System opieki zdrowotnej w Polsce – zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności. Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym.
Ambulans podstawowego zespołu ratownictwa medycznegoAmbulans specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego
Zgodnie z art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa[1].
Działanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce reguluje szereg ustaw. Poniżej przedstawiono wybrane ustawy o charakterze ogólnym dotyczące całego systemu ochrony zdrowia lub najbardziej znaczących jej aspektów.
Więcej informacji Nazwa ustawy, Hiperłącze do aktu prawnego na stronie ISAP ...
Ustawa Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo farmaceutyczne, ustawę o wyrobach medycznych oraz ustawę o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
samorząd terytorialny - nadzoruje utrzymywane przez siebie podmioty lecznicze
Ministerstwo Zdrowia, które wytycza kierunki polityki zdrowotnej kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach medycznych
samorząd terytorialny - nadzoruje podmioty lecznicze, których działalność współfinansuje (na zasadach określonych w dziale V ustawy o działalności leczniczej).
Głównym źródłem finansowania systemu jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9% dochodów osobistych, która odprowadzana jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).
Budżet państwa
Niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane są bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia, a nie ze środków NFZ.
Od 1 stycznia 2007 z budżetu państwa finansowane jest również w całości przedszpitalne ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).
Z budżetu państwa finansowana jest również działalność szpitali MSWiA oraz szpitale wojskowe.
Ubezpieczenia indywidualne w komercyjnych instytucjach
Odpłatność za koszty leczenia pokrywa ubezpieczyciel. Kwoty refundacji ustalone są poprzez wartość dobrowolnego ubezpieczenia i mogą pokrywać 100% lub mniej rzeczywistych kosztów leczenia.
Budżety samorządów gminnych, powiatowych, wojewódzkich - finansują częściowo działalność podmiotów leczniczych, dla których są podmiotem tworzącym (zgodnie z zasadami określonymi w dziale V ustawy o działalności leczniczej).
Narodowy Fundusz Zdrowia cyklicznie organizuje konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Świadczeniodawcy, którzy zaoferowali w konkursie najkorzystniejsze warunki, zawierają z NFZ umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Podstawą do uzyskania świadczeń zdrowotnych jest wpis w systemie e-WUŚ[2] lub dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne, zgodny z art. 240 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którym mogą być m.in.:
legitymacja ubezpieczeniowa (wydawana do końca 2009 roku[3]),
legitymacja ubezpieczeniowa dla członków rodziny pracownika,
legitymacja emeryta-rencisty.
Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, którym najczęściej jest lekarz specjalista medycyny rodzinnej. Odpowiedzialny jest on za leczenie oraz prowadzenie profilaktyki zdrowotnej zapisanych do niego pacjentów. W przypadku, gdy choroba pacjenta wymaga leczenia specjalistycznego, lekarz POZ wydaje skierowanie do poradni specjalistycznej lub szpitala.
Jednostki samorządu terytorialnego (gmina, powiat, województwo) również mają duży udział w kształtowaniu systemu.
Jako organ założycielski SPZOZ, jednostka samorządu terytorialnego:
tworzy, przekształca i likwiduje SPZOZ (w drodze uchwały),
nadaje statut SPZOZ,
nawiązuje z kierownikiem zakładu stosunek pracy,
deleguje przedstawiciela do rady społecznej zakładu,
udziela zakładowi dotacji na zadania określone w dziale V ustawy o działalności leczniczej,
sprawuje nadzór nad prowadzonymi przez siebie zakładami opieki zdrowotnej (zgodnie z rozporządzeniem z dnia 18 listopada1999 r. w sprawie szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej i nad jednostkami transportu sanitarnego).
Pozostałe zadania jednostek samorządu terytorialnego w zakresie opieki zdrowotnej:
Samorząd województwa:
tworzy i utrzymuje wojewódzki ośrodek (lub ośrodki) medycyny pracy, co wynika z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 czerwca1997 r. o służbie medycyny pracy oraz finansuje działalność profilaktyczną wynikającą z programów prozdrowotnych dotyczących zapobiegania i zwalczania określonych chorób oraz programów promocji zdrowia w zakresie medycyny pracy (art. 21 ust. 2 ustawy),
zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz
realizuje zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej w ramach programów polityki zdrowotnej.
