Plućna embolija

Plućna embolija označava začepljennje plućne arterije ili njenih manjih grana usled dislokacije krvnog ugruška (tromba) ili nekog drugog tela sa periferije, koje putem krvi dospeva u plućni krvotok i tu zapuši jednu od arterija. Emboliju mogu izazvati krvni ugrušci (trombi), masne kapljice, vazduh (gasovi), strana tela, bakterije, paraziti i ćelije tela. Plućnu emboliju najčešće izazivaju trombi koji se stvaraju u dubokim venama donjih ekstremitata i karlice, ređe iz desne komore i pretkomore ili gornje šuplje vene, koji putem venskog krvotoka dospevaju u srce, a odatle u mali krvotok, gde zapuše jednu ili više arterija pluća.^[1]

Plućna embolija
Kompjuterizovana angiografija grudnog koša pokazuje prisustvo začepljenja na račvi i plućnim arteraijama.
Specijalnost	kardiologija, hematologija, pulmologija
Klasifikacija i eksterni resursi
ICD-10	I26
ICD-9	415.1
DiseasesDB	10956
MedlinePlus	000132
eMedicine	med/1958 emerg/490 radio/582
MeSH	D011655

Učestalost

Embolija pluća je prilično česta, oko 1-2% od svih ležećih pacijenata. Uglavnom su manjeg obima i prolaze najčešće bez simptoma ili sa minimalnim simptomima, međutim ukoliko se zapuši velika arterija može doći do ozbiljnih simptoma, pa i smrti. Teške embolije se često u više navrata ponavljaju, zato je bitna rana dijagnoza.

Etiologija i patogeneza

Glavni članak: Tromboza

Glavni članak: Zgrušavanje krvi

Venska oboljenja spadaju u grupu najmasovnijih oboljenja savremenog čoveka. Etiopatogeneza venskih oboljenja bazira se na sklonosti stvaranja tromboze i progresivnoj disfunkciji venskog sistema uzrokovanoj valvularni nekompetentnošću i / ili venskom opstrukcijom, što dovodi do retrogradnog toka krvi i venskog refluksa sa progresivnim oštećenjem mikrocirkulacije. Zato je najčešći uzrok plućne embolije tromboza (stvaranje krvnog ugruška) u dubokim venama donjih ekstremiteta i karlice (oko 80%).^[2]

Etiopatogeneza, klinička slika i prognoza plućne embolije ne zavise samo od veličine embolusne mase nego i od ispoljenosti propratnog vazospazma krnih sudova. Embolus je najčešće posledica tromboze dubokih vena (TDV) u 80-85% ili površinskog tromboflebitisa (STF) u 6-12% slučajeva.

Međutim, emboluse mogu biti vazduh, masne kapljice, paraziti, plodova voda, tumorske ćelije ili strana tela.

1. Visokorizična stanja za nastanak PE su sva stanja koja potenciraju ili se karakterišu zatojem krvi, povećanjem koagulacije i povredom krvnog suda (ova grupa simptoma poznata je i pod terminom Virhovljeva trijada), su:

Embolus plućne arterije sastavljen od tmorskih ćelije

Plućna arterija sa organizovanim tromboembolusom

• Prelom ili zamena zgloba kolena ili kuka,
• Prelom nogu,
• Velike, opšte hirurške intervencije,
• Velike traume, povreda kičme itd.

2. Umereni predisponirajući faktori su:

• artroskopija zgloba kolena,
• centralne venske linije,
• hemoterapija,
• hronična srčana ili respiratorna insuficijencija,
• malignitet,
• hormonalna supstituciona terapija,
• primena oralnih kontraceptiva,
• paralitički šlog,
• postpartalni period,
• prethodne tromboembolije i trombofilija.

3. Slabi predisponirajući faktori su:

• mirovanje ili imobilizacija zbog sedenja ili dugotrajnih putovanja,
• stariji uzrast,
• laparoskopska hirurgija,
• trudnoća i varikozne (proširene) vene.

Trombi koji se odvoje od svog primarnog mesta nošeni krvlju mogu da zapuše neki manji krvni sud, a najčšće su to arterije pluća. Iznenadno zapušenje neke arterije pluća izaziva naglo povećane otpora i pritiska u plućnoj cirkulaciji usled čega dolazi i do opterećenja desne komore srca. Ukoliko je opterećenje veliko i srce ne može da ispumpa dovoljno krvi javlja se kardiogeni šok.

Usled zapušenja arterija pluća u njima se razvija hipoksija (smanjena koncentracija kiseonika), na koju pogođeni krvni sud reaguje suženjem lumena (vazokonstrikcija), čime se pritisak dodatno povećava.

