Прободная язва

У этого термина существуют и другие значения, см. Язва.

Прободна́я я́зва (перфоративная) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.

Всего в России язвенной болезнью страдает около 3 000 000 человек. Частота прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 10-15 %, при этом у 0,6-5,5 % больных происходят повторные перфорации. На 100 000 человек населения выполняется ежегодно 7,5-13,0 операции, летальность при которых находится в пределах от 5 до 17,9 %^[1].

Классификация

По клиническому течению

• Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
• Атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

По патолого-анатомическим признакам

• Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например инфаркт миокарда, инсульт, при обширных ожогах, приёме некоторых лекарственных средств
• Прободение хронических язв. Является осложнением язвенной болезни

По локализации прободной язвы

• Язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны).
• Пилородуоденальная язва
• Сочетанная форма (язва и в желудке и в двенадцатиперстной кишке)
• Прободение пептических язв анастомоз

Клиническая картина

Прободение язвы возникает внезапно, резко возникает сильная боль в эпигастрии, которую многие сравнивают с ударом кинжала ('«кинжальная'» боль). Потом может присоединиться тошнота или рвота, живот приобретает доскообразную форму, лицо заостряется, приобретая черты, которые описывал Гиппократ (лицо Гиппократа). Затем может возникнуть картина «мнимого благополучия» — пациенту становится легче, боль слабеет, лица Гиппократа нет. Несмотря на облегчение, отсутствие жалоб должно насторожить человека, находящегося рядом с пациентом, т. к. эта картина «мнимого благополучия» крайне быстро переходит в диффузный перитонит. После картины «мнимого благополучия» начинает развиваться перитонит — воспаление брюшной полости. Появляется рвота, тошнота, лихорадка, сильная боль в животе. Особенность перитонита, вызываемого прободением, заключается в том, что каждая новая стадия начинается каждые 12 часов, в отличие от «классического», при котором стадии сменяются каждые 24 часа. На последней, терминальной, стадии перитонита лицо Гиппократа возвращается, а также к нему присоединяются: парез кишки, КН, рвота кишечным содержимым («фекальная» рвота), адинамия, спутанность сознания, безболезненность живота, падение температуры.

Вспомогательные методы исследования

• Рентгенологическое исследование (примерно в 60—70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).
• Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)^[1].
• Эндоскопическая гастродуоденоскопия.
• Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).
• Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

• Острый аппендицит
• Острый холецистит
• Перфорация опухоли
• Печёночная колика
• Острый панкреатит
• Мезентериальный тромбоз
• Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты
• Почечная колика
• Инфаркт миокарда
• Нижнедолевая пневмония
• Плеврит
• Пневмоторакс

Лечение

Ушивание перфоративного отверстия

Показанием к простому ушиванию является:

• Наличие распространенного перитонита
• Высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)
• Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза

После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.

Иссечение язвы

Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в её области, при подозрении на рак желудка.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики

Показанием к выполнению данного объёма операции являются:

• Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка
• Сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией

Показанием к выполнению данной операции является:

• Сочетанная форма язвенной болезни
• Повторное прободение язвы
• Язва желудка

Литература

• Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под редакцией А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с. — ISBN 5-8249-0030-2.
• Хирургические болезни / Под редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.