Шкала CHADS2

Шкала CHADS2 — шкала для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Створена на основі результатів досліджень AFI (Atrial fibrillation Investigator,1994) та SPAF (Stroke Prevention in atrial fibrillation, 1991).

Шкала CHADS2 та її оновлена версія, CHA2DS2-VASc, є правилами клінічного прогнозування для оцінки ризику інсульту у людей з неревматичною фібриляцією передсердь (ФП), значущою та серйозною серцевою аритмією, пов'язаною з тромбоемболічним інсультом. Така оцінка використовується для визначення того, чи потрібне пацієнту лікування антикоагулянтами або антитромбоцитарними засобами^[1], оскільки ФП може спричинити застій крові у верхніх камерах серця, що призведе до утворення пристінкового тромбу, який може переміщуватись у кров'яний потік, досягає мозку, блокує кровопостачання мозку і викликає інсульт.

Вищий бал відповідає більшому ризику інсульту, а нижчий — меншому. Шкала CHADS2 проста і була підтверджена багатьма дослідженнями^[2]. У клінічному застосуванні шкала CHADS2 (вимовляється як «chads two») була замінена оцінкою CHA₂DS₂-VASc («chads vasc»^[3]), що дає кращу стратифікацію пацієнтів із низьким ризиком.

	Абревіатура	Стан	Бали
С	Congestive heart failure	Хронічна серцева недостатність, фракція викиду лівого шлуночка <40 %	1
H	Hypertension	Артеріальна гіпертензія	1
A	Age	Вік ≥75 років	1
D	Diabetes	Цукровий діабет	1
S2	Stroke	Перенесений інсульт або ТІА	2

Щорічний ризик інсульту (%)

Бали CHADS2	Ризик	95 % ДІ
0	1,9	1,2-3,0
1	2,8	2,0-3,8
2	4,0	3,1-5,1
3	5,9	4,6-7,3
4	8,5	6,3-11,1
5	12,5	8,2-17,5
6	18,2	10,5-27,4

Оцінка CHA₂DS₂-VASc є широко використовуваним медичним інструментом, який використовується для лікарями для вирішення питання щодо лікування для запобігання інсульту у людей з неклапанною фібриляцією передсердь (ФП).^[4][5]

CHA2DS2-VASc

Для доповнення шкали CHADS₂, шляхом включення додаткових «модифікаторів ризику інсульту», у 2001 році була запропонована шкала CHA2DS₂-VASc.^[6]

У клінічній практиці шкала CHADS₂ була замінена шкалою CHA₂DS₂-VASc, що дає кращу стратифікацію пацієнтів з низьким ризиком. Шкала CHADS₂ є кращою за CHA₂DS₂-VASc у багатьох групах пацієнтів, включаючи пацієнтів з ФП, які отримують амбулаторну планову електричну кардіоверсію.^[7]

CHA₂DS₂-VASc

	Фактор	Бали
C	Застійна серцева недостатність	1
H	Артеріальна гіпертензія: постійний АТ вище 140/90 мм рт. ст. (або контрольована ліками гіпертензія)	1
A2	Вік 75 років і вище	2
D	Цукровий діабет	1
S2	Перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака, або тромбоемболія	2
V	Судинна хвороба (напр. хвороба периферичних артерій, інфаркт міокарда, бляшки в аорті)	1
A	Вік 65-74 років	1
Sc	Жіноча стать	1

Таким чином, шкала CHA₂DS₂-VASc є уточненням шкали CHADS₂^[6][8] і розширює останню, включаючи додаткові загальні фактори ризику інсульту, тобто вік 65–74 років, жіночу стать та захворювання судин.^[9] У оцінці CHA₂DS₂-VASc «вік 75 років і старше» також має додаткову вагу з 2 балами.

Максимальна оцінка CHADS₂ становить 6, тоді як максимальна оцінка CHA₂DS₂-VASc — 9 (а не 10, як можна було б очікувати, якщо просто додати стовпці; максимальний бал за віком — 2 бали).

Щорічний ризик інсульту (%)

Бали CHA2DS2-VASc	Friberg 2012[10]	Lip 2010[6]	95 % ДІ[6]
0	0.2	0.0	0.0–0.0
1	0.6	0.6	0.0–3.4
2	2.2	1.6	0.3–4.7
3	3.2	3.9	1.7–7.6
4	4.8	1.9	0.5–4.9
5	7.2	3.2	0.7–9.0
6	9.7	3.6	0.4–12.3
7	11.2	8.0	1.0–26.0
8	10.8	11.1	0.3–48.3
9	12.2	100	2.5–100

