Волынская лихорадка

Не следует путать с Траншейная стопа.

Волынская лихорадка, пятидневная лихорадка^[3], окопная или траншейная лихорадка^[4], лихорадка костей голени, кинтанская лихорадка^[5] — трансмиссивное инфекционное антропонозное заболевание, возбудителем которого являются бактерии Bartonella quintana, а переносчиками — вши^[5][6].

Волынская лихорадка
МКБ-11	1C11.1
МКБ-10	A79.0
МКБ-10-КМ	A79.0
МКБ-9	083.1
МКБ-9-КМ	083.1[1][2]
DiseasesDB	29814
eMedicine	med/2303
MeSH	D014205

Заболевание характеризуется повторными приступами лихорадки с явлениями общей интоксикации, сыпью на туловище, болью в мышцах и костях^[7][8].

История изучения

В июне 1915 года майор Джон Грэхем (англ. John Graham), военный медик британской армии, воюющей во Фландрии, сообщил об обнаруженном им заболевании, поражающем солдат пехоты. Заболевший испытывал лихорадку, боль в голове, пояснице и ногах в течение трёх дней, затем симптомы отступали, после чего через несколько дней симптомы возвращались и пропадали снова, и больной длительное время испытывал слабость. В дальнейшем это заболевание получило название «траншейная лихорадка»^[6].

Врача-консультант британской Первой армии полковник Уилмот Херрингем (англ. Wilmot Herringham), получив описание новой болезни, сразу оповестил о нём советника по патологии Британских экспедиционных сил полковника Уильяма Лейшмана (англ. William Leishman). Они предположили и быстро исключили лихорадку денге и лихорадку паппатачи, но на признание новой болезни понадобились несколько месяцев из-за армейской бюрократии. В июне 1915 года Лейшман ездил в Британию и на встрече с генеральным директором Медицинского корпуса Королевской армии (англ. Royal Army Medical Corps, RAMC), генерал-лейтенантом Альфредом Кионе не стал сообщать ему о новом заболевании. Только в августе, посетив с Херрингемом несколько госпиталей британской армии во Франции, Лейшман согласился с ним и признал описанное Грэхемом заболевание новым, ранее неизвестным^[6].

В августе 1915 года, спустя 2 месяца после первого доклада Грэхема, британец Джордж Хант (англ. George Hunt) из Медицинского корпуса Королевской армии и канадец Алан Рэнкин (англ. Allan Rankin) из Медицинского корпуса Канадской армии (Canadian Army Medical Corps, CAMC) сообщили о 30 случаях нового заболевания, сочетающего часть симптомов лихорадки денге, тифа и малярии, и непохожего ни на одно из них. Они официально дали этому заболеванию название «траншейная лихорадка», взяв его из уже закрепившегося в армейском жаргоне^[6].

После публикации Ханта и Рэнкина в медицинском журнале, им стали возражать скептики. Одни скептики посчитали «траншейную лихорадку» вариантом паратифа, другие утверждали, что эти симптомы являются результатом влияния дурного воздуха окопов на солдат^[6].

Осенью 1915 года сообщения о траншейной лихорадке стали поступать из французской армии, затем из Греции, Месопотамии, Италии и с восточного фронта^[6].

Поиск переносчика

В феврале 1916 года сотрудники Джон Макни (англ. John McNee) и Арнольд Реншоу (Arnold Renshaw) из британского Королевского медицинского колледжа опубликовали подробный отчет о окопной лихорадке и провели первые экспериментальные исследования для выявления его возбудителя. Они выяснили, что инфекция передаётся через кровь и предположили, что её переносчиками являются кровососущие насекомые: мухи, комары, мошкара или вши^[6].

У. Лейшман выступил на конференции в мае 1916 года с докладом об окопной лихорадке, и в августе 1916 года она была признана отдельным заболеванием в документах RAMC. Однако скептики продолжали утверждать, что это вымышленное заболевание, например, в октябре 1916 года Сидни Дайк (англ. Sidney Dyke) из Королевского медицинского колледжа в своём сообщении о наблюдении 200 пациентов с лихорадкой в ​​полевом госпитале описал её как «нервный» грипп^[6].

