Знижене сексуальне бажання

Гіпоактивний розлад сексуального бажання (HSDD), гіпосексуальність або пригнічене сексуальне бажання (ISD) іноді вважається сексуальною дисфункцією та характеризується як недостатня або повна відсутність сексуальних фантазій і бажання сексуальної активності. Щоб цей діагноз розглядався як розлад, він має відповідати певним критеріям: спричиняти виражений дистрес або міжособистісні труднощі сексуальної взаємодії, які неможливо пояснити іншим психічним розладом, наркотиком (легальним чи нелегальним) або іншим захворюванням. Людина з ISD не має збудження або не реагує на бажання свого партнера чи партнерки до сексуальної активності. HSDD мають приблизно 10% усіх жінок у пременопаузі у США, або близько 6 мільйонів жінок^[2], і 1,5% чоловіків.

Гіпоактивний розлад сексуального бажання
Спеціальність	Сексологія, сексопатологія, психіатрія, гінекологія, урологія
Ведення	психотерапія
Препарати	yohimbined[1]
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11	HA00
МКХ-10	F52.0
MeSH	D020018
SNOMED CT	112096004
Hyposexuality у Вікісховищі

Існують підтипи: HSDD може бути загальним (загальна відсутність сексуального бажання) або ситуативним (сексуальне бажання є, але не до поточного партнера), і може бути набутим (HSDD почався після періоду нормального функціонування) або протягом усього життя (у людини завжди було відсутнє / низьке сексуальне бажання).

У DSM-5 HSDD було розділено на розлад гіпоактивного сексуального бажання у чоловіків^[3] і розлад сексуального інтересу / збудження у жінок^[4]. Вперше термін був включений у DSM-III під назвою «розлад сексуального бажання»^[5], але назву було змінено в DSM-III-R. Інші терміни, що використовуються для опису явища, включають сексуальну відразу та сексуальну апатію^[6]. Іншими термінами є анафродизія і фригідність^[7].

Причини

Низьке сексуальне бажання взагалі не є еквівалентом HSDD через вимогу в HSDD, згідно з якою низьке сексуальне бажання вважається розладом, якщо спричиняє помітний дистрес і міжособистісні труднощі сексуальної активності / взаємодії, а також через вимогу, що низьке бажання не може бути краще пояснено іншим розладом у DSM або загальною медичною проблемою. Тому при діагностиці розладу важливо точно визначати, що саме викликає HSDD.

У чоловіків (хоча теоретично існує більше типів HSDD/низького сексуального бажання) зазвичай діагностують лише один із трьох підтипів.

• Протягом усього життя/узагальнено: чоловік не відчуває або не має бажання сексуальної стимуляції (з партнеркою/партнером або наодинці) і ніколи не мав.
• Набутий/узагальнений: чоловік раніше мав сексуальний інтерес до свого нинішнього партнера/партнерки, але тепер не має інтересу до сексуальної активності, у партнерстві чи поодинці.
• Набутий/ситуативний: чоловік раніше був сексуально зацікавлений у своїй нинішній партнерці/партнерові, але тепер не має сексуального інтересу до цієї партнерки/цього партнера, але має бажання сексуальної стимуляції (тобто сам або з кимось іншим, ніж його теперішній партнерка/партнер).

Хоча іноді буває важко розрізнити ці типи, вони не обов’язково мають однакову причину. Причина довічного/генералізованого HSDD невідома. У випадку набутого/узагальненого низького сексуального бажання можливі причини включають різні медичні проблеми/проблеми зі здоров’ям, психіатричні проблеми, низький рівень тестостерону або високий рівень пролактину. Одна з теорій припускає, що сексуальне бажання контролюється балансом між гальмівними та збуджуючими факторами^[8]. Вважається, що це виражається через нейромедіатори в окремих областях мозку. Таким чином, зниження сексуального бажання може бути наслідком дисбалансу між нейромедіаторами збудливої дії, такими як дофамін і норадреналін, і нейромедіаторами з гальмівною активністю, такими як серотонін^[9].  Низький сексуальний потяг також може бути побічним ефектом різних ліків (зокрема, антидепресантів).