Samorząd powiatu:
dofinansowuje uczestnictwo osób niepełnosprawnych i ich opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych oraz zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów.
wystawia skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego i do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach,
tworzy powiatowy plan zabezpieczenia medycznych działań ratowniczych, co wynika z art. 22 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2002 r. w sprawie trybu tworzenia powiatowych, wojewódzkich i krajowych rocznych planów zabezpieczenia medycznych działań ratowniczych,
organizuje i zapewnia usługi w odpowiednim standardzie w domach pomocy społecznej dostosowanych do szczególnych potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi, co wynika z art. 6a ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,
bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia psychicznego, w tym w szczególności dzieci i młodzieży, zgodnie z ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,
bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony przed następstwami używania tytoniu zgodnie z ustawą z dnia 9 listopada1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych,
realizuje zadania z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych, zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
realizuje zadania z zakresu inspekcji sanitarnej zgodnie z ustawą z dnia 14 marca1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz zadania w zakresie zapobiegania chorobom zakaźnym i zakażeniom – zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
ustala rozkład godzin pracy aptek ogólnodostępnych, co wynika z ustawy z dnia 6 września2001 r. Prawo farmaceutyczne,
zapewnia kobietom w ciąży opiekę medyczną, socjalną i prawną zgodnie z ustawą z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży,
realizuje także zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej w ramach programów polityki zdrowotnej.
Samorząd gminy:
realizuje zadania z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w postaci gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych – zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
realizuje usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi jako zadanie zlecone przez administrację rządową, co wynika z art. 9 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 19 sierpnia1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego.
Wpływ na system opieki zdrowotnej mają też powołane odpowiednimi ustawami samorządy zawodowe:
Osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ mogą uzyskać przed wyjazdem niezarobkowym do innego kraju członkowskiego UE Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Uprawnia ona do uzyskania w nagłych wypadkach świadczeń zdrowotnych w zakresie i na zasadach, na jakich przysługują one obywatelom danego kraju członkowskiego. Karta ta nie uprawnia jednak do leczenia, jeśli celem wyjazdu jest uzyskanie świadczeń medycznych.
Osoby, które wyjechały do innego kraju UE w celach zarobkowych, z chwilą podjęcia tam pracy przestają być objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ i muszą zostać objęte systemem ubezpieczeniowym danego kraju.
System opieki zdrowotnej w Polsce od wielu lat przeżywa poważne trudności wywołane głównie jednymi z najniższych w Unii Europejskiej wydatkami publicznymi – w 2017 4. miejsce od końca z 4,7% PKB przy średniej unijnej 7%, dane Eurostatu, i 7% PKB zalecanymi przez WHO w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom[4]. W rankingu Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia Polska klasyfikuje się na 27. pozycji z 33.[5][6][7] Problemy te przejawiają się:
utrudnionym dostępem do lecznictwa specjalistycznego (w szczególności szpitalnego) i długimi kolejkami oczekujących na świadczenia[8][9][10][11][12][13] - w sierpniu 2023 r. mediana czasu oczekiwania do poradni specjalistycznych w miastach wojewódzkich wynosiła 164 dni[14]; w niektórych przypadkach czas oczekiwania może sięgać kilku lat[15], ze względu na znaczną liczbę pacjentów przyjmowanych poza kolejką bez uzasadnienia medycznego[16], w tym także w wyniku korupcji[17][18]
niezadowalającą jakością udzielanych świadczeń zdrowotnych – m.in. wysokim poziomem śmiertelności w wyniku powikłań pooperacyjnych, przekraczającym 10%, przy średniej unijnej na poziomie 4%[19][20],
niskimi płacami w sektorze opieki zdrowotnej i masową emigracją specjalistycznych kadr medycznych do pozostałych krajów Unii Europejskiej,
zadłużaniem się publicznych zakładów opieki zdrowotnej (na koniec 2008 r. długi szpitali wyniosły 3,5 mld zł[21]) i handlem długami polskich szpitali (skupowały je głównie firmy Magellan, MW Trade i Electus)[22][23].
