Рак підшлункової залози

Рак підшлункової залози (РПЗ, іноді на діагностичному етапі до чіткого встановлення діагнозу хвороба підшлункової залози) — злоякісне новоутворення підшлункової залози.^[5] Найчастішим типом РПЗ (близько 95 % випадків) є дуктальна (протокова) аденокарцинома, що походить з екзокринної частини залози; до інших типів злоякісних пухлин підшлункової залози належать нейроендокринні пухлини.^[6],[7] РПЗ характеризується надзвичайно несприятливим прогнозом: здебільшого для раку показник відносного виживання протягом 1 року становить 25 %, 5 років — 6 %, 10 років — поодинокі випадки.^[8] 5-річне виживання пацієнтів з місцеворозповсюдженим РПЗ становить близько 15 %,^[8][9] тоді як пацієнти з метастазами РПЗ мають виживання 6-12 місяців.^[7] Проте індивідуальні особливості протікання РПЗ та час постановки діагнозу (на ранній стадії або на термінальній стадії) можуть впливати на показник виживання, покращуючи його в деяких випадках.

Рак підшлункової залози
Мікрофотознімок аденокарциноми підшлункової залози (фарбування гематоксиліном-еозином) Мікрофотознімок аденокарциноми підшлункової залози (фарбування гематоксиліном-еозином)
Спеціальність	онкологія і гастроентерологія
Симптоми	біль у животі, жовтяниця, гострий панкреатит, анорексія і Trousseau's syndromed
Метод діагностики	ультразвукове дослідження, КТ, біохімічний аналіз крові, біопсія і позитрон-емісійна томографія
Препарати	Октреотид[1], доцетаксел[1], тамоксифен[1], іринотекан[1], іфосфамід[1], 5-фторурацил[1], α-streptozocind[1], doxorubicin hydrochlorided[1], сунітиніб[2], sucrosofated[3] і ерлотиніб[4]
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11	2C10
МКХ-10	C25
OMIM	260350
DiseasesDB	9510
MedlinePlus	000236
eMedicine	med/1712
MeSH	D010190
Pancreatic cancer у Вікісховищі

Етіологія

При РПЗ (протокова аденокарцинома) найчастіше визначаються зміни в наступних генах: мутації в KRAS (96 %) та TP53 (55 %), мутації або делеції в CDKN2A (75 %), SMAD4 (50 %), та SWI/SNF (35 %).^[10][11] Високий ризик РПЗ спостерігається у родичів першої лінії хворого. Також РПЗ може виникати на тлі інших хвороб, що виникають як результат молекулярно-генетичних аномалій:

• Синдром Пейтца-Єгерса, при якому спостерігаються генеративні мутації в гені STK11/LKB1, що може збільшувати приблизно на 30 % ризик розвитку РПЗ
• Синдром фамільної атипової множинної меланоцитно-невусної меланоми (англ. Atypical Multiple Mole Melanoma, (FAMMM)) асоціюється з генеративною мутацією генів p16/CDKN2A та підвищує ризик РПЗ до 17 %
• Спадковий рак молочної залози та яєчників (мутації BRCA1/2),
• Спадковий неполіпозний колоректальний рак
• Фамільний аденоматозний поліпозоз (мутації гена APC)

Класифікація

Згідно з класифікацією ВООЗ, пухлини підшлункової залози, в тому числі злоякісні, класифікуються залежно від функції клітин, що зазнали злоякісної трансформації, поділяючись таким чином на екзокринні та ендокринні неоплазії.

Ендокринні карциноми

Ендокринні пухлини класифікуються залежно від функціональної активності та рівня диференціації.

Високодиференційовані

• Функціонуючі
  • Інсулінома
  • Глюкагонома
  • Соматостатинома
  • Гастринома
  • ВІПома
  • Серотонін-секретуюча пухлина з карциноїдним синдромом
• Нефункціонуючі — як правило злоякісні пухлини з низьким потенціалом злоякісності та маловираженою клінічною картиною.

Низькодиференційована ендокринна карцинома

Низькодиференційована ендокринна карцинома — злоякісна пухлина, що характеризується високим рівнем біологічної агресивності, частота якої становить менше 1 % від всіх типів РПЗ. Переважно локалізована в головці підшлункової залози.

Змішана екзокринно-ендокринна карцинома

Злоякісна пухлина підшлункової залози епітеліального походження, в якій спостерігається наявність мінімум 1/3 екзокринних та ендокринних неопластичних клінин в стромі та метастазах пухлини. Найчастіше такі пухлини локалізовані в головці підшлункової залози та являють собою дуктально-ендокринну карциному підшлункової залози.

