 약 85만 건의 의료 사고가 발생하며, 이는 2000년 기준으로 20억 파운드 이상의 비용이 든다고 추정된다.[17] 이 추정치의 정확성은 불분명하다. 비판에는 보고서의 관측 오차 통계 처리,[18] "피할 수 있는" 또는 의료 사고로 인한 사망을 결정하는 데 있어 상당한 주관성, 그리고 최적의 치료가 제공되었다면 100%의 환자가 생존했을 것이라는 잘못된 가정이 포함되었다.[19]
2006년 연구에 따르면 약물 오류는 가장 흔한 의료 실수 중 하나이며, 매년 최소 150만 명에게 해를 끼친다. 이 연구에 따르면 병원에서는 매년 400,000건의 예방 가능한 약물 관련 부상이 발생하고, 장기 요양 시설에서는 800,000건, 외래 진료소에서 메디케어 수혜자 중 약 530,000건이 발생한다. 보고서는 이러한 수치가 보수적인 추정치일 가능성이 높다고 밝혔다. 2000년에만 예방 가능한 약물 관련 부상으로 인한 추가 의료 비용은 약 8억 8,700만 달러에 달하며—이 연구는 진료소 방문객의 하위 집합인 메디케어 수혜자에게 발생한 부상만을 조사했다. 이러한 수치 중 어느 것도 임금 손실, 생산성 손실 또는 기타 비용을 고려하지 않았다.[20]
미국
2002년 보건의료연구품질국 보고서에 따르면, 매년 약물 오류로 7,000명이 사망하는 것으로 추정되었다. 이는 업무 관련 부상으로 인한 사망자 수(6,000명)보다 약 16% 더 많은 수치이다. 미국인 5명 중 1명(22%)은 자신 또는 가족 구성원이 어떤 종류든 의료 오류를 경험했다고 보고한다.[21] 2000년 의학 연구소 보고서는 의료 오류로 인해 미국 병원에서 매년 44,000명에서 98,000명의 예방 가능한 사망자와 1,000,000건의 과도한 부상이 발생한다고 추정했다.[22][23][24] 미국 의학 협회 저널의 2001년 연구에서 7개 미국 제대군인부 의료 센터를 조사한 결과, 특정 병원에 입원한 10,000명당 한 명의 환자가 "최적의" 치료가 제공되었다면 3개월 이상 양호한 인지 건강 상태로 생존했을 것이라고 추정되었다.[19] 2001년 연구에서는 입원 환자의 1%가 과실 (부주의)로 인한 유해 사례를 겪는다고 추정했다.[25] 이러한 연구에서 오류 식별은 어려울 수 있으며, 이러한 연구들이 오류 발생 직후 측정 가능한 유해 사례로 이어진 실수만을 식별하므로 실제 실수 발생률은 보고된 것보다 더 흔할 수 있다. 의사 치료 계획에 대한 독립적인 검토는 입원 환자의 14%에서 의사 결정이 개선될 수 있음을 시사한다. 많은 이점은 지연된 형태로 나타날 수 있었다.[26] 이 수치조차도 과소평가될 수 있다. 한 연구에 따르면 미국 성인은 권장되는 치료의 55%만을 받는다.[27] 동시에, 다른 연구에서는 미국에서 제공되는 치료의 30%가 불필요할 수 있다고 밝혔다.[28] 예를 들어, 의사가 기한이 지난 유방 촬영술을 지시하지 않으면 이 실수는 첫 번째 유형의 연구에는 나타나지 않을 것이다.[25] 또한, 연구의 짧은 추적 기간 동안 유해 사례가 발생하지 않았으므로, 이 실수는 두 번째 유형의 연구에도 나타나지 않을 것이다.[26] 이는 주요 치료 계획만 비판적으로 검토되었기 때문이다. 그러나 이 실수는 세 번째 유형의 연구에는 기록될 것이다. 의사가 불필요한 치료나 검사를 권장한다면, 이러한 유형의 연구 중 어느 것에도 나타나지 않을 수 있다.
