Тріада спортсменки

Синдром відносного дефіциту енергії у спорті (англ. Relative energy deficiency in sport, RED-S)^[1][2] — це синдром, що складається з розладу харчової поведінки (так звана «низька доступність енергії», англ. low energy availability)^[3], аменорея / олігоменорея(інші мови) (у жінок) та зниження мінеральної щільності кісток (остеопороз та остеопенія)^[4].

Причина цієї хвороби полягає у вживанні занадто малої кількості їжі, ніж потрібно для підтримки кількості енергії, що витрачається спортсменом. Часто подібне відбувається за наполяганням тренера або іншої авторитетної особи, яка вважає, що спортсмени мають більше шансів виграти змагання, маючи надзвичайно худий тип статури. RED-S — це серйозне захворювання з довічними наслідками для здоров'я, які потенційно можуть бути смертельними^[5].

Початково цей синдром був відомий, як тріада спортсменки (англ. female athlete triad), оскільки переважно спостерігається саме у жінок, які займаються видами спорту, що потребують худорлявості і/або низької маси тіла ^[1][6]. Оскільки синдром без менструального компоненту також спостерігається й у чоловіків (і в такому разі не є тріадою^[en]), назву змінили на більш комплексний термін RED-S^[1].

Класифікація

RED-S — це синдром з трьох взаємопов'язаних медичних станів. Якщо у спортсменки спостерігається один з елементів цієї тріади, цілком ймовірно, що вона також страждає і від двох інших компонентів^[7].

Зі збільшенням участі жінок у спорті^[8], у спортивній медицині зросла частота і розладів, більш характерних для жінок, зокрема тріади спортсменок^[9].

Синдром та його зв'язок з легкою атлетикою були виявлені в 1980-х роках, оскільки поширеність захворювання у цей період зростала. Симптоми, фактори ризику, причини та методи лікування було достатньо глибоко вивчено, а їх взаємозв'язок оцінено. Цей стан найчастіше зустрічається в видах спорту, що потребують худорлявості, таких як легкоатлетичний крос, гімнастика, фігурне катання^[10] та стрибки з трампліна^[11]. Багато з тих, хто страждає на цю тріаду, додатково займаються певним видом легкої атлетики, щоб сприяти втраті ваги. Крім того, деякі спортсменки мають такі проблеми, як низька самооцінка, схильність до перфекціонізму та сімейний стрес, що наражає на додатковий ризик розвитку розладів харчової поведінки^[12].

Ознаки та симптоми

Клінічні симптоми RED-S, окрім харчових розладів та порушення менструального циклу, можуть включати підвищену втомлюваність, випадіння волосся, холодні руки та ноги, сухість шкіри, помітну втрату ваги, збільшення часу загоєння травм (наприклад, затяжні синці), збільшення частоти переломів кісток^[13]. Також у пацієнтів нерідко спостерігаються проблеми з низькою самооцінкою та депресією.

Фізикальне обстеження обстеження також може виявити такі симптоми, як підвищений рівень каротину в крові, анемія, ортостатична гіпотензія, електролітний дисбаланс(інші мови), гіпоестрогенемію(інші мови), атрофічний вагініт(інші мови) та брадикардія^[4][5].

Пацієнт може проявляти ознаки обмеженого харчування, але в цілому не відповідати клінічним критеріям розладу харчової поведінки. У жінок можуть спостерігатися незначні менструальні розлади, такі як зміна тривалості менструального циклу, ановуляція(інші мови) або дефекти лютеїнової фази, але повна аменорея ще не розвинулася. Так само щільність кісткової тканини може знижуватися, але ще не падає нижче за вікову норму. Ці ознаки можна вважати «прихованими», оскільки симптом може бути недостатньо серйозним, щоб змусити звернутися за медичною допомогою, що залишає хворобу нелікованою або навіть непоміченою^[7].

Хоча широка наукова спільнота не узгодила чіткої рекомендації щодо ідеального споживання енергії, лікарі можуть звернути увагу на спортсменок, які споживають менше 30 ккал на кілограм безжирової маси(інші мови) на день^[14].

Харчові розлади

Доступність енергії (energy availability) визначається як споживання енергії мінус витрачена енергія. Енергія надходить до організму через споживання їжі, а витрачається як під час нормального функціонування, так і під час фізичних вправ. У випадку RED-S низька доступність енергії може бути пов'язана з розладами харчової поведінки, хоча не обов'язково — спортсмени можуть відчувати низьку доступність енергії, тренуючись більше без супутньої зміни харчових звичок^[4].