Екзокринні карциноми

Злоякісні пухлини, що походять з екзокринної частини підшлункової залози класифікуються як епітеліальні, неепітеліальні, вторинні пухлини. Здебільшого діагностуються епітеліальні пухлини, серед яких превалюють дуктальні карциноми.

Епітеліальні пухлини

• Дуктальна аденокарцинома
  • Муцинозна некістозна карцинома
  • Перстневидно-клітінна карцинома (англ. Signet ring cell)
  • Адено-плоскоклітинна карцинома
  • Недиференційований (анапластичний) рак підшлункової залози
  • Недиференційована карцинома з остеокласт-подібними гігантськими клітинами
  • Змішана дуктально-ендокринна карцинома
• Серозна цистаденокарцинома
• Муцинозна цистаденокарцинома — буває двох типів: інвазивна та неінвазивна
• Інтрадуктальна папілярно-муцинозна карцинома — буває двох типів: інвазивна та неінвазивна
• Ацинарна карцинома
  • Ацинарна цистаденокарцинома
  • Змішана ацинарно-ендокринна карцинома
• Панкреатобластома
• Солідна-псевдопапілярна карцинома

Неепітеліальні пухлини

Діагностуються надзвичайно рідко. До цих пухлин належать мезенхімальні новоутворення (лейоміосаркоми та гастроінтестинальні стромальні пухлини) та лімфоми підшлункової залози.

Клінічні прояви

Знімок КТ кістозної аденокарциноми головки підшлункової залози (позначено червоними стрілками).

Основними симптомами у пацієнтів з РПЗ є втрата ваги та жовтяниця, може також спостерігатись біль у мезогастральній ділянці.^[12] При раку головки підшлункової залози виявляють нерідко симптом Курвуазьє — збільшений жовчний міхур, який можна пропальпувати, тоді як в нормі це неможливо зробити.

Діагностика

При підозрі на РПЗ пацієнтам рекомендовано проведення КТ (з контрастуванням) та УЗД органів черевної порожнини — обидва високоінформативні інструментальні неінвазивні методи дослідження. Для діагностики РПЗ рутинно визначають концентрацію в крові специфічного до РПЗ маркеру СА19-9 та CEA, що є більш загальним індикатором неопластичного процесу.

Лікування

Патоморфологічний препарат печінки людини з множинними метастичними вогнищами (утворення білуватого кольору) аденокарциноми підшлункової залози.

Залежно від стадії РПЗ, для лікування може застосовуватися хірургічне, хіміотерапевтичне лікування або променева терапія.^[13]

Хірургічне

При розташуванні дуктальної карциноми в голівці підшлункової залози виконується панкреато-дуоденальна резекція (операція Віппла (англ. Whipple procedure). При операції Віппла виконується видалення головки підшлункової залози ураженої РПЗ разом з 12-палою кишкою, резекція шлунку, видалення жовчного міхура. Формується анастомоз між шлунком та тонкою кишкою, холедохо-єюноанастомоз, При локалізації аденокарциноми у хвості підшлункової залози показано проведення дистальної панкреатектомії.^[13] Після операції пацієнтам показано проведення ад'ювантної хіміотерпії гемцитабіном, застосування якого показало покращення 5-річного виживання в рандомізованих дослідженнях.

Хіміотерапія

Ад'ювантна хіміотерапія РПЗ проводиться окремими препаратами або їх комбінаціями. Хіміопрепарати, що найчастіше застосовуються: гемцитабін та таксани, гемцитабін та іринотекан, гемцитабін та препарати платини, гемцитабін та капецитабін, гемцитабін та 5-ФУ.^[14],[15]

Променева терапія

Застосування ад'ювантної радіотерапії для лікування РПЗ обмежено, а її роль остаточно не підтверджена. Цей вид лікування застосовується переважно з метою профілактики регіонарного метастазування РПЗ.^[14]

Прогноз

РПЗ, що походить з екзокринної частини підшлункової залози (аденокарцинома), характеризується здебільшого несприятливим прогнозом. Метастатичне ураження призводить до розвитку значного больового синдрому, значної втрати ваги та жовтяниці. У деяких випадках РПЗ призводить до розвитку цукрового діабету внаслідок порушення продукції інсуліну.^[16]

Показники виживання:

• Показник відносного виживання для всіх стадій становить приблизно 25 % до 1 року, 5 % — до 5 років.^[17]
• Приблизно 20 % пацієнтів з місцево-розповсюдженим РПЗ мають 5-річне виживання.^[8][9]
• За наявності метастазів (що буває у 80-90 % випадків) медіана виживання становить 6-12 місяців.^[18]