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电痉挛疗法
一种让电流通过大脑引起癫痫样抽搐发作来治疗精神疾病的方法 来自维基百科，自由的百科全书
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电痉挛疗法（electroconvulsive therapy，ECT）又称电休克疗法（electroshock therapy，EST），简称电疗，指经由电击脑部来诱发痉挛，以治疗精神疾患的疗法。当所有心理和药物疗法都无效时，精神科用来治疗严重重性忧郁障碍、躁郁症和精神分裂症。[1]过程通常是从外部向患者头部施加70至120伏特的电压，导致约800毫安的直流电流在电极之间通过，持续时间为100毫秒至6秒，从太阳穴到太阳穴（双侧ECT）或从头部前部到后部的一侧（单侧 ECT）。只有约 1% 的电流穿过颅骨进入大脑，因为颅骨阻抗比皮肤阻抗高约 100 倍。[2]
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对于大脑外的危险和短时间全身麻醉的危险一样。[3]:259治疗后短期最常见的不良反应是意识模糊和短暂性记忆丧失。[4][5]在针对重度抑郁症孕妇的治疗方法中，电休克疗法是对胎儿危害最小的治疗方法之一。[6]
ECT 常用于干预重度抑郁症、躁狂症、自闭症和紧张症。[4]ECT的常规疗程包括多次治疗，通常每周治疗两到三次，直到患者不再出现症状。ECT的应用可以有三种不同之处：电极放置、治疗频率和刺激的电波形。这些治疗参数可能会对接受治疗的患者产生显著的副作用和症状缓解差异。放置方式可以是双侧的，电流从大脑的一侧传递到另一侧，也可以是单侧的，电流只通过大脑的一个半球。与中等剂量的双侧ECT相比，高剂量的单侧ECT具有一些认知上的优势，但抗抑郁效果没有差异。[7]
它起源于1930年代，现代在麻醉和肌肉松弛剂的辅助下已相当安全，并成为患有精神病的怀孕妇女之较安全的疗法（因为抗精神病药物可能对胎儿造成伤害和畸胎，而电疗法只作用在脑部，因而相对较安全）。早年则因没有麻醉而易有抽搐造成的骨折或牙齿断裂的并发症。目前的电疗法因先须麻醉和肌肉松弛，所以病患在治疗过程不会感觉到痛苦和不适。相对地，若未经麻醉和肌肉松弛，则称为直接电疗，在大部分国家被认为是非法的，但在少数国家仍被用来治疗精神病患。[8]
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电击型式
电疗的形式大致可区分为双侧和单侧电疗，双侧电疗又可再细分为双侧颞叶和双侧额叶电痉挛疗法。在双颞叶电疗，电流经由通过双侧大脑颞叶达到疗效，电击放置在头部两侧。单侧疗法多将电击放置在右侧颞叶。
早期的大型临床研究认为单侧电疗造成长时期记忆丧失的几率较高。[9][10]然而，大部分的临床医师发现单侧电疗法较没效力且效果较慢，尤其是对重症的忧郁症及躁症患者特别无效。更新的研究反而发现是双侧更会失忆。[11]
在双侧电疗法中，一旦诱发出痉挛后即具疗效，再多的电流都是多余的，而且会造成较多的副作用。但在单侧电疗法中，只有造成痉挛是不够的，还必须往上加强电量才可产生疗效。
双侧额叶电疗法是双侧颞叶电疗法的改进方式，它将两个导极放在两个眼窝的上外侧，它比较没有记忆丧失的副作用，而且它可促进大脑额叶的血液循环。[12]
无抽搐电休克治疗
无抽搐电休克治疗[13]（modified electroconvulsive therapy，MECT）或称改良电休克治疗[14]，是在传统电休克的基础知识上，使用心电、脑电、血氧饱和度监测仪及备用抢救器械，在电击前使用静脉抗胆碱药、麻醉药、肌松剂和氧气、口腔保护器，患者在全身麻醉下入睡且全身肌肉放松。由于使用了肌松剂，电击时患者几乎没有躯体抽搐的癫痫发作。医师通过脑电图监测脑波的癫痫发作情况并辅助通气，发作过后几分钟，自主呼吸恢复，大约5-10分钟内就会苏醒。此方法可显著提高患者舒适性及安全性。