У основних клінічних керівництвах вищевказаний фіксований річний ризик інсульту використовуються для рекомендації щодо початку лікування антикоагулянтами. Якщо ризик ішемічного інсульту перевищує 1–2 %, це є бути показанням для початку антикоагулянтної терапії. Однак реальний ризик отримати інсульт залежить від методу відбору та географічних регіонів, а також від використання відповідної методології аналізу дослідження.^[11] Мета-аналіз декілької досліджень у 2015 році показав, що річний ризик інсульту менше 1 % в 13 з 17 досліджень шкали CHA₂DS₂-VASc при 1 балі, 6 з 15 досліджень вказали ризик для 1 бала до 2 % та 5 з 15 досліджень давали ризик більше 2 % для 2 балів.^[12] Також, частота інсульту змінюється залежно від умов дослідження (лікарня або амбулаторія), популяції (набрана або загальна), етносу та інш.^[13]

Шкала CHA₂DS₂-VASc набуває популярності порівняно зі шкалою CHADS₂.^[14] Прогностичне значення шкал для пацієнтів з порушенням функції нирок обговорюється, низка досліджень свідчить про низьку цінність цих шкал у цій групі пацієнтів.^[15]

Рекомендації щодо лікування

Шкала CHA₂DS₂-VASc з 2012 року використовується в Клінічних керівництвах Європейського товариства кардіології (European Society of Cardiology) по веденню пацієнтів з передсердними фібриляціями.^{[16][17][18][19]} У 2014 році Американська Колегія Кардіології (American College of Cardiology)^[en]/Американське товариство Серця (American Heart Association) та Товариство Ритму Серця (Heart Rhythm Society^[en]) у свойому керівництві також рекомендували використання шкали CHA₂DS₂-VASc.^[20]

Європейське Товариство Кардіології (ESC),^[19] та Національний інститут здоров'я і досконалості допомоги (NICE)^[21] надали рекомендації, якщо пацієнт має 2 бали або більше за шкалою CHA₂DS₂-VASc score розпочинати лікування оральними антикоагулянтами — антагоністами вітаміну K (варфарин) з цільовим МНВ 2-3 або один з прямих антикоагулянтів (DOACs), наприклад дабігатран, рівароксабан, едоксабан, апіксабан.

Якщо пацієнт має «низький ризик» за шкалою CHA₂DS₂-VASc (0 у чоловіків, 1 у жінок), антикоагулянтна терапія не рекомендується.

У чоловіків з 1 фактором ризику інсульту (1 бал за шкалою CHA₂DS₂-VASc), антитромботична терапія оральними антикоагулянтами може бути розглянута, з урахування особливостей пацієнта.^[22] Навіть один фактор збільшує ризик інсульту і смерті, призначення орального антикоагулянта має позитивний ефект у порівнянні з відсутністю лікування, або з лікуванням аспірином.^[23]

Антикоагулянтна терапія

Рекомендації щодо лікування на основі шкали CHA₂DS₂-VASc зведені у таблиці:

Бали	Ризик	Антикоагулянтна терапія	Рекомендації[24][25]
0 (чоловіки) or 1 (жінки)	Низький	Не показана	Лікування не показане
1 (чоловіки)	Помірний	Необхідно розглянути доцільність призначення оральних антикоагулянтів	Оральні антикоагулянти з добре контрольованим прийомом антагоністів вітаміну К (варфарин з часом у терапевтичному діапазоні більше 70 %), або прямі оральні антикоагулянти (DOAC, дабігатран, рівароксабан, едоксабан, апіксабан)
2 або більше	Високий	Оральні антикоагулянти рекомендовані	Оральні антикоагулянти з добре контрольованим прийомом антагоністів вітаміну К (варфарин з часом у терапевтичному діапазоні більше 70 %), або прямі оральні антикоагулянти (DOAC, дабігатран, рівароксабан, едоксабан, апіксабан)

Для вирішення питання який препарат найбільше підходить пацієнту використовують шкалу SAMe-TT2R2 score .^[26][27]

Ризик кровотечі

Оцінка ризику інсульту завжди повинна включати оцінку ризику кровотечі. Це можна зробити за допомогою перевірених показників ризику кровотечі, таких як показники HEMORR2HAGES або HAS-BLED. Оцінка HAS-BLED рекомендована в керівництвах, для ідентифікування пацієнта з високим ризиком для регулярного огляду та спостереження, а також для усунення оборотних факторів ризику кровотечі (наприклад, неконтрольована гіпертензія, лабільне МНВ, надмірне вживання алкоголю або супутнє застосування аспірину/НПЗП).^[25] Якщо пацієнт приймає варфарин, то для оцінки критерію «лабільного МНВ» у HAS-BLED необхідні знання про контроль МНВ; в іншому випадку для пацієнта без варфарину цей критерій дорівнює нулю. Високий показник HAS-BLED не є підставою для припинення прийому антикоагулянтів. Крім того, якщо порівнювати з HAS-BLED, інші показники ризику кровотечі, які не враховують «лабільне МНВ», будуть значно менш ефективними для прогнозування кровотечі при призначенні варфарину, і часто неадекватно відносять багатьох пацієнтів до категорії «низького ризику».^[28]