Wśród przyczyn generujących problemy najważniejszymi są:
Kwestie regulacyjno-prawne
brak jednolitych standardów leczenia[24] powodujący brak zdefiniowanego zakresu świadczeń dostępnych w ramach ubezpieczenia w NFZ,
brak jednoznacznych kryteriów kolejności udzielania świadczeń[12], co w sytuacji trwałego ich deficytu prowadzi do korupcji[25][26][27],
brak wykazu świadczeń ratujących życie, co w powtarzających się co rok sytuacjach wyczerpania limitu finansowania na dany rok prowadzi do odmawiania przez szpitale dostępu do świadczeń, ze względu na niepewność prawną, co do uznania danego świadczenia za „ratujący życie” przez NFZ[28],
brak regulacji prawnych pozwalających na wprowadzenie dodatkowych (komercyjnych) ubezpieczeń zdrowotnych, co prowadzi np. do marnowania kosztownego sprzętu diagnostycznego jeśli limit świadczeń publicznych wyczerpał się w danym roku,
ułomna, nieefektywna forma prawna, w jakiej funkcjonują publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ)[29][30]
brak jednoznacznej definicji czy nawet wykładni prawa do ubezpieczenia zdrowotnego,
chaotyczny proces legislacyjny związany z ochroną zdrowia[31] i brak spójnego określenia prawa do ubezpieczenia zdrowotnego[32],
Kwestie kadrowe
deficyt lekarzy niektórych specjalności, wynikający z nieracjonalnych[33][34] limitów przyjęć na uczelnie medyczne[35]; Polska ma 2,2 lekarza na 1 tys. mieszkańców, najmniej spośród krajów UE ze średnią 3,4[36],
niewystarczające kwalifikacje kadr zarządzających publicznymi jednostkami opieki zdrowotnej, co skutkuje nieefektywnym zarządzaniem – przepłacaniem za usługi zewnętrzne, dostawy leków, brakiem negocjacji cenowych z dostawcami itp[37],
Kwestie organizacyjne
archaiczna i nieefektywna struktura Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR)[38],
zbyt gęsta sieć małych szpitali powiatowych, które konkurując ze sobą nie są w stanie udźwignąć kosztów inwestycji i utrzymania, wpadając w spiralę zadłużenia[39],
monopsoniczna pozycja publicznego płatnika (NFZ), który zarządza budżetem w sposób nieelastyczny, w cyklach rocznych[40], z systemem rozliczania świadczeń medycznych premiującym nieefektywność[41][42] i nadużycia oraz centralne planowanie limitu chorych w danej specjalizacji na dany rok, co skutkuje wielomiesięcznymi lub wieloletnimi kolejkami do specjalistów[43][44][45],
przepisy zakazujące komercyjnego wykorzystywania sprzętu medycznego, co w sytuacji niskich limitów NFZ prowadzi do marnowania kosztownych urządzeń, które szpital i tak musi utrzymywać[37],
ograniczona odpowiedzialność organów założycielskich SPZOZ za ich zobowiązania finansowe i lęk przed ich przekształcaniem w spółki prawa handlowego[46]; w 2013 roku NIK ponownie wskazał na znaczną skalę nieefektywnego wykorzystania drogiego sprzętu medycznego, z jednej strony powodowanego niskim poziomem finansowania przez NFZ, a z drugiej błędami popełnianymi przez zamawiające je jednostki[47],
brak konkurencyjności jednostek opieki zdrowotnej,
zbiurokratyzowanie pracy lekarza poprzez nałożenie na niego obowiązku prowadzenia dokumentacji pozamedycznej,
zacofanie służby zdrowia w zakresie zarządzania usługami medycznymi (rejestracja, terminy zabiegów) i niski poziom wykorzystania technologii informatycznych[13][48],
brak sprawnego, zintegrowanego systemu informatycznego w opiece zdrowotnej (Rejestr Usług Medycznych jest budowany od 1992 roku)[49],
w 2013 pacjenci zapłacili za leki najwięcej w Europie (40%)[50],
Kwestie związane z kontrolą
nepotyzm i kumoterstwo w publicznych placówkach służby zdrowia, skutkujące przerostem zatrudnienia (zwłaszcza w działach administracyjnych) sięgającym 20%[51][52][53][54], podczas gdy w części szpitali pensje personelu stanowią 80–90% budżetu[55][56]; na przykład w Centrum Zdrowia Dziecka spośród 2200 osób personelu tylko 300 to lekarze, większość zatrudnionych pracuje natomiast w działach administracji i statystyki (szpital w 2012 roku był zadłużony na 190 mln zł)[57][58][59],
niewystarczający nadzór nad działaniem ośrodków leczniczych, w tym brak kontroli jakości i efektywności leczenia, co skutkuje wysoką śmiertelnością, oszustwami i korupcją[24][60][61][62],
masowe wyłudzanie zwolnień lekarskich (L4, ZUS-ZLA), np. w celu wykonywania prac sezonowych poza głównym miejscem zatrudnienia[63][64][65], zwłaszcza w sektorze publicznym (w tym w policji)[66][67].