副作用
大部分的副作用是因为全身麻醉所造成的，最常见的是电疗后的短暂意识混淆和回溯性记忆丧失，此外还有因为肌肉抽搐造成的肌肉酸痛和头痛，但多可由药物解除这些不适。早年电疗法造成的骨折已不复见。
和其他全身麻醉一样，都有降低心脏供血供氧，甚至心率失调、暂时心脏停止的危险。每39个患者（或者200-500次治疗）中会出现一次严重心脏不良反应。[15][16]然而死亡情况不多，死亡率为100,000分之2.1。[17]大约30%的死亡案例是因为心血管并发症。[15]
回溯性记忆丧失主要影响治疗前几个星期到几个月的记忆，一般几周到几个月后恢复。前行性记忆丧失一般在2-4周后恢复。失忆情况很少持续超过一年。[18]ECT 后的逆行性遗忘症通常会影响自传式记忆，而不是语义记忆。[18]一篇发表的评论总结了关于主观记忆丧失的问卷结果，发现 29% 至 55% 的受访者认为他们经历了长期或永久性的记忆变化。[19]2000 年，美国精神病学家 Sarah Lisanby 及其同事发现，与右侧单侧 ECT 相比，双侧 ECT 会使患者对公共事件的记忆受损更持久。[11]然而，双侧 ECT 在治疗情绪障碍方面可能比单侧 ECT 更有效。[18]2001 年的 美国精神病学协会 (APA) 报告承认：“在某些患者中，逆行性遗忘症的恢复是不完全的，并且有证据表明 ECT 可能导致持续或永久性记忆丧失”。[5]ECT 对长期记忆的所谓影响引起了人们对其使用的诸多担忧。[11] 然而，用于测量记忆丧失的方法是非特异性的，并且用在对患有抑郁症的人身上可能会进一步限制它们的效用，因为抑郁本身就会造成记忆问题在内的认知缺陷。[20]
ECT不会增加痴呆的风险，也不会造成大脑结构损伤，[21][18]有8名患者即使是受电击100次，也没有产生认知障碍。[22]ECT似乎还可以修复一些精神疾病造成的大脑结构损伤，[23]至少有两个荟萃分析发现其导致大脑部分组织体积增长。[24][25]
禁忌症
虽然有些精神科医师认为电疗法并没有特别的禁忌症，但一般认为脑压过高、最近曾有脑中风或脑肿瘤的病患不宜进行电痉挛疗法。因为在电疗中有可能因脑压偏高而造成这些疾患形成脑脱疝的风险。
用途
在可能的情况下，ECT 应在知情同意的情况下使用。[26]用于治疗难治性重度抑郁症、双相抑郁症、治疗难治性紧张症、长期或严重躁狂症以及“由于精神或医学状况的严重程度而需要快速、明确的反应（例如，当疾病的特征是自杀倾向、精神病、昏迷、明显的精神运动迟滞、抑郁性妄想或幻觉，或与躁狂症相关的危及生命的身体疲惫）”的情况下。[4][27][18]它还被用于治疗患有智力障碍的成年人的自闭症，但系统评价未发现确切疗效。[28]
2003年一项荟萃分析认为，ECT在短期内对抑郁症具有一定疗效，甚至可能优于药物治疗。但是其中检出的624项研究中仅有73项（12%）符合纳入标准，且这些研究质量普遍较差，普遍缺乏对照组。[29]2003、2004年其他的荟萃分析显示，ECT效果远优于当时上市的所有种类药物。[30][31]
根据2010年的一项荟萃分析，共有十项研究（1959到1985年）比较了ECT与安慰剂（假装ECT）对抑郁症的疗效，其中五项认为ECT有效，四项认为无效，另有五项发现两组间无显著差异。即便在有效的研究中，ECT也未对所有抑郁症类型产生一致疗效，仅在某些量表上观察到改善。此外，在所有研究中，安慰剂组都表现出良好效果，即便是对器质性患者也是如此。涵盖精神分裂症的研究中，仅有一项显示ECT在短期内可能带来改善，其余均无显著效果。因此，该研究认为证据显示ECT可能导致长期甚至永久的脑功能障碍，特别表现为逆行性和顺行性遗忘症，且存在轻微但显著的死亡风险。从成本效益分析来看，ECT的疗效极低，因而其使用缺乏依据。[32]