미국 사망 진단서의 사망 원인은 미국 질병통제예방센터(CDC)에서 통계적으로 집계되며, 이는 인간 및 시스템 요인에 대한 코드를 포함하지 않는 국제질병분류 (ICD)로 코딩된다.[29][30]
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원인
요약
관점
Healthcare error proliferation model 문서를 참고하십시오.연구 문헌에 따르면 의료 오류는 실행 오류와 누락 오류로 인해 발생한다.[31] 누락 오류는 제공자가 조치를 취해야 할 때 조치를 취하지 않았을 때 발생하며, 실행 오류는 결정과 조치가 지연될 때 발생한다.[31] 실행 오류의 특별한 형태는 의료 전문가가 대리 뮌하우젠 증후군의 경우 불필요한 치료를 하는 것이다. 실행 및 누락 오류는 또한 의사소통 실패에도 기인한다.[32][33]
67,826명의 환자 데이터를 사용한 연구에 따르면, 부실한 의사소통이 10건의 환자 안전 사고 중 1건의 유일한 식별 가능한 원인이었으며, 부실한 의사소통이 환자 안전 사고의 25%에 기여하는 것으로 나타났다.[34]
의료 오류는 미숙한 의사 및 간호사, 새로운 시술, 극단적인 연령, 복잡하거나 긴급한 치료와 관련될 수 있다.[35] 의사소통 불량(자국어 또는 의료관광객의 경우 다른 언어), 부적절한 문서화, 식별 불가능한 필체, 철자 오류, 간호사-환자 비율 불균형, 유사한 이름의 약물 등도 문제에 기여하는 것으로 알려져 있다.[36][37] 오진은 환자의 개별적인 특성과 관련되거나 환자의 다중 이환으로 인해 발생할 수 있다.[38][39] 환자의 행동 또는 무행동 또한 의료 오류에 크게 기여할 수 있다.[33][32]
의료 복잡성
복잡한 기술,[40][41] 강력한 약물, 집중 치료, 희귀 및 다발성 질병,[42] 장기 입원 등은 의료 오류에 기여할 수 있다.[43] 결과적으로 부주의 또는 의료 기기 오용으로 인한 의료 오류는 종종 심각한 부상이나 사망으로 이어진다. 2015년 이후 Cortrak2 EAS 시스템 사용 중 경관영양 튜브 오삽으로 인해 60명의 부상과 23명의 사망자가 발생했다. 미국 식품의약국(FDA)은 의료 오류의 심각성과 높은 사망자 수로 인해 2022년 아바노스 메디컬의 코트락 시스템을 리콜했다.[44]
복잡성은 진단을 특히 어렵게 만든다. 위키백과에는 200개 미만의 증상이 나열되어 있지만,[45] 알려진 질병은 10,000가지 이상일 것이다. 1979년 세계보건기구의 국제질병분류 9차 개정판에는 14,000개 이상의 진단 코드가 나열되어 있다.[46] 의학 교과서는 종종 질병의 가장 전형적인 증상을 설명하지만, 많은 질환에서 환자는 고전적인 징후와 증상 대신 다양한 증상을 보일 수 있다. 여기에 복잡성을 더하자면, 특정 질환의 징후와 증상은 시간이 지남에 따라 변한다. 초기 단계에서는 징후와 증상이 없거나 미미할 수 있으며, 상태가 진행됨에 따라 이러한 증상이 발달한다. 진단은 증상을 명확하게 전달할 수 없는 영유아와 증상이 약하거나 없는 노인에게서 종종 어렵다.[47]
희귀 질환만 7,000가지가 넘고, 전체적으로 드물지 않다. 대략 17명 중 1명은 평생 동안 희귀 질환으로 진단받을 것이다.[48] 의사는 교육 및 훈련 과정에서 이들 중 몇 가지밖에 배우지 못했을 수 있다.
시스템 및 프로세스 설계
2000년에 의학 연구소는 "사람은 실수한다"를 발표했는데, 이는 의료 오류의 문제는 의료 분야의 나쁜 사람들이 아니라 좋은 사람들이 더 안전하게 만들어야 할 나쁜 시스템에서 일하고 있다는 것이다.[22]
의사, 간호사 및 기타 의료 제공자 간의 의사소통 불량과 불분명한 권한 계통 또한 기여 요인이다.[49] 병원 내 분리된 보고 시스템은 환자 인계가 많아 조정 부족과 오류로 이어지는 분절된 시스템을 초래할 수 있다.[50]
다른 요인으로는 기관 내 다른 그룹이 조치를 취하고 있다는 인상, 오류 방지를 위한 자동화 시스템 의존,[51] 그리고 오류에 대한 정보 공유 시스템 미흡으로 인해 기여 원인 분석 및 개선 전략이 방해받는다는 점이 있다.[52] 병원의 진료비 삭감에 대한 비용 절감 조치는 환자 안전을 위협할 수 있다.[53] 응급 상황에서는 환자 치료가 안전한 모니터링에 적합하지 않은 환경에서 이루어질 수 있다. 미국 건축사 협회는 의료 시설의 안전한 설계 및 건설에 대한 우려를 제기했다.[54] 인프라 실패 또한 우려 사항이다. 세계보건기구에 따르면, 개발도상국 의료 장비의 50%는 숙련된 작업자 또는 부품 부족으로 인해 부분적으로만 사용 가능하다. 그 결과 진단 절차 또는 치료가 수행될 수 없어, 표준 이하의 치료로 이어진다.
미국 병원인증 연합의 2007년 품질 및 안전 연례 보고서는 의료 제공자 간 또는 제공자와 환자 및 가족 구성원 간의 부적절한 의사소통이 인가된 병원에서 발생한 심각한 유해 사례의 절반 이상에 대한 근본 원인이라고 밝혔다.[55] 다른 주요 원인으로는 환자 상태에 대한 부적절한 평가와 미흡한 리더십 또는 훈련이 포함되었다.