Na początku roku 1989 system opieki zdrowotnej zorganizowany był zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 1982 roku[71], a podstawą rozporządzenia była ustawa z roku 1948[72] (ostatnia nowelizacja w roku 1955). Opieka była zorganizowana zgodnie z modelem siemaszkowskim[73] czyli:
oparcie o placówki państwowe i uspołecznione (przyzakładowe, resortowe) oraz ograniczony prywatny sektor (to ograniczenie częściowo złagodziła w roku 1989 ustawa o izbach lekarskich[74], która pozwoliła na rozwój prywatnych praktyk lekarskich);
scentralizowane zarządzanie, finansowanie bezpośrednio z budżetu;
opieka, poza niektórymi lekami, jest bezpłatna, dostęp do opieki ambulatoryjnej nielimitowany.
Problemy: system był niewydajny, a stan zdrowia społeczeństwa się pogarszał. Przyczyn tego upatrywano m.in. w:
rozbudowanej biurokracji powiązanej z centralnym zarządzaniem;
W 1991 roku w życie weszła ustawa[76] o zakładach opieki zdrowotnej (ZOZ), która wprowadzała m.in. następujące zmiany:
decentralizacja - ZOZ-y podlegające dotychczas radom narodowym i innym terenowym organom administracji publicznej stopnia podstawowego zostały przekazane gminom (pozostawiając jednak cześć decyzji wojewodom);
ZOZ-y zostały przekształcone w samodzielne pod względem finansowym jednostki budżetowe;
mogły powstawać zarówno publiczne jak i niepubliczne ZOZ-y (tworzone np. przez związki wyznaniowe, pracodawców, osoby fizyczne).
Zasadniczym problemem powyższych rozwiązań był brak kontroli nad finansami ZOZ-ów co powodowało zadłużanie, a w konsekwencji kolejne próby naprawy i oddłużania ZOZ-ów[77].
Reforma z roku 1999 – wprowadzenie kas chorych
Wchodząca w życie w roku 1999, w ramach programu czterech reform, ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym[78] wprowadziła m.in. następujące zmiany:
obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne czyli odejście od finansowania systemu bezpośrednio z budżetu państwa: zbierane przez ZUS i KRUS składki mają być zasadniczym źródłem finansowania świadczeń zdrowotnych;
utworzenie dysponujących powyższymi środkami kas chorych, czyli rozdzielenie funkcji płatnika od dostawcy świadczeń zdrowotnych; kasy chorych organizują konkurs ofert w celu wyboru świadczeniodawcy;
przekształcenie ZOZ-ów z jednostek budżetowych w SPZOZ czyli podmioty prowadzące samodzielną gospodarkę finansową;
możliwość wyboru przez pacjenta placówki i lekarza w ramach reguły "pieniądze podążają za pacjentem"[79].