2012年的荟萃分析显示，ECT对单相抑郁（即，普通重性抑郁障碍）和双相抑郁（双相II型）一样有效。一个疗程之后，单相缓解（remission，一段时间内不复发）率50.9%，双相缓解率53.2%。对于大部分严重抑郁的患者有效。[33]
2014年的荟萃分析显示，ECT对于汉密尔顿抑郁量表平均提供15分改善，重复经颅磁刺激（rTMS）则提供9分改善。rTMS的副作用更小。[34]
总而言之，绝大部分的荟萃分析认为ECT有效，对难治性抑郁反应率60–80%，缓解率50–60%。[18]除了减轻抑郁症状和诱发复发外，ECT还被证明可以降低自杀风险、改善功能结果和生活质量以及降低再次住院的风险。[18] 疗效不取决于抑郁症亚型。[35]
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目前对于接受ECT之后怎么继续治疗没有共识。[36]如果直接停止治疗，不切换到药物或者维持性的低剂量ECT，那复发率高达84%。维持性ECT没有规范的剂量，但一般是一周一次开始，视情况尽量减量。[18]如果切换到抗抑郁药，37%病人会在六个月内复发，50%病人会在一年内复发；目前的证据大都是对于三环类抗抑郁药而言，对于切换到SSRI的情况还缺乏研究。[18]同时使用维持性ECT和认知行为疗法对于复发的预防作用较好。[18]维持性ECT可以永久持续，没有额外的副作用风险，也没有最长间隔的说法。[18]
锂也有预防复发的作用，对于年轻患者效果尤其好。[37]
全球都有用于思觉失调。在欧美一般是用于药物无效的难治性思觉失调。对于难治性思觉失调，反应率为40-70%。[18]
对紧张性精神分裂症严重恶化的情况也有用，无论是兴奋还是昏迷。[4][38]也有病例报告称，ECT 可改善与兴奋剂诱发的精神病相关的持续性精神病症状，如谵妄。[39][40]
对于紧张症一般是作为二线治疗，但对于严重影响生命安全的紧张症是一线疗法。紧张症比较罕见，因此没有足够凑足随机对照试验的情况，但成功病例极多，因此综述文献认为“ECT对紧张症的效果有目共睹”。[41]
也用于长期或严重躁狂的治疗。原则上如果不威胁生命，则只在药物无效时使用。[4]
非自愿电疗
世界卫生组织于2005年出版的刊物中，特别强调电痉挛疗法必须有同意书才有执行。在世界上大部分的国家，非自愿电疗是不允许的，即使家属和医疗人员同意，但病患本人不同意即不可以执行。但有特例，若病患会有立即的生命危险，如有严重精神分裂症的病患，出现不吃不喝反抗治疗的状况时，立即电疗是合法。
在英国，只要是精神科医师评估病情严重符合适应症的病患，即可不须同意书实施电痉挛疗法。估计在英国一年约有二千名病患接受非自愿电疗。
在2006年，国际心智失能人权组织公布在土耳其的调查，表示在土耳其非自愿电疗常是在没有麻醉的状态下执行的。
在中华人民共和国，山东精神病医生杨永信在没有任何麻醉的情况下，用抽搐型电疗来强制治疗其自行定义的所谓网瘾患者，这种治疗方法在医学上称为电刺激厌恶治疗，是一种通过刺激性惩罚，患者对其不良行为和刺激惩罚建立条件反射，以期消除不良行为的治疗方法，患者中，既有12岁的未成年，也有30多岁的成年。2009年7月，由于电击疗法被中华人民共和国卫生部禁止用于戒网瘾，杨永信宣布停用电击。而改用带铁片并且会在患者人中处扎针的低频脉冲疗法，继续治疗网瘾。
同意书是电痉挛疗法实施之前必备的文书。执行的医师必须和病患及其家人朋友讨论病情、所需的疗效、可能的副作用和可能的替代疗法后，再签署同意书。
原理
原理不明。影像学研究显示，ECT会临时扰乱神经通路，之后导致神经可塑性上升，全脑神经通路重塑。[42]ECT 后观察到的其他大脑变化包括额叶边缘区域（包括海马体和杏仁核）的灰质体积增加、额叶和颞叶白质束增加、单胺类神经递质增加和齿状回神经发生增加。[18] 由于诱发癫痫而导致的睡眠结构变化也被假设是一种作用机制。[43]
历史
