病史
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患者的病史,也称为病历(英语:Medical history[注 1])是医生透过询问患者(或其他认识患者并能提供适当资讯的人)某些特定问题,目的是取得资讯以助于达到诊断的目的,然后为患者提供医疗护理。患者或其他熟悉患者的人所提出医学上的相关不适,被称为症状,相对的,临床症状是由医事人员直接检查而确定。大多数人因病就诊,会导致某种形式的历史被记录下来。
病史有各式的深度和重点。例如,救护车辅助医护人员通常只把有关患者的重要细节,例如姓名、之前曾发生的不适以及过敏史记下。相较之下,精神病学史(英语:psychiatric history)则通常是冗长而且深入,因为许多与患者生活有关的细节都会与制定精神疾病的管理计划有关。
透过这种方式而取得的资讯,连同身体检查,让医生和其他医事人员能够拟定诊断和治疗计划。如果无法做出诊断,也可先做临时诊断,并可添加其他做法(鉴别诊断),然后按照惯例就可能性依序列出。在治疗时再做进一步调查,以确定诊断。
这种医生收集患者过去和当前相关医疗状况的资讯,以做出明智临床决策的做法称为病史和身体检查(History and Physical,简称为 H&P)。[1]临床医生(英语:clinician)在收集病史治疗时,要熟练地提出适当和相关的问题,好让他们对患者正经历的状况有深入的了解。关于病史的标准化格式会从主要关注点开始(患者为何会来诊所或是医院?),其次是当前的病史(症状性质或是担心处)、过去的病史、过去的手术史、家族病史、社会病史、药物治疗、过敏和系统审查(英语:review of systems)(对可能会影响身体其他部位的症状进行简要的全面检查,以确保没遗漏任何严重事项)。[2]询问过所有的重要问题之后,通常会进行重点体检(即只针对与主要担心的相关事项)。经由H&P取得资讯后,安排化验室和成像检验,并根据需要进行药物或手术治疗。