Хоча більшість спортсменів не відповідають клінічним критеріям для діагностики серйозного розладу харчової поведінки, такого як нервова анорексія або нервова булімія, у значних випадках спостерігається субклінічний розлад харчової поведінки, а також загальні психопатологічні симптоми, пов'язану з розладами харчової поведінки (тривога, депресія, обсесивно-компульсивні симптоми^[15].

Зокрема, часто зустрічаються надмірне голодування та уникнення певних видів їжі (таких як продукти, що містять жири)^[12][5]. У видах спорту, які мають вагові категорії(інші мови) або залежать від худорлявості, а також в естетичних видах спорту (наприклад, естетична гімнастика), поширеність розладів харчової поведінки набагато вища, ніж у середньому по популяції^[16]. У людей, які займаються такими видами спорту, прагнення результатів сприяє надмірному дотриманню дієт та іншим розладнаним харчовим звичкам, оскільки спортсмени намагаються підтримувати вагу на певному рівні. Більш серйозними прикладами розладів харчових звичок можуть бути переїдання, навмисне блювання, а також зловживання препаратами для схуднення, проносними засобами, діуретиками та клізмами^[4].

Низький рівень енергії в раціоні через надмірні фізичні навантаження або дієтичні обмеження залишає занадто мало енергії для виконання нормальних функцій організму, таких як підтримка регулярного менструального циклу або здорової щільності кісток^[4].

Аменорея

Другим розладом тріади є аменорея — припинення менструального циклу більше ніж на три місяці. Коливання ваги через дієтичні обмеження та/або надмірні фізичні навантаження впливають на вироблення гіпоталамусом гонадотропних гормонів. Гонадотропні гормони відповідають за секрецію статевих гормонів (наприклад, гонадотропін-рилізинг-гормон, лютеїнізуючий гормон та фолікулостимулювальний гормон). Ці гонадотропні гормони відіграють певну роль у стимулюванні вивільнення естрогену з яєчників. Без вивільнення естрогену менструальний цикл порушується^[17].

Інтенсивні фізичні навантаження та недостатнє споживання калорій можуть призвести до зниження рівня естрогену, і в результаті менструації можуть стати нерегулярними або взагалі припинитися^[12].

Остеопороз

Остеопороз — це захворювання скелета, яке характеризується порушенням міцності кісток, що призводить до підвищеного ризику переломів^[18]. До розвитку цього третього елементу тріади призводить низький рівень естрогену та неправильне харчування, особливо низьке споживання кальцію. Подібна хвороба може взагалі зруйнувати кар'єру спортсмена через стресові переломи(інші мови) та інші травми^[12]

У пацієнток з RED-S остеопороз розвивається через гіпоестрогенемію. При дефіциті естрогену остеокласти живуть довше і тому здатні резорбувати більше кісткової тканини. У відповідь на підвищену резорбцію спостерігається посилене утворення кісткової тканини та розвиток стану високого обміну речовин, що призводить до втрати кісткової тканини та перфорації трабекулярних пластинок^[19]. Оскільки остеокласти руйнують кістку, у пацієнтів спостерігається втрата мінеральної щільності кісткової тканини. Низька щільність робить кістки більш крихкими та, отже, схильними до переломів. Оскільки спортсмени ведуть активний спосіб життя, а їхні кістки повинні регулярно витримувати механічне навантаження, ймовірність кісток особливо висока^[4].

Крім того, оскільки пацієнти з RED-S обмежують свій раціон, вони також можуть не споживати достатньої кількості вітамінів та мінералів, які сприяють щільності кісток; особливо проблему посилює нестача кальцію та вітаміну D. Вважається, що кісткова маса досягає піку у віці від 18 до 25 років. Таким чином, спосіб життя, який призводить до низької щільності кісток у молодості, може бути шкідливою для здоров'я кісток спортсмена протягом усього його життя^[5]. До того ж, основним способом вироблення у жінок прогестерону є овуляція. Коли яйцеклітина вивільняється з яєчника, структура, що залишилася, розвивається в жовте тіло. Жовте тіло виділяє гормон прогестерон протягом 10–16 днів лютеїнової фази. Прогестерон безпосередньо стимулює остеобласти до утворення нової кісткової тканини. Тому, якщо у жінки немає овуляції, вона не виробляє прогестерон і втрачає цю можливість стимулювати ріст нових кісток^[20].

Причини

Гімнастика, фігурне катання, балет, стрибки у воду, плавання, та біг на довгі дистанції — приклади видів спорту, які роблять акцент на низькій масі тіла. Люди, які займаються цими видами спорту, можуть мати підвищений ризик розвитку^[5].

