Ерозија грлића материце

Ерозија и лацерација грлића материце, или ерозија грлића материце и ектропион је бенигно гинеколошко стање које се сматра нормалном варијантом која се често јавља код жена у репродуктивном добу, адолесценткиња и током трудноће. У овом стању због повећане изложености цервикалног епитела естрогену, настају промене у сквамозним ћелијама које облажу унутрашњу површину грлића материце и њихова замена кубоидним ћелијама из унутрашњости цервикалног канала (у облику црвенкастих подручја). Понекад може довести до повећаног вагиналног исцедка или мрља на доњем вешу, посебно након сексуалног односа.

Ерозија грлића материце
Синоними	Cervical eversion
Ерозија грлића материце
Специјалности	гинекологија

Како се ове промене често не разликује од рака грлића материце у раном стадијуму у диференцијалној дијагнози требало би користити дијагностичке тестове као што су Папаниколау тест или биопсију.

Иако су промне обично безопасне, лечење се може размотрити за узнемирујуће симптоме.

Етиологија

Појава ектропиона повезана је са повећаним нивоом естрогена. Цервикс је веома осетљив на естроген, што узрокује пролиферацију и диференцијацију цервикалног епитела. Стога се цервикална ектропиона обично налази у следећим стањима високе изложености естрогену:

• адолесценција,
• трудноћа,
• код жене на хормонској контрацепцији,
• током година менструације, најчешће се јавља у овулаторној фази

Ектропион може бити урођено стање због перзистенције сквамоколумнарног споја на његовој оригиналној неонаталној локацији. Током касног феталног развоја и првог месеца живота, изложеност мајчиним хормонима стимулише хиперактивност ендоцервикалног цилиндарног епитела и доводи до појаве цервикалне ектропије.

Ретко се јавља код жена у постменопаузи. У постменопаузалној фази, нивои естрогена опадају, што узрокује скупљање и инвертовање грлића материце, што доводи до тога да се сквамозни ћелијски епител ектоцервикса увлачи у ендоцервикални канал.

Епидемиологија

Ектропион грлића материце је једно од најчешћих гинеколошких стања. Преваленција ектропиона грлића материце креће се између 17 и 50 процената. Преваленција се повећава са паритетом, али се смањује са 35 година и више. Ектропион грлића материце може се наћи код чак 80% сексуално активних адолесцената. Преваленција такође зависи од врсте контрацепције која се користи. Чешће се јавља код жена које узимају оралне контрацептивне пилуле, а ређе код жена које користе баријерне методе контрацепције.

Студије показују да 54,9% жена у Бенгазију, у Либији, које користе оралне контрацептивне пилуле и интраутерине бакарне улошке имају цервикални ектропион. Стога је то био најраспрострањенији гинеколошки поремећај у тој популацији. 43,2% жена у Кини је пријављено са цервикалним ектропионом.  Преваленција цервикалног ектропиона је око 29% код превремено рођених девојчица и 68% у првом месецу живота због преноса мајчиног естрогена кроз плаценту.^[1]

Патофизиологија

Грлић матераице је доњи фибромускуларни део материце који спаја материцу са вагином. Његова функција је да омогући одлив менструалне крви, улазак сперматозоида у материцу, а током трудноће и порођаја се значајно проширује како би омогућио пролазак бебе.

Анатомски гледно грлић материце са састоји од два дела:

• ендоцервикса, проксималног дела грлића материце,
• ектоцервикса, дисталног дела грлића материце који се пројектује у вагину.

Егзоендо-цервиксни, цилиндрично-епидермоидни спој је подручје у грлићу материце где се сусрећу цилиндарни и плочасти епител. Положај овог слоја варира у зависности од старости и нивоа хормона. Неонатални положај егзоендо-цервиксног слоја мења се са хормонским утицајима у материци, у пубертету, током трудноће и након менопаузе. При рођењу и менархи, налази се одмах унутар цервикалног канала. Током репродуктивног доба, цилиндарни епител се протеже ка споља на ектоцервикс како се грлић материце развија. То узрокује да се и цилиндарни спој помера ка споља, излажући га тако киселом pH вагине. Код цервикалне ектропиона, долази до еверзије плочастог, цилиндарног споја, као и цилиндарног епитела ендоцервикса на ектоцервикс. Временом, базалне ћелије пролиферишу и диференцирају се, замењујући и прекривајући цилиндарне ћелије.^[2]

Цервикална ектропион се временом смањује двама процесима, сквамозном метаплазијом и епителизацијом.^[3]

• Сквамозна метаплазија, је нормалан и неповратан физиолошки процес у коме се цилиндрични епител замењује плочастим епителом. Низак pH, сексуална активност и инфекције грлића материце такође могу играти улогу у овом процесу. Овај процес је најизраженији када је однос прогестерона и естрогена висок, као током трудноће, употребе хормонских контрацептива и касног феталног живота.^{[тражи се извор]}  Како метаплазија напредује, зона трансформације се помера надоле од свог првобитног положаја плочастоклеткастог споја према спољашњем отвору, чиме се смањује површина ектопије (ектропиона).
• Епителизација, је додатни процес ремоделовања грлића материце. То је реактивна промена услед упале или регенерације.