У випадку набутого/ситуаційного HSDD можливі причини розладу включають труднощі в інтимній близькості, проблеми у стосунках, сексуальну залежність і хронічну хворобу партнера чоловіка. Клінічна докази цього явища є дещо під питанням. Деякі утверджені причини низького сексуального бажання ґрунтуються на емпіричних даних. Однак деякі ґрунтуються лише на клінічних спостереженнях^[10]. Проте у багатьох випадках причина HSDD невідома^[11].

Деякі з цих факторів вважаються можливими причинами HSDD у жінок: як і у чоловіків, різні медичні проблеми, психіатричні проблеми (наприклад, афективні розлади) або підвищена кількість пролактину можуть викликати HSDD. Вважається, що інші гормони також залучені до цього процесу. Крім того, такі фактори, як проблеми у стосунках або стрес вважаються можливими причинами зниження статевого потягу у жінок. Згідно з одним нещодавнім дослідженням, що вивчає афективні реакції та захоплення уваги сексуальними стимулами у жінок з HSDD і без нього: жінки з HSDD не мають негативного зв’язку з сексуальними стимулами, а швидше слабший позитивний зв’язок, ніж жінки без HSDD^[12].

Одне дослідження показало, що третина післяопераційних трансгендерних жінок відчуває HSDD, що приблизно відповідає стану жінки в овуляції з поправкою на вік. Не було знайдено доказів того, що HSDD у трансжінок викликаний нестачею вільного тестостерону^[13]. Доведено, що прогестерон а також інші гормональні препарати полегшують деякі симптоми HSDD у трансгендерних жінок.

Діагностика

У DSM-5 розлад гіпоактивного статевого бажання у чоловіків характеризується «постійною або повторюваною недостатністю (або відсутністю) сексуальних/еротичних думок або фантазій і бажання сексуальної активності», за оцінкою клініциста, з урахуванням віку пацієнта та культурного контексту.^[3]

Розлад сексуального інтересу / збудження у жінок визначається як «відсутність або значно знижений сексуальний інтерес / збудження», що проявляється принаймні трьома з наступних симптомів:

• відсутність або слабкий інтерес до сексуальної активності,
• відсутність або незначна кількість сексуальних думок,
• відсутність або незначна кількість спроб почати сексуальну активність або реагувати на ініціативу партнера / партнерки,
• відсутність або слабке сексуальне задоволення / збудження в 75–100% сексуальних переживань,
• відсутність або слабкий сексуальний інтерес на внутрішні або зовнішні еротичні стимули,
• відсутність або незначна чутливість генітальних / негенітальних відчуттів у 75–100% випадків сексуального досвіду^[4].

Для обох діагнозів симптоми зберігаються щонайменше 6 місяців, що викликано клінічно значущим дистресом і не пояснюється іншим станом. Просто мати нижче бажання, ніж у партнера/партнерки, недостатньо для постановки діагнозу розладу. Самоідентифікація довічної відсутності сексуального бажання як асексуальності перешкоджає діагностиці.

Лікування

Консультування

HSDD, як і багато інших сексуальних дисфункцій, є тим розладом, що лікуються в контексті стосунків. Теоретично можна діагносьувати і лікувати HSDD, не перебуваючи у стосунках. Однак стан стосунків є найбільш прогностичним фактором, що враховує дистрес у жінок із низьким бажанням і дистрес, необхідний для діагностики HSDD.^[14] Таким чином, зазвичай обидва партнери беруть участь у терапії для досягнення позитивного результату лікування.

