Перинатална асфиксија

Перинатална асфиксија позната и као хипоксично-исхемијска енцефалопатија је патофизиолошки поремећај који може настати код плода у току трудноће и/или порођаја, као последица нарушене гасне размене кроз плаценту (интраутерусна и интрапартална асфиксија) или плућа (постнатална асфиксија). Поремећај размене гасова резултује неадекватним снабдевањем ткива кисеоником (хипоксија), недовољном елиминацијом угљен-диоксида (хиперкапнија) и водоничних јона (лактатна ацидоза). Као последица ових промена јавља се исхемија (недовољан проток крви кроз ткива и органе).У случају тешке хипоксије и ацидозе, долази до поремећаја функције миокарда са развојем хипотензије и исхемије, што може узроковати даље погоршање снабдевања ткива и органа кисеоником, као и елиминацију лактата и угљен-диоксида.^{[1][2][3][4][5]}

Перинатална асфиксија
Специјалности	неонатологија

Дефиниције нарушене размене гасова у организму

Асфиксија или гушење

Као појам, асфиксија је изведен из грчких речи ἀ-σφύξη које у буквалном преводу значи „заустављање пулса или без пулса「. Овај термин се односи на мулти-етиолошки скуп фактора у којима постоји неадекватна испорука, унос и/или коришћење кисеоника у ткивима/ћелијама организма, најчешће праћена задржавањем угљен-диоксида.

Иако се недостатак кисеоника може јавити у многим болестима због неадекватне апсорпције и/или испоруку кисеоника (нпр, хронична опструктивна болест плућа), појам асфиксија користи се да означи она стања која су повезани са; поремећајима концентрације гасова у атмосфери и механичким и хемијским учинцима који директно доводе до овог поремећаја.

Удушење

Недостатка кисеоника и појава вишка угљен-диоксида у крви и ткивима, након компресије дисајних путева изазваним дављењем (нпр вешањем), затварањем лумена дисајних путева едемом слузокоже или аспирацијом страног садржаја или предмета, или драстичан пад притисак у вештачкој атмосфери.

Глад за кисеоником

Недостатак кисеоника који се развија као резултат физичких утицаја, ометања дисање, са пратећим акутним поремећајима централног нервног система и циркулације крви ...или престанак спољашњег дисања изазван механичким узроцима, што има за последицу отежани или потпуни престанак дотока кисеоника у организам и акумулације угљен-диоксида у њему.

Епидемиологија

Учесталост траумом изазване перинаталне асфиксије на 100.000 становника у 2002. години

Перинатална асфиксија или хипоксично-исхемијска енцефалопатија карактерише се клиничким и лабораторијским доказима акутне или субакутне повреде мозга услед асфиксије. Примарни узроци овог стања који су системска хипоксемија и/или смањен церебрални проток крви узрокује 840.000 или 23% свих неонаталних смрти на глобалном нивоу.^[6][7][8]

Перинатална асфиксија је проглашена за један од 20 водећих узрока оптерећења болестима у свим старосним групама (у смислу година инвалидитета прилагођених година) од стране Светске здравствене организације и пети је највећи узрок смрти деце млађе од 5 година (8%). Иако су подаци ограничени (пре свега због недостатка података из земаља у развоју), перинатална асфиксија сваке године изазове 920.000 неонаталних смртних случајева, а директно је повезана са још 1,1 милиона мртворођених беба. Више од милион деце која преживе перинаталну асфиксија развијају проблеме као што су церебрална парализа, ментална ретардација, потешкоће у учењу и друге потешкоће.^[9][10]

Етиопатогенеза

Асфиксија детета може бити последица патолошког процес у току трудноће и порођаја, као и током раног неонаталног периода. Сматра се да су препартални фактори одговорни за 4-20% случајева асфиксије а интрапартални (прекид протока крви кроз пупчаник, нарушена плацентна перфузија, трауматски порођај, поремећај оксигенације мајке) за 56-80%.^[1][11] Веома често, пре и интрапартални узроци асфиксије су удружени, тако да се узрок асфиксије не може прецизно одредити. Изолована поспартална асфиксија се јавља код мање од 10% случајева асфиксије.

Фаза циркулаторне компензације

Ову фазу очуваног протока крви кроз виталне органе која се назива и фазом циркулаторне компензације са „централизацијом「 крвотока, карактеришешу следећипатофизиолошки механизам перинаталне асфиксиј:

• редистрибуцију крвотока ради очувања циркулације кроз виталне органе — срце, мозак, надбубрежне жлезде. У том циљу, долази до вазоконстрикције
• смањеног протока крви кроз „периферне органе「 — кожу, мишиће, бубреге, гастринтестинални тракт.

фаза циркулаторне декомпензације.

Уколико је асфиксија пролонгирана, настаје фаза циркулаторне декомпензациј. У њој периферна вазоконстрикција доводи до оптерећења миокарда, смањеног прилива крви у десно срце, редукцију минутног волумена срца и развојем системске хипотензије и исхемије у свим органима, укључујући и виталне.

Оштећења ткива и органа новорођенчета која настају као последица асфиксије („неонатални постасфиктични синдром「) имају широк спектар испољавања, од којих је најбоље проучено хипоксично-исхемично оштећење мозга, хипоксично-исхемична енцефалопатија (ХИЕ).У већини случајева ХИЕ је удружена са постасфиктичним оштећењима других органа и органских система.