Найбільший ризик низької доступності енергії мають спортсмени, які обмежують споживання енергії з їжі, займаються спортом протягом тривалого часу, є вегетаріанцями та обмежують види їжі, яку споживають. Розладам харчової поведінки, в тому числі клінічним, можуть сприяти різні фактори — дієта як типова відправна точка, екологічні та соціальні чинники, психологічна схильність, низька самооцінка, сімейні негаразди, жорстоке поводження, біологічні та генетичні причини. Додаткові фактори для спортсменів включають ранній початок спеціалізованих спортивних тренувань та дієт, травми та різке збільшення обсягу тренувань^[21].

Лікування

Основною причиною синдрому RED-S є дисбаланс між енергією, що надходить в організм через харчування, та енергією, що використовується організмом через фізичні вправи. Лікування включає корекцію цього дисбалансу шляхом збільшення калорій у раціоні і/або зменшення кількості калорій, що спалюються під час фізичних вправ, протягом 12 місяців або довше. Як правило, пацієнтам рекомендується збільшувати споживання калорій на 300—600 ккал на день на ранніх стадіях лікування, але стандарту щодо збільшення калорій з часом не розроблено^[22].

Частина лікування включає визначення причини низької доступності енергії, оскільки лікування має бути спеціалізованим залежно від наявності розладу або відсутності розладу харчової поведінки^[23].

Пацієнтам з RED-S потрібна допомога багатопрофільної команди, до складу якої входять лікар, дієтолог та консультант з питань психічного здоров'я(інші мови); також необхідна підтримка родини, друзів і тренера. Важливо, щоб лікарі знали про ознаки синдрому відгодовування, оскільки цей розлад може бути небезпечним для життя, якщо його не виявити на ранній стадії^[22].

Зменшення витрат енергії

Подальша участь у тренуваннях та змаганнях залежить від фізичного та психічного здоров'я спортсмена. Для спортсменів, які важать менше 80 % від своєї ідеальної ваги тіла, тренування і змагання можуть бути просто небезпечними^[24]. Лікарі часто просять пацієнтів із RED-S скоротити на 10–12 %час, який вони витрачають на фізичні вправи^[5].

Збільшення споживання енергії

Низька доступність енергії (з розладами харчової поведінки або без них), функціональна гіпоталамічна аменорея та остеопороз, окремо або в поєднанні, становлять значний ризик для здоров'я фізично активних дівчат та жінок. Профілактика, розпізнавання та лікування цих клінічних станів повинні бути пріоритетом тих, хто працює зі спортсменками, щоб забезпечити їм максимальну користь від регулярних фізичних вправ^[21].

Пацієнтам рекомендується співпрацювати з дієтологом, який слідкуватиме за їхнім харчуванням і допоможе досягти здорової ваги. Крім того, слід зустрічатися з психіатром або психологом для обговорення психологічних аспектів тріади. Важливо, щоб тренери були поінформовані про стан пацієнтів та брали участь в їх одужанні^[5].

Ліки

Пацієнткам також іноді призначають фармакологічне лікування. Щоб викликати менструацію та покращити щільність кісток, лікарі можуть призначати циклічний естроген або прогестерон, які використовуються для лікування жінок у постменопаузі. Деякі лікарі можуть рекомендувати як ліки комбіновані оральні контрацептиви, оскільки ці препарати здатні нормалізувати менструальний цикл. Однак основною причиною порушення менструального циклу є енергетичний дисбаланс, і використання таких таблеток для регулювання менструального циклу без змін у дієті та поведінці, ймовірно, просто замаскує дефіцит їжі та затримає належне лікування. Жінка з нормалізованим циклом, яка приймає контрацептиви для лікування менструальної дисфункції без корекції енергетичного дисбалансу, продовжуватиме втрачати щільність кісткової тканини. Щільність кісткової тканини слід вимірювати за допомогою двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії(інші мови) для визначення ступеня втрати кісткової тканини, особливо за відсутності менструацій^[22].

На додаток до гормональної терапії, можуть бути рекомендовані харчові добавки, зокрема кальцію та вітаміну D, який сприяє засвоєнню кальцію. Також можуть бути призначені бісфосфонати та кальцитонін, що використовуються для лікування дорослих з остеопорозом, хоча їхня ефективність у підлітків ще не встановлена. І, нарешті, якщо це показано психіатричним обстеженням, пацієнту можуть бути призначені антидепресанти, а в деяких випадках бензодіазепіни, щоб допомогти полегшити сильний дискомфорт під час вживання їжі^[5].

