Нефропексия

Нефропексия — хирургическая операция по фиксации почки к забрюшинным тканям с помощью открытого или лапароскопического доступа.

История

Первое упоминание блуждающей почки в литературе встречается в трудах Franciscus de Pedemontanus в XIII веке. Многие годы это состояние оставляли без лечения. В 1864 году Dietl впервые охарактеризовал симптомы острого нефроптоза как острые боли в животе в сочетании со рвотой в вертикальном положении^[1][2]. В 1870 годах в качестве лечения пробовали применять нефрэктомию, но вскоре отказались от этого метода по причине высокой смертности пациентов.

В 1881 году немецкий врач Hahn описал первую операцию нефропексии, в которой он зафиксировал почку к забрюшинной клетчатке через поясничный разрез^[3]. В 1882 году Bassini ввёл в использование фасциальный шов, прикрепляющий капсулу почки к забрюшинным тканям — процедуру, которая применяется по сей день^[2].

Термин «нефроптоз» в широкое использование ввёл Glenard в 1885 году. После этого было предложено более 170 различных методов лечения нефроптоза^[4]. По мере развития анестезиологии и антисептики интерес к операциям на почках значительно вырос, и к концу XIX века нефропексия стала основной операцией, применяемой при блуждающей почке. Многие симптомы, включая боль в почках, инфекцию мочевыводящих путей, потерю веса, гастроинтестинальные проблемы, тревогу и даже истерию пытались связать с нефроптозом^[4]. Однако, по причине непостоянства симптомов и спорной диагностике, диагноз нефроптоза постепенно потерял своё распространение.

Показания и подготовка

Показанием для нефропексии является синдром блуждающей почки.

Подготовка к операции:

• Тщательный сбор анамнеза.
• Верификация диагноза (у бодрствующего пациента, с помощью методов визуализации в двух позициях)^[5].
• Предоперационная антибиотикотерапия.
• При необходимости — предоперационная подготовка кишечника для облегчения лапароскопического доступа.

Техника

Капсула почки в ходе операции прикрепляется нерассасывающимися швами к m.iliopsoas, квадратной мышце поясницы или фасциям. Фиксация к XII ребру в настоящее время практически нигде не применяется^[6].

Лапароскопическая трансперитонеальная нефропексия

Операция проводится с помощью лапароскопа, который вводят через переднюю брюшную стенку под эндотрахеальным наркозом^[7]. Почку выделяют из окружающих тканей (мобилизуют) и придают ей нормальное физиологическое положение в брюшной полости. Затем почку фиксируют с помощью полипропиленовой сетки размером 3х8 см к XII ребру или поясничным мышцам. В конце операции проводят тщательную ревизию брюшной полости, при необходимости прижигают сосуды электрокоагулятором, затем удаляют лапароскоп и троакары, ушивают брюшину и кожные разрезы. После операции на животе остаётся 4 небольших кожных разрезов.

Послеоперационный период

После операции пациенты обычно уже вечером могут поесть, ходить на следующий день или через день. Выписка из стационара на третий- четвёртый день. Обычно необходим приём пероральных анальгетиков и повтор снимков через 2-6 месяцев после операции.

Осложнения и прогноз

Возможные осложнения нефропексии:

• Инфекция мочевыводящих путей
• Отсутствие коррекции птоза
• Забрюшинная гематома
• Повреждение кишки троакаром
• Может возникнуть необходимость перевода на операцию открытым доступом
• Парестезии мышц
• Повреждение бедренно-полового нерва.

Прогноз у пациентов, перенёсших лапароскопическую нефропексию, благоприятный, операция позволяет достичь хороших результатов^[8]. Множество долгосрочных исследований показали, что пациенты, перенёсшие лапароскопическую нефропексию, имели значительно меньший послеоперационный дискомфорт, быстрее восстанавливались после операции, чем перенёсшие вмешательство открытым доступом.

Будущее нефропексии

Существование патологического нефроптоза и необходимость его хирургической коррекции обсуждается урологами на протяжении более чем ста лет. Однако современные исследования показывают, что у пациентов с явным болевым синдромом при нефроптозе лапароскопическая нефропексия является эффективным методом медицинской помощи.

Многие новейшие разработки способны ещё более улучшить результаты трансперитонеальной и ретроперитонеальной лапароскопической нефропексии. К ним относятся:

• Использование для фиксации тканевого клея (гистакрил)^[9];
• Чрескожное чрезлоханочное наложение полиглактинового шва при помощи нефроскопа^[10][11];
• Использованием проленовой ленты TVT (tension-free vaginal tape), которая укладывается под нижний полюс почки и по её задней и передней поверхности^[12];
• Неабсорбирующие полимерные клипсы^[13] для фиксации почки.