Истраживања:
Према подацима из две велике студије у којима су анализиране непосредне последице перинаталне асфиксије код новорођенчади, код око 20% нису били испољени знаци оштећења било кога органа. Оштећење ЦНС-а је било присутно код 62% новорођенчади, од тога у 16% као изоловано.^[12][13]

Оштећења осталих органа обухватају различите промене на кардиоваскуларном систему, плу ћима, бубрезима, гастроинтестиналном тракту, јетри, надбубрежним жлездама, хематопоезном систему.

Оштећења срчаног мишића

Оштећење функције миокарда услед асфиксије узроковано је исхемијом срчаног мишића, најчешће је пролазног типа и манифестује се:

• ослабљеном контрактилношћу,
• смањеним срчаним избачајем,
• трикуспидном регургитацијом.
• ређе тежим оштећења миокарда (када новорођенчад испољавају респираторни дистрес, знаке срчане инсуфицијенције и кардиогеногшока).
• увећање срчане сенке,
• типичне ЕКГ промене у облику депресија СТ сегмента у средњим одводима и инверзан Т талас у левим одводима. Одржавање наведених ЕКГ промена након 72 сата од рођења је неповољан прогностички фактор за преживљавање.^[14]
• смањена ејекциона фракција леве коморе и редукована фракција скраћења су типични ехокардиографски налази.
• повишена концентрација тропонина Т и И, и корелише са тежином асфиксије и каснијим психомоторичким развојем ове деце.^[11][14]

Функционална оштећења бубрега

Акутно оштећење бубрега (АОБ), које је често са повећаним ризиком за смртни исхода, сматра се једним од најчешћих постасфиктичких поремећаја, са учесталошћу и до 50% новорођенчади са асфиксијом.^[15]

Степен и врста оштећења бубрежне функције зависе од тежине асфиксије и њеног трајања. Блажи облици асфиксије узрок су транзиторног поремећаја концентрационе способности бубрега. Код тешке асфиксије долази до дифузног тубулског поремећаја који се манифестује нарушеном реапсорпцијом воде и јона натријума, као и смањењем гломерулске филтрације.^[11]

На акутно оштећење бубрега треба посумњати уколико постоји повишена концентрација креатинина у серуму и смањена диуреза. Међутим, не треба заборавити да код значајног броја новорођенчади са асфиксијом бубрежна инсуфицијенција постоји и поред очуваног измокравања (неолигурични тип акутног оштећења бубрега).

Постасфиктични гастроинтестинални поремећаји

Постасфиктични гастроинтестинални поремећаји су одређена стања, попут:^[11][14]

• Нетолирасања храњења — које је најчешће узроковано пролазним поремећајем интестиналног мотилитета услед губитка неуралне регулације и/или инхибиције моторне контроле код новорођенчади са асфиксијом. Манифестује се абдоминалном дистензијом, одложеним гастричним пражњењем и настанком опструкције.^[11]
• Некротизујућег ентероколитиса — је превасходно болест превремено рођене деце, јавља се код новорођенчади са перинаталном асфиксијом најчешће у првим дана живота. Класична клиничка слика абдоминалне дистензије, резидуалног билијарног садржаја у желуцу и појаве крваво-слузавих столица уз карактеристичан радиографски налаз представљају основ дијагнозе.
• Оштећења функције јетре — изазване су хипоперфузијом ткива, и манифестују се поремећајем синтетске, екскреторне и детоксикационе функције. Најчешће се региструју повишене вредности серумских трансаминаза, које се одржавају неколико дана по рођењу. Нарушена синтетска функција јетре узрок је поремећаја коагулације (продужене протромбинско и активисано парцијално тромбопластинско време) и хипогликемије.^[11][14]

Поремећај респираторних функција

Хипоксемија која је узрок цијанозе, респираторни дистрес и честа потреба за механичком вентилацијом заједничка су карактеристика поремећаја респираторних функција.

Поред синдром аспирације меконијума и перзистентна плућна хипертензија новорођенчета, као најбоље проучени плућни постасфиктични синдроми, могу се јавити и оштећења респираторне функције због плућног едем и акутног респираторног дистрес синдром.

Синдром аспирације меконијума

Главни чланак: Синдром аспирације меконијума

Синдром аспирације меконијума (МАС) је респираторни дистрес узрокован присуством меконијума у плућима новорођенчета, уз карактеристичан рендгенски налаз на плућима. Настаје испуштањем меконијума у материцу пре рођења детета. Он може да буде знак феталног дистреса, изазваног „патњом」 плода.^[16] Како је меконијум врло иритантан за плућа, ако се у њима појави у већим количинама, може да делује надражајно и изазове делимичну или потпуна опструкција дисајних путева, хиперинфлацију, ателектазу, пнеумонитис и класичну инфламацијску реакцију.^[17]

Боље познавање патофизиолошких механизама оштећења плућа меконијумом, довело је до унапређења лечења ове новорођенчади, пре свега у смислу примене терапије сурфактантом (лаважа плућа раствором сурфактанта и његова ендотрахеална инстилација) , савремених модалитета механичке вентилације и спречавања настанка и савременог приступа лечењу компликација.

Види још

• Синдром аспирације меконијума
• Педијатријски акутни респираторни дистрес синдром