Како горе наведена два процеса напредују, цервикални ектропион се смањује са годинама. Као резултат ових процеса, формира се нови сквамоколумнарни спој. Зона трансформације је динамично подручје које се налази на ектоцервиксу. Зона трансформације се налази између оригиналног сквамоколумнарног споја и тренутног сквамоколумнарног споја, где је метапластични сквамозни епител заменио цилиндарни епител, што је подручје ектропиона.

Ектропион грлића материце је чест налаз у трудноћи. Процес еверзије почиње рано, али је најизраженији током другог и трећег тромесечја. Репродуктивни хормони играју најзначајнију улогу, али у трећем тромесечју, венска опструкција може бити један од фактора за развој ектропиона грлића материце. Након порођаја, еверзирани цилиндарни епител се враћа у ендоцервикс због смањења запремине грлића материце.^[4]

Код жена у постменопаузи, сквамоколумнарни прелаз је невидљив јер се повлачи у ендоцервикс.

Ектропион грлића материце је повезан са инфекцијом изазване хламидијом (Chlamydia trachomatis).^[5] Ово се може приписати чињеници да хламидија трахоматис има склоност ка жлезданом епителу. Такође, подручја ектропиона представљају подручје ниског ћелијског имунитета. У овим подручјима, субпопулација Т лимфоцита, наиме, Т помоћних ћелија, CD8 ћелија и CD1 лимфоцита, је смањена у броју.^[6]  Стога је подложнија инфекцијама попут хламидије . Штавише, хормонски контрацептиви, углавном депо медроксипрогестерон ацетат, имају корелације и са ектропионом грлића материце и са хламидијском инфекцијом, што додатно повећава подложност жена са ектропионом грлића материце на хламидијском инфекцијом.^[7]

Жене са цервикалном ектропионом такође имају већу подложност инфекцији са Neisseria gonorrheae . Ризик од инфекције вирусом хумане имунодефицијенције (HIV) је такође већи код жена са цервикалном ектропионом.  Међутим, не постоји веза између цервикалне ектропионе и сифилиса, трихомонијазе и инфекција изазваних цитомегаловирусом, квасцем и гљивицама.^[8]

Хистопатологија

Микроскопски преглед нормалног грлића материце показује следеће:

• Ендоцервикс је типично обложен једнослојним стубчастим ћелијама које луче слуз, и трепљастим и нетрепљастим. Цервикс не садржи праве жлездане јединице; уместо тога, епител је убачен у уздужне наборе који инвагинирају, формирајући крипте ван централног канала. Нетрепљасте ћелије луче муцин у грануларном облику путем егзоцитозе, а трепљасте ћелије покрећу излучени муцин. Епител има недиференциране резервне ћелије. Будући да је једнослојан, то је танак епител који лако продире у стромалне васкулатуре, дајући му тако црвен изглед.
• Ектоцервикс је типично обложен вишеслојним стратификационим плочастим, некератинизованим епителом. Епител се састоји од четири типа ћелија, укључујући базалне ћелије (најдубљи слој ћелија), парабазалне ћелије, средње ћелије и површинске ћелије.
• Зона трансформације се формира слојем ендоцервикалних резервних ћелија који се диференцира ка сквамозној ћелијској линији. Њен изглед је сличан парабазалним ћелијама, али са релативно мањом цитоплазмом и густим једрима. Неспецифични инфламаторни инфилтрати који се састоје од лимфоцита, плазма ћелија, па чак и неутрофила су чести и нису нужно повезани са инфекцијом.

Код цервикалне ектропионе, жлездане ендоцервикалне ћелије се налазе на ектоцервиксу; стога, подручје око цервикалног отвора сада изгледа црвено. Такође, пошто су ендоцервикалне ћелије крхкије и сада изложене вагиналној средини, оне су подложније повредама, на пример, током сексуалног односа.^[9]

Међутим, временом, недиференциране резервне ћелије ендоцервикса се множе и диференцирају. Ово се у почетку види као један (нестратификован) слој малих, округлих ћелија са тамно обојеним језгрима смештеним веома близу језгара стубчастих ћелија, које се даље размножавају и стварају хиперплазију резервних ћелија .  Са напредовањем метапластичног процеса, резервне ћелије ендоцервикса се размножавају и диференцирају и формирају танак епител незрелих плочастих ћелија без стратификације. Овај новоформирани епител познат је као незрели плочасти метапластични епител. Временом, незреле метапластичне плочасте ћелије се диференцирају у зрели слојевити метапластични епител.