역량, 교육 및 훈련
의료 제공자 훈련 및 경험의 차이[49][56]와 의료 오류의 유병률 및 심각성을 인정하지 않는 태도 또한 위험을 증가시킨다.[57][58] 이른바 7월 효과는 1979년부터 2006년까지의 데이터를 분석한 연구에 따르면 신규 레지던트가 교육 병원에 도착할 때 발생하며, 이는 약물 오류 증가를 초래한다.[59][60]
인적 요소 및 인간공학
의료 분야에서 흔히 발생하는 인지 오류는 1970년대 초 심리학자 아모스 트버스키와 대니얼 카너먼에 의해 처음 확인되었다. 어떻게 의사는 생각하는가의 저자인 제롬 그룹먼은 이를 우리의 논리를 흐리게 하는 "인지 함정"이라고 부른다. 예를 들어, 의사는 처음 접하는 데이터를 과대평가하여 사고를 왜곡할 수 있다. 또 다른 예는 의사가 최근 또는 극적인 사례를 빠르게 떠올려 판단에 영향을 미치는 경우이다. 또 다른 함정은 고정관념이 사고를 편견에 사로잡게 하는 경우이다.[61] 팻 크로스케리(Pat Croskerry)는 임상적 추론을 직관적이고 무의식적인 사고(시스템 1)와 의도적이고 의식적인 합리적 고려(시스템 2)의 상호작용으로 설명한다. 이 틀에서 많은 인지 오류는 시스템 1 처리의 과도한 의존을 반영하지만, 인지 오류는 때때로 시스템 2도 포함할 수 있다.[62]
수면 부족 또한 의료 오류의 기여 요인으로 언급되었다.[63] 한 연구에 따르면 24시간 이상 깨어 있는 것은 인턴 의사들이 예방 가능한 의료 오류 수를 두세 배 증가시켰으며, 여기에는 부상이나 사망으로 이어진 오류도 포함되었다.[64] 이러한 근무 후 자동차 사고 위험은 168% 증가했고, 사고 직전 상황 위험은 460% 증가했다.[65] 인턴들은 강의 중, 회진 중, 심지어 수술 중에도 잠들었다고 인정했다.[65] 야간 근무는 복강경 수술 중 외과의사의 수행 능력 저하와 관련이 있다.[63]
의료진 위험 요인으로는 피로,[66][67][68] 우울증,[69] 그리고 번아웃이 있다.[70] 임상 환경과 관련된 요인으로는 다양한 환자, 낯선 환경, 시간 압박, 그리고 증가하는 환자-간호사 비율 증가가 있다.[71] 유사하거나 발음이 유사한 약물 이름도 문제이다.[72]
의료 영상 해석 오류는 종종 "사실 기반"이 아니라 지각적이며, 이러한 오류는 종종 주의력 또는 시각 실패로 인해 발생한다.[73] 예를 들어, 시각적 착각은 영상의학과 의사가 영상을 잘못 인지하게 할 수 있다.[74]
가장 흔한 유형의 의료 오류인 약물 오류를 감지하고 예방하기 위해 여러 정보 기술(IT) 시스템이 개발되었다.[75] 이러한 시스템은 ICD-9 코드, 약국 및 실험실 데이터와 같은 데이터를 스크리닝한다. 약물 주문의 변경 사항, 약물 오류 및 유해 약물 사례를 나타낼 수 있는 비정상적인 실험실 결과를 찾기 위해 규칙이 사용된다.[76]
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사례
요약
관점
오류에는 오진 또는 지연 진단, 잘못된 의약품을 잘못된 환자에게 잘못된 방식으로 투여, 부정적으로 상호작용하는 여러 약물 투여, 잘못된 부위에 대한 수술, 모든 잔류 수술 기구를 제거하지 못함, 올바른 혈액형을 고려하지 못함, 또는 부정확한 기록 유지가 포함될 수 있다. 10번째 유형의 오류는 연구자들이 주시하지 않는 오류로, 예를 들어 간호사가 IV 항생제 또는 기타 약물의 전체 용량을 투여하기 위해 IV 펌프를 프로그래밍하지 못하는 경우이다.
진단 오류
의료 오류로 인한 미국 경제의 예상 비용은 약 200억 달러이며, 이 중 87%는 의료 오류의 영향을 받는 환자에게 서비스를 제공하는 데 드는 의료비의 직접적인 증가이다.[77] 의료 오류는 환자당 평균 병원 비용을 최대 4,769달러 증가시킬 수 있다.[78] 흔한 의료 오류 유형 중 하나는 X선 및 의료 영상에서 발생한다. 즉, 영상에서 질병의 징후를 보거나 인지하지 못하는 것이다.[73] 비정상 영상 연구의 회고적 "놓친" 비율은 최대 30%에 달하며(실제 오류율은 모든 영상이 비정상인 것은 아니므로 약 4-5%로 훨씬 낮다),[79] 놓친 발견의 최대 20%는 장기적인 유해 효과를 초래한다.[80][81]
대규모 연구에 따르면 환자들이 HTLV(밀접하게 관련된 바이러스) 검사를 HIV 검사 대신 잘못 주문하고 해석하여 HIV 음성이라고 잘못 통보받은 여러 사례가 보고되었다. 동일 연구에서 HTLV 검사의 90% 이상이 잘못 주문되었다.[82] 미국 의학 저널의 2008년 문헌 검토에 따르면 의사의 진단 중 10~15%가 잘못된 것으로 추정된다.[83]
하지 봉와직염의 오진은 환자의 30%에서 발생하는 것으로 추정되며, 이는 85%의 불필요한 입원과 92%의 불필요한 항생제 사용으로 이어진다. 총체적으로, 이러한 오류는 매년 미국에서 50,000명에서 130,000명의 불필요한 입원과 1억 9,500만 달러에서 5억 1,500만 달러의 피할 수 있는 의료비 지출을 초래한다.[84]
정신 질환의 오진
인간 여성의 성욕은 때때로 여성 히스테리로 진단되기도 했다.
