Histiocytoza z komórek Langerhansa

Histiocytoza z komórek Langerhansa (choroba Handa-Schüllera-Christiana, ziarniniak kwasochłonny wieloogniskowy, żółtakowatość przewlekła samoistna, choroba Abta-Lettera-Siwego, LCH) – nazwa odnosi się do heterogennej grupy chorób, charakteryzujących się nadmiernym rozrostem histiocytów (histiocytoza), któremu towarzyszą różnorodne objawy kliniczne w zależności od lokalizacji procesu chorobowego.

Histiocytoza z komórek Langerhansa

Histocytosis X
Naciek tkanki okołogałkowej
Klasyfikacje
ICD-10	C96.0

Patogeneza

Uważa się, że choroba spowodowana jest nadmierną stymulacją immunologiczną komórek Langerhansa, która powoduje ich klonalny rozrost.

Częstość występowania

Około 2 przypadków na 1 milion osób. Średnia wieku w chwili rozpoznania wynosi 3 lata.

Historia

Początkowo rozpoznawano trzy odrębne jednostki chorobowe:

• ziarniniak kwasochłonny, czyli postać płucna,
• choroba Handa-Schüllera-Christiana,
• Choroba Abta-Letterera-Siwego.

W roku 1953 uznano, że są one manifestacją kliniczną tego samego procesu patomorfologicznego.

Objawy

Ubytki w kościach czaszki u dziecka

W zależności od wieku i umiejscowienia choroba może mieć bardzo różny przebieg. Objawy, które mogą sugerować początek choroby:

• ubytek w kościach sklepienia czaszki (widoczny jako uwypuklenie skóry)
• trudna do usunięcia „ciemieniucha” u noworodka
• wysypka grudkowa na skórze tułowia
• przewlekły wyciek z ucha
• trudne gojenie się zębodołów po usunięciu zębów
• bolesność dziąseł z ich naciekiem zapalnym oraz rozchwianiem się i wypadaniem zębów
• wytrzeszcz gałek ocznych (jedno- lub obustronny)
• polidypsja i poliuria (objawy moczówki prostej)
• duszność wysiłkowa i krwioplucie (objawy zajęcia miąższu płucnego)
• objawy skazy krwotocznej
• powiększenie węzłów chłonnych
• hepatomegalia i/lub splenomegalia
• stany gorączkowe
• upośledzone łaknienie i zmniejszenie masy ciała
• nadmierna drażliwość

Leczenie

Część pacjentów ze zlokalizowanymi postaciami LCH nie wymaga żadnego leczenia. U innych konieczna może być wielolekowa chemioterapia oraz leczenie ukierunkowane biologicznie^[1]. Niepodjęcie leczenia na czas lub zastosowanie nieadekwatnego schematu zwiększa ryzyku trwałych następstw takich jak niedosłuch, niepełnosprawność intelektualna, zaburzenia hormonalne, stwardniające zapalenie dróg żółciowych. W związku z powyższym leczenie histiocytozy powinno być prowadzone wyłącznie przez ośrodki i onkologów dysponujących:

• odpowiednim doświadczeniem w tym zakresie;
• dostępem do nowoczesnej diagnostyki;
• dostępem do nowoczesnych leków i schematów leczenia;
• możliwością prowadzenia konsultacji w międzynarodowych zespołach zajmujących się LCH;

Leczenie LCH składa się następujących etapów:^[2]

Faza diagnostyczna

Potwierdzenie rozpoznania powinno odbywać się na podstawie badania histopatologicznego tkanek pobranych podczas biopsji. Duże znaczenie prognostyczne i predykcyjne ma określony na podstawie biopsji molekularny profil nowotworu. Szczególnie status mutacji w genie BRAF. Do podjęcia prawidłowej decyzji o leczeniu niezbędne jest precyzyjne określenie, które organy zajęte są chorobą. W tym celu wykonywane są badania obrazowe – między innymi: obrazowanie rezonansem magnetycznym, pozytonowa tomografia emisyjna, tomografia komputerowa, scyntygrafia kości. Konieczna jest także ocena stopnia uszkodzenia funkcji zajętych narządów poprzez badania morfologiczne i biochemiczne krwi i moczu, układu krzepnięcia krwi. Badania obrazowe i czynnościowe są powtarzane w trakcie leczenia jako ocena jego skuteczności oraz jako monitorowanie po leczeniu.

Wnikliwa obserwacja

Niektórzy chorzy jednoukładową LCH ograniczoną do kości, skóry lub węzłów chłonnych nie wymagają stosowania leczenia, a jedynie wnikliwej obserwacji.

Chemioterapia pierwszej linii

W pierwszej linii leczenia stosuje się najczęściej sterydoterapię prednizolonem w połączeniu z cytostatykiem: winblastyną podawaną raz w tygodniu. Intensywna faza leczenia trwa od 6 do 12 tygodni w zależności od oceny współczynnika aktywności choroby. Następnie zastosować można terapię podtrzymująca tymi samymi lekami podawanymi raz na 3 tygodnie przez okres 12 miesięcy^[2].

Leczenie opornej LCH i wznów

Jeśli choroba nie ustępuje lub nawraca możliwe jest zastosowanie schematów kolejnych linii zawierających cytostatyki: cytarabina, kladrybina, winkrystyna, metotreksat, merkaptopuryna. W szczególnie opornych przypadkach zastosowanie ma autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych z kondycjonowaniem o zredukowanej intensywności^[3]. Prowadzone są liczne badania nad zastosowaniem leków ukierunkowanych molekularnie, takich jak: alemtuzumab i dabrafenib^[2]. Szczególne znaczenie ma zastosowane wemurafenibu u pacjentów z oporną histiocytozą z mutacją somatyczną w genie BRAF. Lek ten jest swoistym inhibitorem zmutowanej kinazy tyrozynowej B-Raf V600^[4].

Leczenie miejscowe

Polega na zniszczeniu ogniska pierwotnego nowotworu. Najlepiej poprzez jego chirurgiczne usunięcie ewentualnie może być połączone z miejscowym podaniem sterydu. W przypadkach ograniczonych do jednego ogniska takie postępowanie może prowadzić do trwałego wyleczenia. Ze względu na możliwość występowania poważnych odległych powikłań radioterapia nie jest obecnie metodą zalecaną w leczeniu LCH u dzieci. Może mieć zastosowanie w szczególnych przypadkach tej choroby u osób dorosłych^[2].

Obserwacja po leczeniu

Pacjentom, którzy zakończyli intensywną fazę leczenia wykonuje się regularnie badania kontrolne. Głównie badania krwi, moczu, radiogramy i obrazowanie rezonansu magnetycznego - podobnie jak przy rozpoznaniu choroby. Ma to na celu wczesne wykrycie wznowy choroby oraz monitorowanie jej odległych następstw. Wielu chorych wymaga przewlekłego leczenia następstw choroby takich jak^[2]:

• moczówka;
• deformacje kręgosłupa;
• uszkodzenia słuchu;
• uszkodzenie wątroby i dróg żółciowych;
• uszkodzenie płuc;

Rokowanie

U dzieci powyżej 2 roku życia w przypadkach zlokalizowanych rokowanie jest jednoznacznie pomyślne. Złe rokowanie jest w postaci uogólnionej, u dzieci młodszych i z dysfunkcją narządów. W takich przypadkach śmiertelność wynosi około 20%.