Як правило, терапевт намагається знайти психологічну або біологічну причину HSDD. Якщо HSDD є органічним, його лікують. Якщо причиною є психологічна проблема, може бути рекомендована психотерапія. Якщо ні, лікування, як правило, більше зосереджується на питаннях стосунків і спілкування, покращення комунікації (вербальної та невербальної), сексуальної комунікації, роботи над несексуальною інтимністю або сексуальної освіти — все це може бути можливим елементом лікування. Іноді проблеми виникають через те, що люди мають нереалістичне уявлення про те, що таке нормальна сексуальність, і стурбовані тим, що вони погано порівнюються з цим, і це одна з причин, чому сексуальна освіта може бути важливою. Якщо проблема частково є наслідком стресу, можуть бути рекомендовані методики для ефективнішого вирішення проблеми. Крім того, важливо зрозуміти, чому низький рівень сексуального бажання є проблемою стосунків, оскільки партнери можуть надавати сексу різний контекст, але не знати про це.^[10]

У випадку чоловіків терапія може залежати від підтипу HSDD. Підвищення рівня сексуального бажання чоловіка з довічним/генералізованим HSDD є малоймовірним. Натомість сексопатолог може допомогти парі адаптуватися. У випадку набутого/генералізованого захворювання існує певна біологічна причина, на яку може звернути увагу клініцист. У випадку набутого/ситуативного стану може бути використана певна форма психотерапії - з чоловіком наодинці або разом з його партнеркою / партнером.

Історія

Термін «фригідність» для опису сексуальної дисфункції походить із середньовічних і ранніх канонічних текстів про чаклунство. Вважалося, що відьми можуть накладати на чоловіків заклинання, щоб позбавити їх здатності до ерекції^[15].

На початку ХІХ століття жінок вперше назвали «фригідними», і існує величезна кількість літератури про те, що це вважалося тоді серйозною проблемою, якщо жінка не бажала сексу зі своїм чоловіком. Багато медичних текстів 1800 -1930 рр. зосереджувалися на жіночій «фригідності», вважаючи її сексуальною патологією.^[16]

Французька психоаналітикиня принцеса Марія Бонапарт висунула теорію про фригідність і вважала, що має її^[17]. У третьому виданні Діагностичного та статистичного посібника для психічних розладів (DSM-III) фригідність та імпотенція цитувалися як альтернативні номенклатури пригніченого сексуального збудження.

У 1970 році Мастерс і Джонсон опублікували свою книгу Human Sexual Inadequacy^[18], в якій описували сексуальні дисфункції, хоча вони включали лише дисфункції, що стосуються функції геніталій, такі як передчасна еякуляція та імпотенція у чоловіків, аноргазмія та вагінізм у жінок. До досліджень Мастерза та Джонсона деякі терапевти вважали, що жіночий оргазм походить переважно від вагінальної, а не кліторальної стимуляції. Отже, як підсумовували феміністки, «фригідність» визначалася чоловіками як неспроможність жінок отримати «вагінальний» оргазм^[19].

Після цієї книги сексуальна терапія поширювалася протягом 1970-х. Звіти секс-терапевтів про людей із низьким сексуальним бажанням надходять принаймні з 1972 року, але позначення цього явища як специфічного розладу не відбулося до 1977 року. У 1977 році секс-терапевти Гелен Сінгер Каплан і Гарольд Ліф незалежно одне від одного запропонували створити особливу категорію для людей із низьким сексуальним бажанням або без нього. Ліф назвав це «пригніченим сексуальним бажанням», а Каплан «гіпоактивним сексуальним бажанням». Основною мотивацією для цього було те, що попередні моделі сексуальної терапії припускали певний рівень сексуального інтересу до партнера і що проблеми були спричинені лише ненормальним функціонуванням / нефункціонуванням геніталій або тривожністю продуктивності, але терапія, заснована на цих проблемах, була неефективною для людей, які не мали сексуального бажання до своєї партнерки чи партнера^[20]. Наступного 1978 року Ліф і Каплан разом зробили пропозицію робочій групі APA з сексуальних розладів для DSM III, членами якої були. Діагноз пригніченого сексуального бажання (ISD) був доданий до DSM, коли було опубліковано 3-тє видання в 1980 році^[21].