식품 민감성과 식품 알레르기는 섭식 장애인 신경성 식욕부진증으로 오진될 위험이 있다.
연구에 따르면 양극성 장애는 종종 주요 우울 장애로 오진되었다. 조기 진단을 위해서는 임상의가 환자의 우울증 특징에 주의를 기울이고 현재 또는 이전의 경조증 또는 조증 증상을 찾아야 한다.[85]
조현병의 오진 또한 흔한 문제이다. 이 질환에 대한 올바른 진단을 받는 데 환자들에게 오랜 지연이 있을 수 있다.[86]
지연성 수면주기장애는 종종 다음과 혼동된다. 정신생리학적 불면증; 우울증; 조현병, ADHD 또는 ADD와 같은 정신과 질환; 기타 수면 장애; 또는 등교 거부. 수면 의학 의사들은 이 질환의 정확한 진단율이 매우 낮다고 지적하며, 종종 수면 장애에 대한 의사 교육 개선을 요구해 왔다.[87]
군발 두통은 종종 오진되거나, 잘못 관리되거나, 수년 동안 진단되지 않은 채로 남아 있다. 이는 편두통, "군발 유사" 두통 (또는 모방), CH 아형, 기타 TAC(삼차자율신경계 두통) 또는 기타 유형의 원발성 또는 이차성 두통 증후군과 혼동될 수 있다.[88] 군발성 두통과 유사한 두통은 군발 두통이 아닌 이차성 두통으로 진단될 수 있다.[89] 의료 전문가에 의한 CH의 미인식은 유럽과 미국에서 진단까지의 평균 시간이 약 7년이라는 일관된 결과에 반영되어 있다.[90]
아스퍼거 증후군과 자폐는 진단 지연 또는 오진되는 경향이 있다.[91][92] 또는 오진된다.[93] 지연되거나 잘못된 진단은 개인과 가족에게 트라우마가 될 수 있다. 예를 들어, 오진은 행동을 악화시키는 약물로 이어질 수 있다.[94][95]
현장 실험으로 진행된 정신질환 진단 및 통계 편람 5판(DSM-5)은 진단 신뢰도 연구에 새로운 접근 방식인 서로 다른 임상의들이 동일한 환자를 독립적으로 평가하는 "검사-재검사 신뢰도"를 포함했다.[96]
외래 환자 vs. 입원 환자
오진은 외래 시설에서 의료 오류의 주요 원인이다. 국립의학원(National Institute of Medicine)의 1999년 보고서 "사람은 실수한다(To Err is Human)"에서 매년 미국에서 최대 98,000명의 병원 환자가 예방 가능한 의료 오류로 사망한다고 밝힌 이후, 정부 및 민간 부문의 노력은 입원 환자 안전에 집중되어 왔다.
의학 처방
2000년에 미국 의료 품질 위원회는 의료 실수를 "의학을 실천하는 법을 배우는 데 피할 수 없는 결과"라고 단언했지만,[97] 2019년에는 처방 기술과 임상 실습 사이의 일반적으로 받아들여지는 연관성이 가용 데이터에 의해 아직 입증되지 않았다.[98] 그리고 미국에서 손으로 쓴 처방전의 가독성은 간접적으로 매년 최소 7,000명의 사망 원인이 되었다.[99]
처방 오류는 모호한 약어, 약물 전체 이름의 올바른 철자, 즉 명칭, 소수점, 단위 또는 비율 표현의 부적절한 사용, 가독성 및 적절한 지시, 투약량 (용량, 투여 경로 및 빈도, 치료 기간, 투여 형태 및 용량 강도)의 오계산, 환자에 대한 정보 부족(예: 알레르기, 신기능 저하) 또는 의료 문서에 보고된 정보 부족과 관련이 있다.[98] 2018년 영국 NHS에서는 약 6,600만 건의 임상적으로 중요한 약물 오류가 발생한 것으로 추정되었다. 그 결과로 인한 유해 약물 반응은 잉글랜드에서 연간 약 700명의 사망 원인으로 추정되며, 연간 약 22,000명의 사망에 기여한다. 영국 연구자들은 다른 국가에서 오류율이 더 낮다는 증거를 찾지 못했으며, 전 세계 비용은 연간 420억 달러로 추정되었다.[100]
병원에서의 약물 오류에는 누락, 투약 지연, 잘못된 약물 투여가 포함된다. 약물 오류는 항상 쉽게 식별되는 것은 아니지만, 차트 검토 또는 사고 보고 시스템을 사용하여 보고할 수 있다.[101] 약사 주도 개입은 약물 오류 발생을 줄일 수 있다.[102] 전자 처방은 처방 오류를 최대 30%까지 줄이는 것으로 나타났다.[103]
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(오류 발생 후) 완화
요약
관점
실수는 저지른 의사들에게 강한 부정적인 감정적 영향을 미칠 수 있다.[104][105][106][107]
실수가 고립된 사건이 아님을 인지
