Лудомания

Не следует путать с зависимостью от компьютерных игр.

Лудома́ния (лат. lūdo-, комбинационная форма слова lūdus «игра», + др.-греч. μανία «одержимость»^[2]; букв. «игорная одержимость»), также игромания, проблемный гэмблинг (англ. gambling «игра на деньги»), патологическое влечение к азартным играм^[3] — неспособность сопротивляться искушению выиграть деньги.

Патологическое влечение к азартным играм
МКБ-10	F63.0
МКБ-10-КМ	F63.0
МКБ-9	312.2
МКБ-9-КМ	312.31[1]
OMIM	606349
MedlinePlus	001520
Медиафайлы на Викискладе

Шулеры, Караваджо

МКБ-11 подразделяет проблемный гэмблинг на препатологический азартный гэмблинг или беттинг (QE21^[4]) и патологический компульсивный гэмблинг (6C50^[5]). В русскоязычной версии вебсайта МКБ-11, название категории QE21 Hazardous gambling or betting переведено как «QE21 Опасные азартные игры или ставки»^[6]. Но категория QE21 Hazardous gambling or betting является менее опасной в сравнении с 6C50 Gambling disorder (это следует из примечания в англоязычной версии категории QE21^[7], отсутствующего в русскоязычной версии).

В связи с повсеместным распространением игровых автоматов, а также открытием множества казино и букмекерских контор (в том числе онлайн), возникла проблема постоянной вовлечённости в азартные игры значительного числа людей. Так, ещё в 1970-х годах в Англии возникла проблема низкой посещаемости кинотеатров, вплоть до необходимости их закрытия, вследствие роста популярности залов игровых автоматов. По данным Рэйчел Волберг (Volberg, 1996), в середине 1990-х годов проблемные гэмблеры составляли 5 % населения США. Данные других исследователей (Ladouceur et al., 1999) свидетельствуют о том, что только за первую половину 1990-х годов количество проживающих в Канаде проблемных гэмблеров выросло более чем на 75 %.

В связи с этим многие исследователи считают азартные игры серьёзной социальной проблемой, представляющей угрозу для части населения. Вместе с тем в литературе до сих пор не утихают споры о том, является ли игровая зависимость аддикцией или в большей степени одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства^[8].

Причина

Проблемный гэмблинг есть полевое поведение, причиной которого является лёгкая (в случае азартного гэмблинга) или умеренная (в случае компульсивного гэмблинга) гипофункция префронтальной коры, сопровождающаяся неспособностью сопротивляться искушению:

Французский невролог Франсуа Лермитт (François Lhermitte) описал «феномен зависимости от окружающей среды» у пациентов с тяжёлым поражением префронтальных отделов мозга; эти пациенты не могли сопротивляться притяжению или давлению, которое оказывала на них их среда. Например, когда обследующий врач сидел перед таким пациентом, не глядя ему в глаза, и клал свои руки в руки пациента, не давая никаких инструкций, пациент спонтанно хватал их и не мог остановить или контролировать это действие. Когда пациента просили не хватать руки врача, а затем спрашивали о том, что он должен был делать, пациент отвечал: «Я знаю, что не должен брать ваши руки, но не могу с собой совладать»^[9].

Гипофункция префронтальной коры может быть как постоянной (например, при СДВГ или шизофрении), так и временной (например, возникшей вследствие гипоксии, обезвоживания, алкогольной интоксикации, дефицита сна, или утомления).

Когда в поле зрения невыспавшегося гэмблера с гипофункциональной префронтальной корой^[10] попадает возможность немедленного крупного выигрыша, он пытается её реализовать, несмотря на очевидную для него самого гибельность такого поступка («Чую с гибельным восторгом: пропадаю, пропадаю!»):

«Мне везёт — либо всё, либо ничего». Проиграв всю ночь, многие крупные игроки повторяют эту мантру. Теперь мы знаем почему: одной ночи без сна достаточно, чтобы типичная стратегия игры, направленная на защиту от потенциальных проигрышей, сменилась тактикой принятия более высоких рисков в погоне за крупными выигрышами.

Скотт Хюттел (Scott Huettel) из Университета Дьюка в Дареме, Северная Каролина, не давал спать в течение всей ночи 29 взрослым испытуемым. Затем он попросил их выполнить ряд игровых заданий, в которых они могли манипулировать своими ставками, одновременно сканируя их мозг с помощью фМРТ.

В отличие от хорошо отдохнувших добровольцев, те, кто был лишен сна, изменили свое поведение и стали гнаться за крупными выигрышами, даже если это означало принятие большего риска. Это совпало с усилением мозговой активности в вентромедиальной префронтальной коре, области, играющей важную роль в вычислении ценности. Они также продемонстрировали сниженную активность в правом переднем островке — области, связанной с негативными эмоциями,— после принятия решений, приводивших к потерям.