Ещё в августе 1915 года у специалистов возникли подозрения о насекомых как переносчике окопной инфекции, и энтомолог Александр Пикок (англ. Alexander Peacock) получил задание исследовать распространение «окопной лихорадки» в окопах. Он полгода потратил на изучение платяной вши и в 1916 году опубликовал свои натуралистичесике заметки о вшах. Обследовав 274 солдата, Пикок обнаружил, что 95 % из них были завшивлены, в том числе около 5 % носили больше 130 платяных вшей каждый^[6].

В 1916 году Т. Стрэтхилл Райт (англ. T. Strethill Wright) из RAMC на основании того, что окопная лихорадка наблюдалась и зимой, исключил летающих насекомых из её потенциальных переносчиков, благодаря чему платяная вошь осталась основным подозреваемым. Но Райт также считал, что переносчиками могут быть эктопаразиты грызунов^[6]. Сотрудник RAMC Артур Херст (Arthur Hurst) обосновал отсутствием диареи и катара при окопной лихорадке своё мнение о переносчиках-насекомых, а наиболее вероятными переносчиками он назвал вшей на том основании, что вши были распространены в армии повсеместно, в отличие от остальных потенциальных переносчиков^[6].

В июле 1916 года Хант и Макни пришли к выводу, что причиной окопной лихорадки являются вши, основываясь на истории контактов с персоналом пункта эвакуации раненых, который заразился этим заболеванием, но из доводы не убедили Херрингема. В сентябре 1916 года сотрудники RAMC Уильям Резерфорд (англ. William Rutherfurd) и Бэзил Хьюз (Basil Hughes) обвинили в распространении заболевания мышей-полёвок и крыс, вездесущих обитателей окопов. В том же году Джон Мьюир (John Muir) оспорил термин «окопная лихорадка» и связь заболевания со вшами. Он предположил, что это был респираторный вирус^[6].

В Германии первое сообщение новом заболевании появилось в 1916 году, когда Вильгельм Гис младший сообщил о своих наблюдениях неизвестного заболевания в русской тюрьме в мае 1915 года и осенью того же года в польской Волыни. Он опубликовал свои наблюдения в 1916 году, где назвал новую болезнь «волынской лихорадкой»^[6].

На съезде военных врачей в Варшаве в январе 1916 года немецкий гигиенист Генрих Вернер сообщил о подобных случаях и называл обнаруженную им болезнь «пятидневной лихорадкой». Он описал её в публикации также в 1916 году^[6].

В августе 1916 года У. Лейшман попросил лаборанта Адриана Стокса (англ. Adrian Stokes)попытаться заразить лабораторных животных окопной лихорадкой, используя зараженных вшей, но из-за специфичности платяных вшей (они не живут на мышах) попытка оказалась неудачной. Параллельно несколько британских и немецких врачей провели исследования по заражению себя с использованием инфицированных вшей, но их результаты оказались противоречивыми. В итоге исследователи пришли к выводу о необходимости исследований с большим числом участников, и в Британии был создана Комиссия по расследованию окопной лихорадки при военном министерстве (Trench Fever Investigation Commission, TFIC) под руководством Дэвида Брюса (David Bruce), до этого успешно исследовавшего бруцеллез и африканский трипаносомоз. Первое заседание TFIC прошло в ноябре 1917 года. К тому времени Макни и Реншоу доказали, что окопная лихорадка передается через кровь, поэтому исследователи начали с этого факта^[6].

14 февраля 1918 года TFIC объявила, что переносчиком окопной лихорадки является платяная вошь, и инфицирование человека происходит при попадании фекалий инфицированной вши на поврежденную кожу или конъюнктиву и описали особенности заболевания^[6]:

• средний инкубационный период составляет 7,7 дней;
• содержимого кишечника одной инфицированной вши достаточно для передачи инфекции;
• укус вши не приводит к передаче инфекции, поскольку возбудитель отсутствует в слюнных железах или отрыжке вши;
• возбудитель находится в плазме крови человека;
• больные окопной лихорадкой способны заражать вшей в течение как минимум 443 дней с момента начала заболевания;
• фекалии вши не заразны при попадании в нос и рот человека;
• фекалии вши становятся заразными через 5 дней после того, как вша поест кровь больного окопной лихорадкой;
• возбудитель не передается от инфицированных вшей их потомству;
• инфекцию могут передавать не только платяные, но и головные вши;
• зараженные фекалии остаются заразными в течение как минимум 4 месяцев;
• вероятно, инфекция риккетсиозная.