일부 의사들은 오류로 인한 유해 결과가 대개 고립된 오류 때문에 발생하는 것이 아니라 시스템 문제의 반영임을 인식한다.[56] 이 개념은 종종 스위스 치즈 모델이라고 불린다.[108] 이것은 임상의와 환자가 실수가 발생하는 것을 방지하기 위한 보호층이 있다는 개념이다. 따라서 의사나 간호사가 작은 오류를 범하더라도(예: 의사가 약물 차트에 잘못된 약물 용량을 기재) 실제 환자 치료에 영향을 미치기 전에 이 오류가 발견되어 수정된다(예: 약사가 약물 차트를 확인하고 오류를 수정).[108] 이러한 메커니즘은 다음과 같다. 실용적인 변경 (예: 정맥 주사로 투여할 수 없는 약물은 임상의가 실수로 시도하더라도 정맥 주사에 연결할 수 없도록 튜브가 장착됨),[109] 체계적인 안전 프로세스 (예: 모든 환자는 입원 시 워터로(Waterlow) 점수 평가 및 낙상 평가를 완료해야 함),[109] 그리고 교육 프로그램/지속적인 전문 개발 과정[109]이 마련될 수 있다.
하나의 유해 결과가 발생하려면 여러 과정상의 문제가 있을 수 있다.[110] 또한, 다른 요구 사항들이 의사의 주의를 놓고 경쟁할 때 오류가 더 흔하게 발생한다.[111][112][113] 그러나 시스템에 너무 많은 책임을 전가하는 것은 건설적이지 않을 수 있다.[56]
의학 실천을 관점에서 조명하기
수필가들은 실수할 가능성이 의사가 되는 것을 보람 있게 만드는 부분이며, 이러한 잠재력이 없다면 의학 실천의 보상은 줄어들 것이라고 말한다. 로렌스는 "모든 사람은 죽는다. 당신과 당신의 모든 환자들. 모든 관계는 끝난다. 다른 방식이기를 원할 것인가? [...] 개인적으로 받아들이지 마라"고 말한다.[114] 세더는 "[...] 내가 의학을 떠난다면, 나는 시를 떠났을 때처럼 그 상실을 애도할 것이다. 매일 환자와 그 가족의 신뢰와 동료들과의 동료애를 갖는 것은 특권이자 기쁨이다. 어려운 사례처럼 피를 끓게 하는 도전은 없고, 어려운 감별 진단만큼 엄격한 정신 게임은 없으며, 위험 부담은 높지만 보상도 크다."고 말한다.[115]
실수 공개
많은 문화적 전통의 일부인 용서는 의료 실수를 극복하는 데 중요할 수 있다.[116] 다른 치유 과정 중에서도 의사소통적 공개 지침을 통해 이루어질 수 있다.[117]
자신에게
자신을 용서하지 못하는 것은 고통의 순환과 미래 오류의 가능성을 증가시킬 수 있다.[118]
그러나 우(Wu) 등은 "...책임을 받아들임으로써 대처한 사람들이 건설적인 변화를 만들 가능성이 더 높았지만, [또한] 더 많은 정서적 고통을 경험했다"고 제안한다.[119] 실수에 노출되지 않고 의료 서비스의 도움을 받는 훨씬 더 많은 환자들을 고려하는 것이 도움이 될 수 있다.[115]
환자에게
갤러거 등은 환자들이 "무슨 일이 일어났는지, 왜 오류가 발생했는지, 오류의 결과가 어떻게 완화될지, 그리고 재발을 어떻게 방지할지"에 대한 정보를 원한다고 말한다.[120] 2003년 로즈마리 깁슨과 자나르단 프라사드 싱이 쓴 책에 보고된 환자 및 가족과의 인터뷰에서는 의료 오류로 인해 피해를 입은 사람들이 "침묵의 벽"에 부딪히며 "피해에 대한 인정"을 원한다고 밝혔다.[121] 정직하게 대하면 "환자와 그 가족뿐만 아니라 관련 의사, 간호사 및 기타 의료진에게도 치유가 시작될 수 있다." 일련의 실험적 조사에서 안네그레트 한나와 등은 과학적인 "의료 오류 공개 역량(Medical Error Disclosure Competence, MEDC)" 프레임워크 아래에서 증거 기반 공개 지침을 개발했다.[117][122]
의료 피해 조사에 대한 환자들의 견해를 조사한 연구들의 검토에서 그들은 과정에 대한 공통된 기대를 가지고 있었다. 예를 들어, 많은 사람들은 검토가 투명하고 신뢰할 수 있으며 그들의 필요를 충족시키기 위해 사람 중심적이어야 한다고 원했다. 사람들은 과정에 의미 있게 참여하고 존중과 공감을 바탕으로 대우받기를 원했다. 정의를 추구하는 사람들은 무슨 일이 일어났는지, 그것으로 이어진 상황, 그리고 다시는 그런 일이 발생하지 않도록 하는 조치에 대한 정직한 설명을 원했다. 예를 들어, 피해를 입힌 조직과 독립적인 사람들을 포함하는 과정은 조사에 신뢰성을 부여했다.[123][124]
토론토 대학교의 웬디 레빈슨이 2005년에 수행한 연구에 따르면, 외과의사들은 의료 오류를 논의할 때 "오류" 또는 "실수"라는 단어를 공개 대화의 57%에서만 사용했으며, 구두 사과는 47%의 경우에만 제공했다.[125]
환자 공개는 의료 오류 과정에서 중요하다. 많은 병원에서 현재의 표준 관행은 오류가 발생하면 환자에게 공개하는 것이다. 과거에는 환자에게 공개하면 의료 과실 소송을 유발할 것이라는 공통적인 두려움이 있었다. 많은 의사들은 오류가 발생했다는 사실을 설명하지 않아 의료 공동체에 대한 신뢰 부족을 야기했다. 2007년에 34개 주에서는 의료 오류에 대한 의사의 사과 정보가 의료 과실 법정에서 사용되는 것을 금지하는 법안을 통과시켰다(심지어 완전한 과실 인정도 포함).[126] 이는 의사들이 환자에게 실수를 인정하고 설명하도록 장려하여 개방적인 의사소통을 유지한다.