«В совокупности,— говорит Хюттел,— эти эффекты могут подталкивать людей к дезадаптивному поведению: поиску выгоды при игнорировании негативных последствий». Важно отметить, что эта склонность никак не соотносилась с уровнем алертности добровольцев. Так что хорошее самочувствие после бессонной ночи не гарантирует, что вы можете ясно мыслить.^[11]

Префронтальная кора является самой быстроутомляемой частью головного мозга. При продолжительной игре, она утомляется и незаметно переходит в гипофункциональной режим. Таким образом, начиная игру на деньги, человек ступает на скользкий склон, ведущий к разорению.

Признаки

Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) выделяют ряд признаков, характерных для азартных игр как одного из видов аддиктивного поведения. К ним относятся:

• Постоянная вовлечённость, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.
• Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание и воображение ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.
• «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.
• Состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре. Такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции у наркоманов: они сопровождаются головной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания.
• Характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко всё более высокому риску.
• Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», всё преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре.
• Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выражается в том, что, несмотря на решение раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) игровая зависимость возобновляется.

Американская классификация

В американской классификации психических расстройств (DSM-IV, 1994) диагноз патологической игровой зависимости ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела А и пункта раздела Б.

Раздел А.

• Поглощён игрой, например постоянно возвращается в мыслях к прошлому опыту игр, намеренно отказывается от игры или, наоборот, предвкушает и готовится к реализации очередной возможности сыграть, или обдумывает способ достать денежные средства для этого.
• Продолжает игру при всё возрастающем подъёме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.
• Предпринимал неоднократные, но безуспешные попытки контролировать своё пристрастие к игре, играть меньше или совсем прекратить.
• Проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или совсем отказаться от игры.
• Играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (в частности, чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию).
• Возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не даёт покоя).
• Лжёт семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлечённости в игру.
• Совершал уголовные преступления — такие как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для участия в игре.
• Ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учёбу, отказаться от перспективы карьерного роста.
• В ситуации отсутствия денег из-за игры перекладывает решение проблем на других людей.

Раздел Б.

• Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

Говоря о психологических особенностях проблемных игроков, большинство исследователей указывает на потерю контроля над собственным поведением, причём это касается всех вариантов игры — от игры на тотализаторе до игровых автоматов (англ. O’Connor, Dickerson, 2003). Австралийские исследователи А. Бласцински и Л. Науэр (англ. Blaszczynski, Nower, 1997) выделяют три подгруппы проблемных игроков (подчёркивая тем самым неоднородность группы аддиктов):

• с нарушением поведения;
• эмоционально неустойчивые;
• антисоциальные игроки, склонные к импульсивным поступкам.

Хотя болезненная страсть к азартным играм чаще наблюдается у мужчин, у женщин эта аддикция принимает более тяжёлые формы. Женщины втягиваются в опасное увлечение в три раза быстрее и тяжелее поддаются психотерапии. В отличие от мужчин, женщины подпадают под зависимость от азартных игр в более зрелом возрасте и по другим причинам. Наиболее распространённая из них — личные проблемы, от которых они пытаются уйти в игру. Наиболее часто это происходит в возрасте от 21 до 55 лет, и в 1-4 % случаев страсть принимает такие формы, при которых необходима помощь психиатра. Каждый третий патологический игрок — это женщина. Так, недавнее сравнительное исследование 70 проблемных игроков-мужчин и 70 игроков-женщин показало более проградиентное развитие аддикции у женщин по стадиям: социальная игровая зависимость; интенсивная игровая зависимость; проблемная игровая зависимость. Половые различия между мужчинами и женщинами заключались также в том, что игровой зависимости у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство, а у мужчин — алкоголизм (англ. Tavares et al., 2003).

Лица, участвующие в игре, сравнительно часто злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами, то есть включаются в комбинированные формы аддиктивного поведения. Для «игроков» типичны трудности межличностных отношений, частые разводы, нарушение трудовой дисциплины, частая смена работы.

Факторы, предрасполагающие к игровой зависимости

Существуют факторы, предрасполагающие к игровой зависимости (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000):

• неправильное воспитание в семье;
• участие в играх родителей, знакомых;
• стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.);
• вещизм;
• переоценка значения материальных ценностей;
• фиксированное внимание на финансовых возможностях;
• зависть к более богатым родственникам и знакомым;
• убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег.