Поиск возбудителя

В 1916 году немецкий микробиолог Ганс Тёпфер обнаружил, что вши, питавшиеся кровью пациентов, больных окопной лихорадкой, содержат неизвестные ранее «тельца риккетсий». Тёпфер сообщил, что ему удалось морфологически отличить эти микроорганизмы от Rickettsia prowasekii, возбудителей сыпного тифа. Его результаты воспроизвели в Институте морских и тропических болезней в Гамбурге Фриц Мунк и Анри да Роша Лима, наблюдавшие проникновение Rickettsia prowasekii в эпителиальные клетки кишечника вшей. Но возбудитель окопной лихорадки так не делал, поэтому он не вызывал гибель вшей в отличие от Rickettsia prowasekii^[6].

В 1918 году сотрудники Института Листера Джозеф Аркрайт (англ. Joseph A. Arkwright), А. Бэкот (англ. A. Bacot) и Ф. Дункан (англ. F. Martin Duncan) изучали «тельца риккетсий» как потенциального инфекционного агента окопной лихорадки и получили предварительные результаты в пользу этой гипотезы. В 1919 году TFIC поручила Джозефу Аркрайту подробно их исследовать. Полученные к тому времени косвенные аргументы были убедительными — эти микроорганизмы в изобилии присутствовали в кишечнике и фекалиях вшей, питавшихся кровью пациентов, больных окопной лихорадкой. В результате этой работы были выделены микроорганизмы, названные им Rickettsia quintana. Они были похожи на те, что были обнаружены у вшей, зараженных R. prowasekii. R. quintana присутствовала только во вшах, питавшихся кровью больных окопной лихорадкой и отсутствовала у вшей, живших на здоровых людях или пациентах с другими инфекциями^[6].

Аркрайту не удалось культивировать R. quintana (как это было сделано с R. prowasekii), и его работа не убедила скептиков. В частности, Перси Бассетт-Смит (англ. Percy Bassett-Smith) из Королевского флота остался при мнении, что болезнь скорее всего вызывают спирохеты, а Р. Стронг (R. P. Strong) продолжал придерживаться мнения, что окопную лихорадку вызывает вирус^[6].

Из-за невозможности их культивировать, споры о природе «телец риккетсий» продолжались до 1920-х годов. То, что их не удалось вырастить в культуре, противоречило постулату Коха об обязательной культивации микроорганизма для признания его возбудителем заболевания. Несмотря на это, в 1920-е годы роль R. quintana как инфекционного агента окопной лихорадки стала общепризнанной^[6].

В 1961 году сотрудник Гарвардского университета Дж. Уильям Винсон (англ. J. William Vinson) и сотрудник Армейского научно-исследовательского института имени Уолтера Рида Генри Фуллер (англ. Henry Fuller) вырастили бактериальную культуру Rickettsia quintana и опробовали на них антибиотики. В 1969 году Дж. Винсон (англ. J. W. Vinson), Дж. Варела (англ. G. Varela) и К. Молина-Паскель (англ. C. Molina-Pasquel) провели исследования на добровольцах, заразили их выращенными рикеттсиями и получили у них симптомы окопной лихорадки, тем самым доказали их статус инфекционного агента по постулату Коха^[6].

После изучения культуры в 1961 году возбудитель был причислен к роду Rochalimaea и бактерия получила название Rochalimaea quintana. В 1993 таксономия была изменена — род Rochalimaea был объединён с родом Bartonella^[6].

В 2004 году были проведены секвенирования геномов Bartonella quintana и возбудителя болезни кошачьих царапин Bartonella henselae. В результате исследователи определили, что B. quintana близка B. henselae и скорее всего является её потомком. У Bartonella quintana геном значительно редуцирован в сравнении с B. henselae, причиной такой редукции является превосходная адаптация к хозяину-человеку^[6].

Ретроспективные исследования

На основании исторических документов исследователи предположили, что окопная лихорадка наблюдалась и ранее Первой мировой войны, но не была выделена в самостоятельное заболевание^[6].

