Nadciśnienie naczyniowonerkowe

Nadciśnienie naczyniowonerkowe, NNN – nadciśnienie tętnicze spowodowane przez niedokrwienie nerki i nadmierną aktywację układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA). Jest najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego wtórnego o potencjalnie odwracalnej przyczynie, odpowiadając za około 1–2% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego^[2].

Nadciśnienie naczyniowonerkowe

Klasyfikacje
ICD-10	I15.0

FMD dodatkowej lewej dolnej tętnicy nerkowej u 35-letniej kobiety z nadciśnieniem. Dwie strzałki wskazują zmieniony odcinek tętnicy; grot trzeciej strzałki pokazuje workowatego tętniaka prawej tętnicy nerkowej^[1]

Etiologia

Przyczynami nadciśnienia naczyniowonerkowego mogą być:

• miażdżyca
• dysplazja włóknisto-mięśniowa
• choroby zapalne tętnic
• tętniak
• zator
• pourazowe zamknięcie tętnicy segmentalnej
• przetoka tętniczo-żylna
• nerwiakowłókniakowatość
• torbiel nerki
• urazowe lub jatrogenne uszkodzenie tętnicy
• wrodzona hipoplazja nerki
• koarktacja aorty
• zwężenie tętnicy przeszczepionej nerki
• zatorowość cholesterolowa nerek
• ucisk przez guz, odnogę przepony, wrodzone pasmo włókniste, krwiak okołonerkowy, zwłóknienie zaotrzewnowe
• opadnięcie nerki^[2].

Patogeneza

Nerka na spadek przepływu krwi przez kłębuszki (spadek GFR) reaguje odruchowym skurczem tętniczki odprowadzającej (dzieje się tak w celu utrzymania prawidłowego GFR). W związku z tym dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Wzrost wytwarzanej przez aparat przykłębuszkowy nerki reniny, powoduje zwiększenie przekształcania angiotensynogenu w angiotensynę I przez ten enzym. Angiotensyna I przez enzym konwertujący (ACE) zostaje przekształcona w silnie aktywną wazokonstrykcyjnie angiotensynę II. Ta z kolei powoduje wzrost skurczu naczyń obwodowych, proliferację komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych i wzrost syntezy aldosteronu. Funkcją aldosteronu jest podniesienie stężenia sodu i wody w organizmie, czyli wzrasta wolemia. Wzrost wolemii, w tym przypadku, jest jednoznaczny ze wzrostem obciążenia wstępnego (tzw. preload).

Objawy i przebieg

Charakterystycznymi cechami nadciśnienia naczyniowonerkowego są nagły początek objawów, ciężki przebieg, trudność w leczeniu (nadciśnienie złośliwe), postępująca niewydolność nerek lub hipotrofia nerki o niewyjaśnionej przyczynie, wystąpienie nadciśnienia poniżej 30. roku życia, nawracający obrzęk płuc. W badaniu przedmiotowym stwierdza się niekiedy osłuchiwaniem szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu^[2].

Diagnostyka

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badań obrazowych nerek. Zwężenie może zostać uwidocznione w dotętniczej angiografii subtrakcyjnej, w USG duplex, w angio-TK lub angio-MR. W diagnostyce może być też pomocna scyntygrafia nerek lub cewnikowanie żył nerkowych^[2].

W badaniach laboratoryjnych może występować hipokaliemia, białkomocz, hiperkreatynemia, zwiększona aktywność reninowa osocza i zmniejszony wskaźnik filtracji kłębuszkowej^[2].

Leczenie

W leczeniu farmakologicznym stosowane są:

• inhibitory konwertazy angiotensyny, antagonisty receptora angiotensyny II (w jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej, przeciwwskazane w zwężeniu tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę)
• antagonisty kanału wapniowego
• leki beta-adrenolityczne
• tiazydy lub diuretyki tiazydopodobne
• statyny
• leki przeciwpłytkowe^[2].

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych albo ze zwężeniem tętnicy jedynej nerki stosowanie ACEI i sartanów jest przeciwwskazane, można stosować blokery kanału wapniowego i beta-blokery^[2].

Leczenie inwazyjne

Stosuje się następujące metody leczenia inwazyjnego nadciśnienia naczyniowonerkowego:

• przezskórna angioplastyka balonowa
• przezskórna angioplastyka połączona ze stentowaniem
• korekcja chirurgiczna zwężenia