Powyższe rozwiązania generowały następujące problemy:
różna jakość usług gwarantowana przez różne kasy chorych przypisane do różnych województw nie gwarantowała równego dostępu do opieki zdrowotnej;
brak konkurencyjności po stronie płatnika (monopson kasy chorych na danym obszarze);
brak kontroli nad kasami, zróżnicowanie rozwiązań organizacyjnych (np. różne systemy informatyczne, różne zasady księgowości) w ramach kas uniemożliwiało ocenę porównawczą przyjętych rozwiązań[73].
Reforma z roku 2003 – wprowadzenie NFZ
Główne zmiany wprowadzone ustawą[80] o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ:
koniec rejonizacji, zastąpienie kas chorych przez NFZ oraz centralizacja czyli zwiększenie uprawnień Ministra Zdrowia;
dopuszczenie prywatnych świadczeniodawców do udziału w konkursach ofert;
ujednolicenie procedur i standardów na określone świadczenia.
Reforma z roku 2017 – tzw. sieć szpitali
Rząd Beaty Szydło zapowiedział reformę systemu ochrony zdrowia. Jej elementem jest wprowadzenie tzw. sieci szpitali. Zmiany ustawowe w tym zakresie uchwalono w marcu 2017[81]. Spośród 912 podmiotów dysponujących kontraktem na leczenie szpitalne w chwili utworzenia sieci, do tejże sieci zakwalifikowano 593 dysponujących 145 tys. łóżek. Do sieci nie włączono 319 podmiotów, dysponujących niespełna 8 tys. łóżek, w większości jedno- lub kilkułóżkowych placówek trybu jednodniowego[82].
Równo 5 lat trzeba czekać na wizytę w Poradni Leczenia Osteoporozy w Grodzisku Mazowieckim. Na zoperowanie zaćmy w Olsztynie można liczyć najwcześniej za 3 lata. Z kolei na pierwszą wizytę u endokrynologa we Wrocławiu – na przełomie 2016 i 17 roku., za: Gigantyczne kolejki po zdrowie. Sprawdź, ile trzeba czekać na wizytę u specjalisty.RMF24,2013.
Na planową hospitalizację, np. na oddziale leczenia uzależnień, trzeba w skrajnych wypadkach czekać nawet blisko dwa lata (659 dni w Szpitalu Specjalistycznym im. J. Babińskiego w Krakowie), a na oddziale psychiatrii sądowej – od 15 (Szpital Psychiatryczny w Toszku) do aż 726 dni (w Szpitalu Neuropsychiatrycznym w Lublinie). za: NIK o szpitalach psychiatrycznych.NIK,2012.
„Oddzielnie kontraktowany jest zespół leczenia środowiskowego, porady ambulatoryjne i oddział szpitalny. Oddziałom płaci się za tzw. osobodzień. Jeśli mamy taki system finansowania, to nie opłaca się skracać pobytu chorego w szpitalu.”, za: ElżbietaE.CichockaElżbietaE., Szpital psychiatryczny: jeden lekarz dyżurny na 300 pacjentów [online], Wyborcza.pl, 27 maja 2014 [zarchiwizowane z adresu 2014-05-29].
Do kwoty wykazywanych zobowiązań należy dołożyć kwotę około 35 mln zobowiązań nieujawnionych, a wynikających z braku księgowania odsetek [..] placówka podpisywała niekorzystne dla siebie umowy spłaty długów z wierzycielami wtórnymi [..] W Instytucie zatrudnionych jest aż 131 sekretarek. [..] Diagnostykę laboratoryjną wykonuje dla Instytucie (i w jego budynku) firma zewnętrzna ALAB Laboratoria. Z raportu wynika, że jej usługi są kilkukrotnie wyższe niż w innych takich laboratoriach. Pomimo że IPCZD posiada w Zakładzie Radiologii Pracownię USG, badania usg wykonywane są przez dwie prywatne spółki. [..] Na 35 łóżek zatrudnionych jest 41 lekarzy, 52 pielęgniarki i 14 osób personelu pomocniczego.Co minister zdrowia zastał w warszawskim Centrum Zdrowia Dziecka.Rzeczpospolita,2013.