Simptomi

Klinička prezentacija PE može biti nespecifična, pa čak i asimptomatska (kada je opstrukcija umerena ili mala). Težina simptoma zavisi od veličine i brzine nastanka embolije. Embolusi (krvni ugrušci-trombi, koje prenosi krv) mogu da zatvore u zavisnosti od svoje veličine:

• plućno arterisko stablo
• da se zaustave na bifurkaciji ovog stabla (jašući embolus)
• levu ili desnu plućnu arteriju
• režanjske grane plućne arterije
• segmentarne arterije i još sitnije arterije
• izazovu paradoksalnu emboliju

Većina plućnih embolija (60-80%) prolazi bez simptoma, jer su zatvorene pretežno male arterije. Začepljenje manjih grana plućne arterije dovodi do infarkta pluća, odnosno izumiranja manjih delova (segmenata) pluća, međutim ukoliko pogođeno podrušuje prima dodatanu, kolateralnu cirkulaciju iz okolnih arterija ne dolazi do infakta pluća, već nastaje plućna hemoragija (krvarenje). Zapušenje više manjih arterija dovode do povećanja pritiska u plućnoj cirkulaciji i pojave hroničnog plućnog srca (latinski: ).^[3]

Embolija veće arterije dovodi do:

• osećaja gubitka vazduha (dispneje), ubrzanog disanja (tahipneje), bolova u predelu grudnog koša, koji se nekad pojačavaju pokretima grudnog koša
• ubrzanog rada srca (tahikardije), kašlja, straha
• cijanoze, smanjenog krvnog pritiska (hipotenzije), venskog zastoja u venama vrata
• prisutni su i znaci tromboze na donjim ekstremitetima, odakle trombi i kreću.

Embolija plućnog arterijskog stabla može dovesti do aktunog zastoja rada srca, ”akutno plućno” srce (latinski: ).

Prema učestalosti, najčešći simptomi PE su:

• dispneja (80%),
• bol u grudima (52%),
• kašalj (20%),
• sinkope (19%),
• hemoptizije (11%)
• znaci: tahipneja (70%) i tahikardije(26%), znaci tromboze dubokih vena nogu (15%), cijanoza (11%) i povišena temperatura (7%).

Dijagnoza

PE se češće otkriva na autopsijskom materijalu nego što se zaživotno dijagnostikuje.

Dijagnoza bolesti postavlja se na osnovu:

• Klinički simptomi, znakova bolestu, predisponirajućih faktora, u anamnezi
• Rutinski laboratorijskih testova
• Elektrokardiograma (sinusna tahikardija, galopski ritam, S1-K3-negativan T3)
• Rendgenskih snimak grudnog koša, kompjuterizovane tomografije grudnog koša,
• Gasne analize,
• Scintigrafije pluća (nalaz perfuzionog defekta) i angiografija pulmonalne arterije, ultrazvuk vena noge, ultrazvuk srca

Nažalost, PE može se pojaviti a da prvi simptom i karakter bude letalni ishod. PE se i dalje češće otkriva na autopsijsom materijalu nego što se zaživotno dijagnostikuje.

Lečenje

U terapiji se koristi kiseonik, lekovi koji sprečavaju zgrušavanje krvi, hiruški metodi itd.^[4][5]

Vrsta lečenja	Slika	Principi, načini i oblici lečenja
Oksigenoterapija		Terapija kiseonikom (oksigenoterapija) je obavezna i veoma korisna.
Lekovi	Dopamin	Terapija lekovima kao što su dobutamin i dopamin se može koristiti kod bolesnika sa malim srčanim indeksom i normalnim krvnim pritiskom, a vazopresivni lekovi kod hipotenzivnih bolesnika. Trombolitička terapija (TT) indikovana je kod bolesnika sa masivnim PE koji su u šoku ili su hipotenzivni. Ova terapija treba da se zasniva na objektivnim dijagnostičkim testovima.
Embolektomija		Hirurška embolektomija indikovana je kao pulmonalna embolektomija koja ima ograničenu ulogu u masivnoj, životno ugrožavajućoj PE.
Antikoagulans		Antikoagulantna terapija podrazumeva primenu intravenskog nefrakcioniranog heparina s tim da se APTT kreće između 1,5 i 2,5. Niskomolekularni heparin mogu se koristiti kod bolesnika sa simptomatskom, nemasivnom PE. Oralna antikoagulantna terapija treba da započne u prva 3 dana i da se preklopi sa heparinom najmanje 4-5 dana. Bolesnici sa prvom epizodom PE treba da primaju oralnu antikoagulantnu terapiju 3 meseca ako imaju reverzibilne faktore rizika, a najmanje 6 meseci ako imaju idiopatski VTE, ili stalno ako imaju ponavljani VTE ili kontinuirane faktore rizika. Naravno, kod dokazane trombofilije, primena antikoagulantne terapije po pravilu je doživotna.
Venski filtri		Venski filtri odnosno intravenski kava filtri (IVKF) indikovani su za prevenciju VTE kod bolesnika sa kontraindikacijama za oralnu antikoagulantnu terapiju ili bolesnika koji imaju PE i pored adekvatne antikoagulantne terapije, kao i posle primenjene hirurške embolektomije.

Prognoza

Mortalitet kod nelečenih bolesnika sa plućnom embolijom je 20% do 30%. Ako se dijagnoza postavi na vreme i sprovede odgovarajuće lečenje, mortalitet je manji od 10%. Maksimović Ž: Bolesti vena. Medicinski fakultet, CIBID, Beograd, 1998.

U skladu sa ozbiljnošću prognoze, optimalna strategija za prevenciju PE jeste rano prepoznavanje bolesnika sa rizikom od duboke venske tromboze i sprovođenje odgovarajućeg profilaktičkog lečenja.^[4][6]

Povezano

• Masna embolija pluća
• Tromboza
• Plućna hipertenzija
• Embolija
• Zgrušavanje krvi
• J-receptori