Реімбурсація

Реімбурсація (англ. reimbursement — виплата компенсацій) — загальноприйнята в міжнародній практиці охорони здоров'я назва процесу, за допомогою якого система охорони здоров'я впливає на доступність лікарських препаратів та медичних послуг для населення.

Система реімбурсації є соціально-економічною системою, метою якої є забезпечення доступності лікарських препаратів та фармацевтичної допомоги в цілому, суб'єктом якої є уповноважені органи, що здійснюють компенсаційні виплати з певних джерел фінансування, об'єктом — певні категорії захворювань та хворих.

Принципи і завдання

Основним принципом є забезпечення економічної (ціна) і фізичної (наявність на ринку країни) доступності медикаментів для всього населення, що виконується механізмами державного регулювання ціноутворення.

Доступність ліків для населення визначається країною проживання з урахуванням особливостей державної політики в галузі фармації, відмінностей в організації систем медичного страхування, систем компенсації вартості ліків, цінової та податкової політики. Системи компенсації вартості лікарських препаратів населенню існують майже в усіх країнах.

Основним завданням є мінімізація витрат громадян і державного бюджету на придбання ліків.

Організаційні структури

Джерела фінансування, умови надання компенсації, методи регулювання цін з боку держави, принципи відбору ліків для компенсації та інше чинники є основними в організаційних структурах систем реімбурсації в різних країнах.

У Європі відмінності методів надання компенсації визначаються найперше у виборі критеріїв адресатів і рівнів відшкодування, якими є:

• категорія споживача (соціально незахищені верстви населення, люди, які страждають на захворювання з тяжким перебігом або хронічні та інші);
• вид фармацевтичної допомоги (стаціонарна, амбулаторна);
• вартість придбаних препаратів за певний період;
• властивості препарату (внесення до «позитивного списку», ціна).

Складові встановлення цін та обсягів компенсації такі:

• отримання дозволу на реалізацію препарату,
• відповідність препарату критеріям ефективності, безпеки та якості,
• перемовини із закладами, що здійснюють виплату компенсацій, та інші.

Соціально-економічні стратегії функціонування системи реімбурсації умовно можна поділити на дві системи:

• державна система медичної та фармацевтичної допомоги (має суто соціальний характер) — лікарських препаратів відпускаються загалом як частка надання первинної медичної допомоги, стаціонарного лікування і фінансуються з джерел державного бюджету, фондів соціального страхування та обов'язкового медичного страхування;
• недержавна система (превалює приватний характер фармацевтичної допомоги) — здійснюється в умовах зростання цінової конкуренції, включаючи заміну лікарських препаратів аналогічними, контролю оптових і роздрібних цін і допускає використання джерел фінансування й компенсації вартості лікарських препаратів як за рахунок суспільних внесків, так і внесків добродійних фондів та іншого.

Основною метою в цій системі реімбурсації є досягнення стабільних джерел фінансування і зменшення витрат на лікарських препаратів. Це здійснюється за рахунок відбору ефективних лікарських препаратів, що підлягають реімбурсаці, їх раціонального використання, встановлення обсягів бюджетних асигнувань та соціально обґрунтованої участі пацієнтів в оплаті вартості ліків.

Функціонування недержавної системи реімбурсації і забезпечення доступності лікарських засобів для населення, як правило, здійснюється в умовах зростання цінової конкуренції.

Компенсація коштів

У залежності від особливостей системи охорони здоров'я країни використовуються такі механізми реімбурсації:

• для застрахованих осіб ґрунтується на основі подання пацієнтом рахунку витраченої на лікування суму страховій компанії — тут немає безпосереднього зв'язку між страховим фондом та медичними й аптечними закладами (діє у Франції та інших країнах);
• для аптек та медичних закладів надходять безпосередньо від страхової компанії на підставі домовленості між страховим фондом, медичним та аптечним закладом (діє в Німеччині та інших країнах).

В Україні відповідними постановами Кабінету Міністрів України затверджується перелік тих лікарських препаратів, які можна закуповувати за бюджетні кошти і система компенсації вартості лікарських препаратів передбачена залежно від захворювання, його тяжкості та від категорії пацієнта.

Від січня 2017 Міністерство охорони здоров'я України запустило новий проект реімбурсації вартості ліків.^[1]

На початок 2021 року механізм реімурсації такий: лікар виписує пацієнту рецепт на ліки з переліку лікарських препаратів, які можна купувати за бюджетні кошти. Пацієнт отримає ці ліки безкоштовно у аптеці, яка бере участь у програмі реімбурсації. Ця аптека отримає компенсацію завдяки програмі реімбурсації на основі контракту з НСЗУ, який укладається через МІС.

Програма "Доступні ліки"

«Доступні ліки» — урядова програма, що забезпечує повну або часткову оплату вартості деяких лікарських засобів з бюджетних коштів. Вона поширюється на лікування захворювань, які добре лікуються амбулаторно, проте часто призводять до інвалідності й смерті пацієнтів.

За умовами програми безплатно чи з доплатою можна отримати лише монопрепарати — ліки, що містять одну діючу речовину. Основні нормативні документи, що регулюють роботу програми «Доступні ліки»:

• Закон України "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" від 19.10.2017 № 2168-VIII

Постанови КМУ:

• «Деякі питання реімбурсації лікарських засобів» від 27.02.2019 № 135
• «Деякі питання щодо договорів про реімбурсацію» від 27.02.2019 № 136
• «Про затвердження Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті на відшкодування вартості лікарських засобів для лікування окремих захворювань» від 27.02.2019 №141
• "Деякі питання реімбурсації лікарських засобів за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення" від 28.07.2021 № 854