미국 의사 협회 윤리 및 사법 위원회는 윤리 강령에 다음과 같이 명시하고 있다.
- "환자가 의사의 실수 또는 판단으로 인해 심각한 의학적 합병증을 겪는 상황이 때때로 발생한다. 이러한 상황에서 의사는 발생한 일을 이해하는 데 필요한 모든 사실을 환자에게 알릴 윤리적 의무가 있다. 진실한 공개 이후 발생할 수 있는 법적 책임에 대한 우려는 의사의 환자에 대한 정직성에 영향을 미치지 않아야 한다."
미국 내과 의사 협회 윤리 매뉴얼에서 발췌:[127]
- "또한 의사는 환자의 건강에 중요한 영향을 미칠 수 있는 경우, 치료 과정에서 발생한 시술적 또는 판단 오류에 대한 정보를 환자에게 공개해야 한다. 오류 자체가 부적절하거나 과실적이거나 비윤리적인 행동을 구성하지는 않지만, 이를 공개하지 않는 것은 그러할 수 있다."
그러나 "의사의 오류 공개에 대한 태도와 실제 관행 사이에는 격차가 있는 것으로 보인다. 오류 공개 의지는 높은 훈련 수준과 다양한 환자 중심 태도와 관련이 있었고, 이전 의료 과실 소송 경험으로 인해 줄어들지 않았다."[128] 병원 관리자들도 이러한 우려를 공유할 수 있다.[129]
결과적으로 미국의 많은 주에서는 사고 후 공감 표현을 책임 증거로 배제하는 법률을 제정했다.
공개는 실제 의료 과실 지불액을 줄일 수 있다.[130][131]
환자에게 의료 오류를 공개하는 것을 꺼리는 태도는 심리학적 이유에서도 비롯될 수 있다. 존 반야는 자신의 책 '의료 오류와 의료 나르시시즘'에서 "의료 나르시시즘"을 의료 전문가들이 자아존중감을 보존하려는 욕구로 정의하며, 이는 환자에게 오류를 공개하는 것을 저해한다고 주장한다.[132]
비의사에게
실수를 저질렀다고 보고한 의사들을 대상으로 한 연구에서, 비의사 지원원에게 공개하는 것이 의사 동료에게 공개하는 것보다 스트레스를 더 줄일 수 있다고 제안되었다.[133] 이는 동일한 연구에서 의사들이 다른 동료가 실수를 저지른 가상 시나리오를 제시받았을 때, 그들 중 32%만이 무조건적인 지지를 제공했을 것이라는 결과 때문일 수 있다. 배우자가 의사인 경우 더 큰 이점이 있을 수 있다.[134]
다른 의사에게
다른 의사들과 실수를 논의하는 것은 유익하다.[56] 그러나 의료 제공자들은 서로에게 덜 관대할 수 있다.[134] 그 이유는 명확하지 않지만, 한 수필가는 "다른 의사들의 실수에서 너무 많은 기쁨을 찾지 말라"고 충고했다.[135]
의사의 기관에
오류, 특히 "아차 사고"의 공개는 아차 사고를 검토할 수 있는 기관에서 후속 오류를 줄일 수 있다.[136] 그러나 의사들은 기관이 의사를 지지하지 않을 수 있다고 보고한다.[56]
의료 오류를 은폐하기 위한 합리화 사용
일화 및 설문조사 증거를 바탕으로 반야(Banja)[137]는 의료 전문가들 사이에서 의료 오류를 은폐하기 위해 합리화가 매우 흔하다고 말한다.