Макни считал, что окопной лихорадкой болели солдаты Британского экспедиционного корпуса^[6].

В 1920-е наблюдавшуюся в предвоенной Польше волынскую лихорадку идентифицировали как окопную лихорадку Первой мировой^[6].

Хёрст предположил, что окопная лихорадка появилась в германской армии в начале 1915 года сначала на Восточном фронте, с заражёнными вшами была привезена на Западный фронт, а там уже попала и в британские и французские части^[6].

Ретроспективно исследователи идентифицировали как случаи окопной лихорадки записи о «пятидневной лихорадке» из русской медицинской литературы 1800-х, а также «молдавскую лихорадку» в Русско-турецкой войне 1877 года^[6].

Современные палеомикробиологические исследования обнаружили возбудителя окопной лихорадки B. quintana в захоронении солдат армии Наполеона 1812 года и в нескольких французских захоронениях возрастом от 300 до 4000 лет^[6].

Этиология

Возбудитель заболевания — бактерия Bartonella quintana^{[англ.][5]}, прежние названия — Rochalimaea quintana и Rickettsia quintana^[6].

Волынская лихорадка (траншейная лихорадка) является трансмиссивным заболеванием, ей болеют только люди, она передаётся от человека человеку вшами. Инфицирование происходит, когда экскременты зараженных вшей попадают на поврежденную кожу или конъюнктиву человека^[5].

Эпидемиология

Заболевание распространяют платяные и головные вши от человека человеку^[6].

Во время Первой мировой войны возникла первая известная эпидемия окопной лихорадки, тогда переболели около миллиона человек. После войны в британской армии эта болезнь была искоренена вместе с педикулёзом благодаря гигиеническим мероприятиям^[6].

В Европе заболевание периодически проявлялось вспышками между первой и второй мировыми войнами. Во время второй мировой войны болезнь появлялась в воюющих армиях при распространении педикулёза^[6].

В XXI веке окопная лихорадка сохраняется там, где есть больные педикулёзом. В развитых странах она встречается у бездомных^[6].

Патогенез и симптомы

Инкубационный период после инфицирования B. quintana составляет от 3 до 35 дней. По его истечении появляется лихорадка (до 40,5 °C, слабость, головокружение, головная боль, локализованная за глазами, боли в спине и ногах, особенно голенях и конъюнктивальная инъекция (покраснение слизистой оболочки глаза)^[5].

Лихорадка может достигать 40,5° C и сохраняться в течение 5–6 дней, она повторяется 1–8 раз с 5–6-дневными интервалами в половине случаев. На коже больного обычно появляется преходящая пятнистая или папулезная сыпь, иногда проявляется гепатомегалия и спленомегалия^[5].

Редким осложнением этого заболевания бывает эндокардит^[5].

В отсутствие эффективного лечения и профилактики для волынской лихорадки характерны рецидивы в течение 10 лет после её первого проявления^[5].

Без лечения заболевание обычно не приводит к смерти, симптомы полностью исчезают в течение 1—2 месяцев. При этом бактериемия может сохраняться в течение многих месяцев после полного исчезновения симптомов^[5].

Диагностика

Подозрение на волынскую лихорадку возникает в отношении людей, у которых обнаружен педикулёз, а также у пациентов с эндокардитом. Дифференциальная диагностика осложнена схожестью симптомов волынской лихорадки с симптомами лептоспироза, сыпного тифа, возвратного тифа и малярии^[5].

Инфекция B. quintana надёжно диагностируется серологическим исследованием на специфические антитела и тестом на её генетический материал методом ПЦР, а также посевом крови, но рост микроорганизма может занимать 1–4 недели^[5].

Лечение

Волынская лихорадка (траншейная лихорадка) излечивается противомикробными препаратами, к которым чувствителен её возбудитель: макролидами, типично — доксициклином, приём антибиотика назначают на протяжении 4–6 недель. При эндокардите дополнительно назначают на две недели рифампицин или гентамицин, а при тяжелых или осложнённых инфекциях — комбинированную терапию^[5].

Профилактика

Профилактикой волынской лихорадки является профилактика педикулёза и выведение вшей при их наличии^[5].