Ретроградная холангиопанкреатография

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ; англ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) — эндоскопический метод исследования жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, сочетающий эндоскопию с рентгеноскопическим исследованием. Является одновременно диагностической и лечебной процедурой.

История

Метод был впервые разработан и применён в 1968 году. Впервые успешное выполнение процедуры описано МакКьюном (McKune) и соавторами.

Методика проведения

РХПГ выполняется в условиях стационара в специально оборудованных рентгеноэндоскопических кабинетах. Процедура включает несколько этапов:

1. Премедикация (седация или общая анестезия) 2. Введение дуоденоскопа через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку 3. Катетеризация протоков с введением рентгеноконтрастного вещества 4. Рентгеноскопическая визуализация протоковой системы

Эндоскопическое изображение: извлечение пигментных камней общего жёлчного протока после папиллосфинктеротомии

Рентгеноскопическое изображение при РХПГ: камень в дистальном отделе общего жёлчного протока

Показания

Основные показания к проведению РХПГ:

• Холедохолитиаз (камни общего жёлчного протока)
• Механическая желтуха неясного генеза
• Подозрение на опухолевое поражение желчевыводящих путей
• Холангит (воспаление жёлчных протоков)
• Стриктуры жёлчных протоков
• Предоперационная оценка анатомии протоков

Лечебные возможности

При выявлении патологии во время РХПГ возможно выполнение лечебных вмешательств:

• Папиллосфинктеротомия (рассечение большого дуоденального сосочка)
• Экстракция конкрементов жёлчных протоков
• Стентирование жёлчных протоков
• Дренирование жёлчных протоков (установка назобилиарного дренажа)
• Дилатация стриктур

Осложнения

РХПГ является инвазивной процедурой с риском развития осложнений, частота которых составляет 5-10% при диагностических и 10-20% при лечебных вмешательствах^[1].

Панкреатит

Основной источник: {{{1}}}

Наиболее частое осложнение (1,3-5,4% случаев)^[2]. Согласно определению Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии^[англ.], пост-РХПГ панкреатит диагностируется при:

• появлении/усилении абдоминальной боли
• повышении амилазы сыворотки ≥3× от нормы
• необходимости ≥2 дней госпитализации

Факторы риска:

• Молодой возраст (<60 лет)
• Женский пол
• Многократная канюляция панкреатического протока
• Введение контраста в панкреатический проток
• Баллонная дилатация сфинктера Одди
• Отсутствие дилатации желчных путей
• Подозрение на дисфункцию сфинктера Одди

Профилактика:

• Ограничение манипуляций с панкреатическим протоком
• Использование смешанного тока при сфинктеротомии
• Фармакопрофилактика (соматостатин 250 мкг в/в болюсно)

Кровотечение

Частота: 0,76-2,0%, преимущественно после папиллосфинктеротомии^[3].

Факторы риска:

• Нарушения коагуляции
• Маленький размер устья БДС
• Артериальная гипертензия

Лечение:

• Эндоскопический гемостаз (адреналин, клипирование)
• В редких случаях - ангиоэмболизация

Перфорация

Встречается в 0,3-1,0% случаев^[4].

Типы: 1. Перфорация проводником 2. Преампулярная перфорация 3. Дуоденальная (дистальная) перфорация

Лечение:

• Консервативное (антибиотики, назогастральный дренаж) - при 1-2 типах
• Хирургическое - при 3 типе

Другие осложнения

• Холангит (0,5-1,0%)
• Аллергические реакции на контраст
• Кардиопульмональные осложнения

Альтернативные методы

В последние годы для диагностики патологии жёлчных путей всё чаще используют:

• МР-холангиопанкреатографию (МРХПГ)
• Эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС)
• Чрескожную чреспечёночную холангиографию