Страховая медицинская организация

Страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо, участвующее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), имеющее лицензию органа страхового надзора и наделенное отдельными полномочиями страховщика ОМС. В России, согласно действующему законодательству, основными задачами СМО являются организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования^[1]. По закону, медицинское страхование является исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды деятельности для неё запрещены.

Права страховой медицинской организации

• право на выбор медицинских учреждений для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• право на участие в аккредитации медицинских учреждений;
• право на установление размера страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• право принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• право предъявления в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязанности страховой медицинской организации

• удовлетворение необходимым требованиям для осуществления деятельности (получение лицензии);
• выдача страхователю или застрахованному страхового медицинского полиса;
• контроль объёма, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защита интересов застрахованных;
• заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС (для ОМС);
• заключение договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями (для ДМС);
• осуществление возврата части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором ДМС.

Ответственность страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам с медицинским учреждением и страхователями несёт финансовую ответственность (для ОМС — со стороны Территориального фонда ОМС в том числе)

Крупнейшие страховые медицинские организации в РФ

Согласно данным, опубликованным Банком России, на долю десяти крупнейших СМО в 2017 году пришлось 82,6% застрахованных граждан РФ^[2].

Компании-лидеры по ОМС по итогам 2017 года^[3]

№	Наименование	Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, млн руб.	Доля, %	Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, млн руб.	Доля, %	Число застрахованных лиц , тыс.чел.	Доля, %
1	Капитал МС	235 390	15,2	223 994	15,1		15,0
2	СОГАЗ-Мед	224 607	14,6	213 118	14,3	18 890	12,9
3	ВТБ МС	213 940	13,9	203 492	13,7	23 907	16,3
4	МАКС-М	192 148	12,4	188 682	12,7	18 593	12,7
5	АльфаСтрахование-ОМС	145 842	9,4	141 382	9,5	14 686	10,0
6	РЕСО-Мед	71 983	4,7	70 253	4,7	6 546	4,5
7	Ингосстрах-М	62 465	4,0	60 739	4,1	6 476	4,4
8	Спасские ворота-М	43 152	2,8	41 854	2,8	3 378	2,3
9	Астрамед-МС	34 115	2,2	33 552	2,3	3 519	2,4
10	МСК УралСиб	32 347	2,1	31 848	2,1	2 884	2,0
	Итого по ТОП-10	1 255 991	81,4	1 208 914	81,3	120 880	82,6
	Всего по РФ	1 543 672	100,0	1 486 758	100,0	146 408	100,0

См. также

• Медицинское страхование
• Страховщик