환자에게 미칠 수 있는 피해에 따라
미국의 10,000명 이상의 의사를 대상으로 한 설문조사에서 "실수가 환자에게 해를 끼치지 않는다면 실수를 은폐하거나 공개하지 않는 것이 허용되는 경우가 있는가?"라는 질문에 19%가 그렇다고 답했고, 60%는 아니오, 21%는 경우에 따라 다르다고 답했다. "실수가 환자에게 잠재적으로 또는 실제로 해를 끼칠 수 있다면 실수를 은폐하거나 공개하지 않는 것이 허용되는 경우가 있는가?"라는 질문에 2%가 그렇다고 답했고, 95%는 아니오, 3%는 경우에 따라 다르다고 답했다.[138]
법적 절차
의료 과실에 대한 기준 및 규정은 국가 및 국가 내 관할 구역에 따라 다르다. 의료 전문가는 의료 과실에 기반한 소송의 위험과 비용을 상쇄하기 위해 전문인배상책임보험을 취득할 수 있다.
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예방
요약
관점
의료 서비스는 항공과 비교하여 불리하게 평가되는 경우가 많다. 두 분야에서 오류를 유발하는 많은 요인들이 유사하지만, 항공의 오류 관리 프로토콜은 훨씬 더 효과적인 것으로 간주된다.[139] 안전 조치에는 사전동의, 두 번째 의료 전문가의 의견 활용, 자발적인 오류 보고, 근본 원인 분석, 환자의 의약품 준수 개선을 위한 알림, 병원 인증, 그리고 숙련된 또는 전문 의료 전문가의 검토를 보장하는 시스템 등이 포함된다.[140]
특히 급성 3차 진료 환경에서 병원 약물 안전 프로그램의 설계(구조 및 운영)를 위한 템플릿이 개발되었으며,[141] 이는 안전 문화, 인프라, 데이터(오류 감지 및 분석), 의사소통 및 교육을 강조한다.
특히 국소 마취제의 척수 내 투여 시 약물 오류를 방지하기 위해, 이 목적에 사용되는 기구 및 제제의 제시 및 포장을 변경하는 제안이 있다. 국소 마취제가 미리 채워진 주사기가 있는 단일 척수 바늘은 단일 블리스터 팩으로 시장에 출시될 수 있으며, 이는 절차를 수행하는 마취과 의사 앞에서 개봉되고 제시될 것이다.[142]
의사들의 안녕은 의료 품질의 지표로 권장되어 왔는데, 이는 환자 안전 결과와의 연관성 때문이다.[143] 21,517명의 참가자를 대상으로 한 메타분석에서는 우울 증상을 가진 의사들이 의료 오류 보고 위험이 95% 더 높았고, 의사의 우울 증상과 의료 오류 간의 연관성은 양방향성인 것으로 나타났다.[69]
보고 요건
미국에서는 2014년 현재 27개 주에서 유해 의료 사고 보고 시스템이 의무화되었으며, 이 수치는 2007년 이후 변동이 없다.[144][145] 미국 병원에서는 메디케어 지불 조건으로 오류 보고가 필수적이다.[146] 보건복지부 감찰관실이 2012년 1월 6일 발표한 조사에 따르면, 대부분의 오류는 보고되지 않으며, 보고 및 조사된 오류의 경우에도 미래에 이를 방지할 수 있는 변경 사항은 거의 이루어지지 않는다. 이 조사에서는 어떤 사건이 보고 대상인지에 대한 지식 부족이 종종 발견되었으며, 보고 대상 사건 목록을 개발할 것을 권고했다.[147]
원인별 예방 조치
전통적으로 오류는 개인의 실수로 돌려졌고, 그 개인은 처벌을 받을 수 있었다. 특정 오류에 대응하고 예방하기 위한 일반적인 접근 방식은 시스템의 특정 지점에서 추가 검사를 요구하고, 그 결과와 실행 세부 사항을 기록해야 하는 것이다. 예를 들어, 헤파린의 자유 유동 정맥 주사 오류는 의료진에게 정맥 주사 시스템 사용법과 정맥 주사 펌프 설정 시 특별한 주의를 기울이도록 교육함으로써 접근한다. 전반적인 오류는 줄어들지만, 검사는 작업 부담을 가중시키고 그 자체로 추가 오류의 원인이 될 수 있다. 일부 병원에서는 합병증이나 사망을 논의하고 전반적인 과정을 배우거나 개선하기 위해 정기적인 이환율 및 사망률 컨퍼런스 회의가 예정되어 있다.
의료 서비스 개선을 위한 새로운 모델은 에드워즈 데밍의 전사적 품질 관리 모델에서 유래한다. 이 모델에서는 오류가 발생하도록 허용한 근본적인 시스템 결함을 식별하려는 시도가 있다. 예를 들어, 이러한 시스템에서 헤파린의 자유 유동 정맥 주사 오류는 정맥 주사 헤파린을 사용하지 않고 피하 주사 헤파린으로 대체함으로써 전체 문제를 해결한다. 그러나 이러한 접근 방식은 피하 헤파린이 정맥 주사만큼 효과적이라는 사용 가능한 연구를 전제로 한다. 따라서 대부분의 시스템은 문제에 대한 접근 방식을 조합하여 사용한다.