电痉挛疗法产生于1930年代。1934年，由L. Von Meduna在匈牙利首次运用于临床。L. Von Meduna观察到两位同时患有癫痫的精神病患者，在癫痫大发作之后，精神病症状有明显的好转；于是采用一种叫cardiazol的药物人工引发癫痫大发作治疗精神病。但是由于cardiazol的毒副作用，这项技术很快被放弃。1938年意大利神经科医师和他的助手继承了前人的经验，并改进了技术，采用电流引发癫痫大发作，并用于精神疾病的治疗上，取得较好的疗效[44]。
当电疗法开始被使用时，它是直接用在清醒的病患身上，而没有麻醉或经由肌肉松弛，病患经由电流的作用和陷入昏迷，而且会经历强大的肌肉收缩力量。因此大部分的病患害怕接受这项治疗，也因而它常被当时的精神科用来惩罚不合作的精神病患。
近半世纪以来，因为抗精神病药物的一一发明问世，电痉挛疗法的需求因而降低，但它并没有消失。它仍被保留给药物治疗无效的病患。尤其1970年代一系列的研究表明，电痉挛疗法在治疗忧郁症上有显著的疗效[45]。随着科技的进步，它的副作用已愈来愈低，目前使用正弦波短时间的有效电波，仅为当年发明时所使用电量的三分之一，如此可减少短期记忆的丧失和电疗后的精神混乱状态。经由并用"极短时间"、"高频率"′和"长效刺激"的方式，已使电疗法更为有效并使副作用降到最低。
争议
电疗法仍然有争议，而且有少数的精神科医师反对它。有很多民众认为它是不人道和原始、甚至可说是野蛮的治疗方式。反对者宣称它的治疗方式乃是经由杀死脑细胞，但很多接受过电疗法的病患认为他们自己的心智状态因而变得更好，但也有的病患觉得更糟。在斯洛文尼亚，更有团体在推动禁止这项治疗方式。
反电疗法的团体认为大部分病患没有被告知治疗的好处与坏度。因此目前在治疗前，都需经由病患的同意并签署同意书。
科幻作品中的电疗法
电疗法在小说、歌曲及电影中经常出现，而且大部分都是负面的表现。 大部分反对电疗法的观点多是受到1975年的电影《飞越疯人院》(One Flew Over the Cuckoo's Nest)之影响，这是一部翻拍自肯·克西的小说，而这位作者在小说中的描述，多是他在1960年代参观精神病院的片面经验所集结虚构的情节。这电影中主要强调医护人员用电疗法来惩罚不合作的精神病患。 在电影《移魂女郎》(Girl,interrupted)一片中，安吉丽娜·茱莉(Angelina Jolie)饰演的角色因为害怕将被电疗而逃离精神病院。
大部分小说和电影中对电疗法都是抱持负面的看法，但在伊利莎白．弗洛克(Elizabeth Flock)的小说‘But Inside I'm Screaming’中，书中的主角伊莎贝尔一开始并不愿接受电疗以治疗她的重度忧郁症，但书中也提到电痉挛疗法是她复原相当重要的因素。
在2014年电视剧《康斯坦汀》(Constantine)中，主角约翰因为一次事件患上重度忧郁症，并自愿进入精神病院接受电疗法。
参见
外部链接
- Consensus Development Conference Statement （页面存档备份，存于互联网档案馆） - 美国国民健康局网页: 电痉挛疗法
- Surgeon General.gov （页面存档备份，存于互联网档案馆） - 美国外科联会网页: 心智疾病的治疗法
- Psych.org （页面存档备份，存于互联网档案馆） - 美国精神科医学联会网页: 电疗法。
- ECT.org - 电疗法疗效的评论
- CCHR.org （页面存档备份，存于互联网档案馆） - 电疗法和精神外科。
- Frank, Leonard R. (June 2006). Electroshock Quotationary （页面存档备份，存于互联网档案馆）. Retrieved July 23, 2006, from The Coalition for the Abolition of Electroshock in Texas （页面存档备份，存于互联网档案馆） website 德州反电疗法团体网站
参考文献
Wikiwand - on
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