Для розуміння цього діагнозу важливо розпізнати соціальний контекст, у якому він був створений. У деяких культурах низьке сексуальне бажання може вважатися нормальним, а високе — навпаки, проблематичним. Наприклад, сексуальне бажання може бути нижчим у східноазіатських популяціях, ніж у євро-канадських / американських^[22]. В інших культурах цей аспект може мати зворотну тенденцію. Так як одні культури намагаються стримувати сексуальне бажання, інші намагаються його збудити. Уявлення про «нормальний» рівень сексуального бажання залежать від культури і рідко ціннісно нейтральні. У 1970-х існували сильні культурні соціальні повідомлення про те, що секс корисний і «чим більше, тим краще». У цьому контексті люди, які зазвичай не цікавилися сексом, які раніше, можливо, не вважали це проблемою, з більшою ймовірністю стали вважати, що це ситуація, яку потрібно виправити. Можливо, вони відчували себе відчуженими через тиск домінантної думки про сексуальність, і все частіше люди зверталися до секс-терапевтів зі скаргами на низьке сексуальне бажання. Саме в цьому контексті був створений діагноз ISD^[23].

У перегляді DSM-III, опублікованому в 1987 році (DSM-III-R), ISD було розділено на дві категорії: розлад гіпоактивного сексуального бажання та розлад сексуальної відрази (SAD)^[24]. Перший термін означає відсутність інтересу до сексу, а другий — фобічну відразу до сексу. На додаток до цього підрозділу, однією з причин зміни є те, що комітет, який бере участь у перегляді психосексуальних розладів для DSM-III-R, вважав, що термін «загальмований» передбачає психодинамічну причину (тобто умови для сексуального бажання присутні, але людина з певних причин гальмує свій власний сексуальний інтерес). Термін «гіпоактивне сексуальне бажання» складніший, але нейтральніший щодо причини. За оцінками DSM-III-R, близько 20% населення мали HSDD^[25]. У DSM-IV (1994) був доданий критерій, згідно з яким діагноз вимагає «вираженого дистресу або міжособистісних труднощів сексуальної взаємодії».

DSM-5, опублікований у 2013 році, розділив HSDD на розлад гіпоактивного сексуального бажання у чоловіків і розлад сексуального інтересу / збудження у жінок. Ця різниця була зроблена тому, що чоловіки повідомляли про більш інтенсивне та часте сексуальне бажання, ніж жінки. Зі слів Лорі Бротто, ця класифікація є бажаною порівняно з системою класифікації DSM-IV, оскільки: (1) вона відображає висновок про те, що бажання та збудження мають тенденцію збігатися (2) розрізняє жінок, які не мають бажання перед початком активності, але сприйнятливі до ініціації та / або починають сексуальну активність з причин, відмінних від бажання, і жінок, які ніколи не відчувають сексуального збудження (3) враховує мінливість сексуального бажання. Крім того, критерій наявності 6 симптомів для діагностики допомагає захиститися від патологічного адаптивного зниження бажання^[26][27].

Критика

Загальна

HSDD, як його зараз визначає DSM, зазнав критики через соціальну функцію діагностики.

• HSDD можна розглядати як частину історії медикалізації сексуальності для визначення норм сексуальності^[28]. Він також розглядався в «ширшому контексті історичного інтересу до проблематизації сексуального апетиту»^[29].
• HSDD критикували за патологізацію нормальних варіацій сексуальності, оскільки параметри нормальності неясні^[30]. Ця неясність частково пов’язана з тим, що терміни «постійний» і «рецидивуючий» не мають чітких термінологічних визначень.
• HSDD може функціонувати, щоб патологізувати асексуальність, хоча їхня відсутність сексуального бажання не може бути дезадаптивною. Через це деякі асексуальні люди лобіювали спільноту психічного здоров’я, яка працювала над DSM-5, щоб відрізнити гіпоактивне сексуальне бажання як розлад від асексуальності як сексуальної орієнтації^[31].

Інші критики більше зосереджені на наукових і клінічних проблемах.

• HSDD — це така різноманітна група станів із багатьма причинами, що вона функціонує лише як відправна точка для клініцистів, щоб оцінити стан людей^[32].
• Вимога про те, що низьке сексуальне бажання викликає страждання або міжособистісні труднощі сексуальної взаємодії, підлягає критиці. Було стверджено, що це не є клінічно обґрунтованим, тому що якщо це не викликає жодних проблем, людина не буде шукати ліки^[32].  Можна стверджувати, що цей критерій (для всіх сексуальних дисфункцій, включаючи HSDD) знижує наукову обґрунтованість діагнозів або є прикриттям відсутності даних про те, що є нормальною сексуальною функцією^[33].
• Вимога про наявність дистресу також підлягає критиці, оскільки терміну «дистрес» бракує чіткого визначення^[32].