마취과
안전 시스템 접근 방식을 주도한 의학 분야는 마취과이다.[148] 1ml 용량으로 정맥 주사 약물을 표준화하고, 국가 및 국제 색상 코드 표준을 마련하며, 개선된 기도 확보 장치를 개발하는 등의 조치는 이 분야를 의료 서비스 시스템 개선의 모델로 만들었다.
의약품
처방, 조제, 혼합/제형, 라벨링 및 약물 취급 오류를 줄이는 것은 우선 순위이며 체계적인 검토 및 연구의 대상이 되어 왔다. 약물 오류를 줄이고 안전을 개선하기 위한 영역의 예는 다음과 같다. 전문가 교육 또는 데이터베이스를 사용하여 새로운 처방 약물과 이전 처방 약물을 비교하여 실수를 방지하는 "투약 중재"로도 알려져 있다.[149] 전자의무기록 시스템을 통해 처방하거나, 컴퓨터화된 경고 또는 기타 새로운 기술을 통해 자동 검사가 가능한 의사결정 지원 시스템을 사용한다. 또한, 기계가 읽을 수 있는 바코드 사용, 의료 전문가 및 환자 교육 또는 보충 교육 프로그램, 처방전 이중 확인을 위한 추가 단계(의료 전문가 수준과 관리자 수준 모두), 체크리스트를 포함한 직장 내 표준화된 프로토콜 사용, 올바른 용량을 나타내는 주사기에 물리적 표시 또는 기록, 개인이 직접 약물을 투여할 수 있는 프로그램, 직장 또는 환경이 밝게 유지되도록 보장, 의료 전문가 근무 시간 모니터링 및 조정, 그리고 다학제 팀의 사용 등이 있다.[13] 이러한 제안된 개입 중 일부가 오류 감소 또는 환자 안전 개선에 도움이 될 수 있다는 약한 증거가 있지만, 일반적으로 오류 감소에 가장 효과적인 개입을 뒷받침하는 증거는 강력하지 않다.[13][150] 소아 입원 환자의 약물 관련 의료 오류 감소를 목표로 하는 개선 사항을 뒷받침하는 증거 또한 매우 약하다.[16]
역사적으로
일찍이 1930년대부터 약사들은 병원에서 사용할 수 있는 가장 안전하고 효과적인 약물을 여러 옵션 중에서 선택하기 위해 의사들과 협력했다.[151] 이 과정은 약물 목록 시스템으로 알려져 있으며, 약물 목록은 약물 목록으로 알려져 있다. 1960년대에는 병원에서 입원 환자의 잘못된 약물 및 잘못된 용량 오류 위험을 줄이기 위해 단위 용량 포장 및 단위 용량 약물 분배 시스템을 구현했다.[152] 중앙 집중식 무균 혼합 서비스는 오염되고 감염된 정맥 주사 약물 위험을 줄이는 것으로 나타났다.[153][154] 그리고 약사들은 약물 정보와 임상 의사결정 지원을 의사에게 직접 제공하여 약물의 안전하고 효과적인 사용을 개선했다.[155] 약사들은 약물 안전 분야의 공인된 전문가이며 지난 50년 동안 오류를 줄이고 환자 치료를 개선하는 데 많은 기여를 해왔다. 최근에는 정부가 오스트레일리아 정부의 의약품의 질적 사용 정책과 같은 조치를 통해 환자-약사 의사소통 및 소비자 지식과 같은 문제를 해결하려고 노력해 왔다.
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오해
의료 오류에 대한 몇 가지 흔한 오해는 다음과 같다.
- 의료 오류는 미국에서 "세 번째 사망 원인"이다. 이 거짓 정보는 2016년의 잘못된 연구에서 비롯되었으며, 데이비드 고르스키에 따르면 "그 자체로 생명력을 얻어" "돌팔이와 학자들 모두에 의해 퍼뜨려진 신화"를 부채질했다.[156]
- "나쁜 사과" 또는 무능한 의료 제공자가 흔한 원인이다. (인적오류는 흔히 초기 사건이지만, 잘못된 진료 전달 과정은 항상 피해를 허용하거나 악화시키므로 개선의 초점이다.)[24]
- 고위험 시술 또는 의료 전문 분야가 대부분의 피할 수 있는 유해 사례의 원인이다. (수술과 같은 일부 실수는 숨기기 어렵지만, 모든 수준의 진료에서 오류가 발생한다.[24] 복잡한 시술은 더 많은 위험을 수반하지만, 유해 결과는 대개 오류 때문이 아니라 치료되는 상태의 심각성 때문이다.)[49][157] 그러나 미국 약전은 수술 과정 중 약물 오류가 다른 유형의 병원 진료에서 발생하는 오류보다 환자에게 해를 끼칠 가능성이 세 배 더 높다고 보고했다.[50]
- 환자가 진료 과정에서 유해 사례를 경험하면 오류가 발생한 것이다. (대부분의 의료 서비스는 어느 정도의 위험을 수반하며, 기저 질환이나 치료 자체로 인해 합병증이나 부작용, 심지어 예기치 않은 부작용이 발생할 수 있다.)[22]
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같이 보기
각주
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