Американский исследователь А. Пастернак (Pasternak, 1997), в свою очередь, в качестве факторов риска выделяет:

• принадлежность к этническому меньшинству;
• отсутствие семейного статуса;
• депрессию;
• а также различные варианты химической аддикции.

По мнению биологов из Университета Кентукки, у части животных существует некий базовый образец поведения или даже биологический механизм, который обусловливает появление игромании. Например, голуби предпочитают нерегулярную, но обильную пищу, несмотря на то, что небольшое количество регулярной пищи в целом на 50 % больше случайных выигрышей^[12].

Стадии развития игровой зависимости

Р. Кастер (Custer, 1984) выделил три стадии развития игровой зависимости:

• стадию выигрышей;
• стадию проигрышей;
• стадию разочарования.

Стадия выигрышей представлена следующими признаками: случайная игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.

Для стадии проигрышей характерны: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности — раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжёлая эмоциональная обстановка дома, взятие в долг денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть.

Признаками стадии разочарования являются: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника, незаконные действия, безнадёжность, суицидальные мысли и попытки, арест, развод, злоупотребление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя.

Развитие фаз

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описали развитие фаз и поведение пациентов, составляющих так называемый игровой цикл, понимание которого важно для формирования психотерапевтических задач при работе с проблемными игроками.

Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег, давления микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей.

Фаза «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре. Игроман проигрывает в своём воображении состояние азарта и предвкушение выигрыша, вытесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов.

Фаза нарастания эмоционального напряжения. В зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, либо отмечаются раздражительность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками.

Фаза принятия решения играть. Решение приходит двумя путями. Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению игромана, вариант игрового поведения. Характерен для перехода первой стадии заболевания во вторую. Другой вариант — решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания.

Фаза вытеснения принятого решения. Интенсивность осознаваемого больным желания играть уменьшается, и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и социальный статус игрока. Сочетание этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого риска идёт навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках, приём алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.).

Фаза реализации принятого решения. Для неё характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Часто игроманы описывают это состояние как «транс», «становишься как зомби». Несмотря на то, что в сознании пациента ещё возникают конструктивные возражения, они тут же отметаются иррациональным мышлением. У игрока доминируют ложные представления о возможности контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл.

Ошибки мышления

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) уделяют особое внимание так называемым «ошибкам мышления», которые формируют иррациональные установки игроманов. Ошибки мышления бывают стратегическими, обусловливающими общее положительное отношение к своей зависимости, и тактическими, которые запускают и поддерживают механизм «игрового транса».

К стратегическим ошибкам мышления относятся следующие внутренние убеждения:

• Деньги решают всё, в том числе проблемы эмоций и отношений с людьми.
• Неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой.
• Замещение мыслей о контроле над собственным будущим фантазиями о выигрыше.

К тактическим ошибкам мышления относятся:

• Вера в выигрышный («фартовый») день.
• Установка на то, что обязательно должен наступить переломный момент в игре.
• Представление о том, что возможно вернуть долги только с помощью игры, то есть отыграть.
• Эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче себе самому слова никогда не играть.
• Убеждение о том, что удастся играть только на часть денег.
• Восприятие денег во время игры как фишек или цифр на дисплее.

Эпидемия игромании

Зал игровых автоматов в казино

В связи с повсеместным распространением игровых автоматов и отсутствием контроля, в частности возрастного, в игровых залах России среди населения практически во всех возрастных группах началась своеобразная эпидемия игромании. Подростки не оказались в стороне от неё. У последних имеются свои особенности игровой зависимости. Исследование особенностей игры среди подростковой популяции в 10 000 человек в возрасте от 12 до 13 лет из 114 школ в Англии и Уэльсе показало, что подростки играют практически в те же игры, что и взрослые. Вместе с тем подростки предпочитают игровые автоматы (fruit machines), а также билеты национальной лотереи. По данным австралийских исследователей, более 5 % подростков могут быть отнесены к проблемным игрокам (Fisher, 1999).

По мнению детского психолога Светланы Клюваевой, зависимостям подвергаются как дети, так и взрослые. Дети в силу возраста и большей эмоциональности часто не могут отдавать отчёта о своих действиях и, увлекаясь игрой, могут потратить на неё не только все своё время, но и деньги родителей^[13].

П. Дельфабро и Л. Трапп (Delfabbro, Thrupp, 2003), рассматривая социальные детерминанты, способствующие возникновению подростковой игромании, указывают на факт игровой зависимости среди родителей, а также положительное отношение к игре в семье. Говоря о факторах, препятствующих подростковой игромании, исследователи отмечают воспитание в семье таких качеств, как умение сохранять свои деньги, составлять и поддерживать бюджет.