Деякі критики гіпоактивного розладу сексуального потягу в деяких випадках описували його як его-дистонічну асексуальність, вказуючи на те, що цей термін патологізує відсутність сексуального потягу^[34]. Асексуальна людина може відчувати страждання через загальноприйняту концепцію аллонормативність, потенційно відповідаючи умові дистресу для діагностики^[35]. Непотрібне лікування асексуальних людей від HSDD можна описати як конверсійну терапію, тому людині потрібно запропонувати дослідити причину свого дистресу^[36].

Оцінка NICE (Великобританія)

Гіпоактивний розлад сексуального потягу не визнається розладом Національним інститутом охорони здоров’я та досконалості догляду Британської національної служби охорони здоров’я з висновком, заснованим на статті в Journal of Medical Ethics, що «гіпоактивний розлад сексуального потягу є типовим прикладом стану, який був спонсорований індустрією, щоб підготувати ринок до появи нового виду лікування»^[37][38].

Критерії DSM-IV

До публікації DSM-5 критерії DSM-IV піддавалися критиці з кількох причин. Було запропоновано додати критерій тривалості, оскільки відсутність інтересу до сексу за останній місяць є значно більш поширеною, ніж відсутність інтересу протягом шести місяців^[39]. Подібним чином був запропонований критерій частоти (тобто симптоми слабкого бажання присутні в 75% або більше сексуальних контактів)^[40][41].

Поточна основа для HSDD базується на лінійній моделі сексуальної реакції людини, розробленій Мастерсом і Джонсоном і модифікованій Каплан, що складається з бажання, збудження, оргазму. Сексуальні дисфункції в DSM базуються на проблемах, які виникають на будь-якому одному або кількох із цих етапів^[10].  Багато хто з критиків концепції DSM-IV щодо сексуальної дисфункції загалом і HSDD зокрема стверджували, що ця модель ігнорує відмінності між чоловічою та жіночою сексуальністю. Кілька критичних зауважень ґрунтувалися на неадекватності основи DSM-IV для вирішення сексуальних проблем жінок.

• Все більше доказів показує, що існують значні відмінності між чоловічою та жіночою сексуальністю. Рівень бажання дуже різниться від жінки до жінки, і є деякі жінки, які вважаються сексуально функціональними та водночас не мають активного бажання сексу, але можуть добре реагувати в контексті, який вони вважають прийнятним. Це було названо «реагуючим бажанням» на відміну від спонтанного бажання^[10].
• Зосередження лише на фізіології ігнорує соціальні, економічні та політичні фактори, включаючи сексуальне насильство та відсутність доступу до сексуальної медицини чи освіти в усьому світі, що впливає на жінок та їх сексуальне здоров’я^[42].
• Зосередження на фізіологічному ігнорує контекст стосунків, попри те, що це часто є причиною сексуальних проблем.
• Зосередження уваги на розбіжності в бажанні між двома партнерами може призвести до того, що партнера з нижчим рівнем бажання буде позначено як «дисфункціонального», але насправді проблема полягає в різниці між двома партнерами. Однак у парах оцінка бажання має тенденцію бути відносною. Тобто люди роблять судження, порівнюючи свій рівень бажання з рівнем бажання свого партнера чи партнерки^[32].
• Сексуальні проблеми, на які скаржаться жінки, часто не вписуються в структуру DSM-IV для сексуальних дисфункцій^[42].
• Система підтипів DSM-IV може бути більш застосовною до чоловіків, ніж до жінок.
• Дослідження вказують на високий ступінь супутніх патологій між HSDD і розладом жіночого сексуального збудження. Таким чином, діагностика, що поєднує обидва (як це зрештою прийняв DSM-5), може бути більш доречною^[43].

Дивіться також

• Сексуальність
• Сексуальне здоров'я
• Гіперсексуальність
• Розлад статевого збудження у жінок
• Сексуальна комунікація