Психологічна допомога

Хоча відносний дефіцит енергії у спорті часто розглядається як чисто фізіологічна проблема, але по-перше він може мати психологічний вплив на процес лікування, а по-друге, психологічний стрес(інші мови) може сприяти розвитку RED-S, оскільки спортсмени можуть використовувати надмірні фізичні навантаження та знижене споживання енергії як засіб знизити рівень стресу^[25].

Багато спортсменів надто прагнуть досконалості, і це може посилити психологічний стрес, а також спровокувати виникнення розладу харчової поведінки^[22]. Основні причини, чому спортсмени можуть чинити опір лікуванню RED-S, пов'язані саме зі психологічними факторами. Лікування повинен проводити консультант з питань психічного здоров'я, який має досвід роботи з розладами харчової поведінки.

Якщо є інші супутні психологічні розлади, такі як депресія та тривога, ризик самопошкодження, медичні ускладнення та відсутність прогресу на амбулаторному рівні медичної допомоги, пацієнту з RED-S може знадобитися більш інтенсивний догляд на стаціонарному лікуванні(інші мови) чи на домашньому лікуванні з частковою госпіталізацією(інші мови) або більш інтенсивними амбулаторними заходами. На кожному рівні медичної допомоги методи лікування включають когнітивно-поведінкову, діалектично-поведінкову або сімейну терапію^[1].

Американська академія педіатрії(інші мови) та Американська академія сімейних лікарів(інші мови) підтверджують важливість фізичних вправ та схвалюють їх пропагування дівчаткам для здоров'я та розваги; проте радять педіатрам дотримуватися обережності та пам'ятати про проблеми зі здоров'ям, які можуть виникнути у спортсменок^[24].

Тренерам не рекомендується активно брати участь у лікуванні розладів харчової поведінки. Окрім конфлікту інтересів, пацієнт може вбачати у діях тренера тиск, що потенційно заважає лікуванню. Наприклад, для збереження місця в команді або продовження стипендій пацієнт може відчувати примус до надмірних тренувань або обмеженого харчування^[24].

Прогноз

Тривалий низький рівень енергії, з розладами харчової поведінки або без них, може погіршити здоров'я. Психологічні проблеми, пов'язані з розладами харчової поведінки, включають низьку самооцінку, депресію та тривожні розлади. Медичні ускладнення стосуються серцево-судинної, ендокринної, репродуктивної, скелетної, шлунково-кишкової, ниркової та центральної нервової систем.

Прогноз для anorexia nervosa є дуже серйозним, зі збільшенням стандартних показників смертності у шість разів порівняно із загальною популяцією. В одному дослідженні 5,4 % спортсменів з розладами харчової поведінки повідомили про суїцидальні думки. Хоча 83 % пацієнтів з нервовою анорексією частково одужують, рівень стійкого відновлення ваги, менструальної функції та харчової поведінки становить лише 33 %^[21].

Жінки з аменореєю можуть бути безплідними через відсутність розвитку фолікулів, овуляції та лютеїнової функції. Наслідки гіпоестрогенії, яка спостерігається у спортсменок з аменореєю, включають порушення ендотелій-залежної артеріальної вазодилатації, що знижує перфузію працюючих м'язів, порушення оксидативного метаболізму скелетних м'язів, підвищений рівень холестеролу та сухість піхви^[21].

Через зниження мінеральної щільності кісток (МЩК) зі збільшенням кількості пропущених менструальних циклів, та можливу не повну оборотність зниження МЩК, у фізично активних жінок з такими порушеннями частіше трапляються стресові переломи. У спортсменок з аменореєю відносний ризик стресових переломів у два-чотири рази вищий, ніж у спортсменок з еуменореєю. До того ж, ризик зростає внаслідок дефіциту харчування^[21].

RED-S у спортсменів-чоловіків

Відносний дефіцит енергії у спорті також не рідкість серед спортсменів-чоловіків, особливо тих, хто займається видами спорту, що заохочують циклічний набір і скидання ваги(інші мови) або постійну низьку вагу. Емпіричних даних щодо RED-S серед чоловіків наразі недостатньо^[26].

Серед чоловіків ризик RED-S підвищений у лижників-трампліністів^[11], шосейних велосипедистів, веслярів легкої та відкритої вагової категорії, єдиноборців, бігунів на довгі дистанції та жокеїв^[27].

Чоловіки-спортсмени, які тривалий час переживають періоди низької доступності енергії, відчувають зниження рівня андрогенів, мінеральної щільності кісток та загальної сили. Як і у жінок, у чоловіків з RED-S спостерігається збільшення ризику серцево-судинних захворювань і переломів кісток, а також афективні розлади^[27]. Плани лікування аналогічні таким у жінок і спрямовані на зниження витрат енергії та збільшення споживання енергії, на додаток до фармакологічного та психологічного лікування.