神经性梅毒

神经性梅毒，意指中枢神经系统受梅毒螺旋体（Treponema pallidum）感染，是梅毒的可能症状之一。神经性梅毒最初主要影响脑脊髓液、脑膜和血管；晚期主要影响脑和脊髓。神经性梅毒常出现于第三期梅毒的患者身上，但任何时期的梅毒患者都有可能出现神经性梅毒的症状。

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流行病学

• 在抗生素还没广泛应用在全世界前，感染梅毒的患者有25～35%有神经性梅毒。
  • 这些有神经性梅毒的患者中，约有三分之一人是无症状神经性梅毒，有三分之一人有脊髓痨（Tabes dorsalis，脊髓背柱神经缓慢退化），有至少 10% 的患者会部分麻痹。
  • 10%的人是脑膜血管性梅毒 (meningovascular syphilis)，其余的人为其他类型神经性梅毒，包括有症状的脑膜炎和脑神经异常。
• 在现今社会，神经性梅毒（尤其是早期）最常见于HIV患者。
  • 对于 HIV 患者，周边 CD+ T 细胞计数低下、在血浆中可检测到 HIV RNA、无接受抗反转录病毒治疗者，有高风险之有症状或无症状神经性梅毒风险。
• 在抗生素广泛使用的今天，晚期神经性梅毒（全身麻痹和脊髓痨）的频率有所下降，特别是脊髓痨已不常见。^[1][2]

致病机转

• 神经性梅毒始于梅毒入侵脑脊髓液，这入侵过程可能在梅毒螺旋体感染发生后不久就出现。
  • 大约有四分之一未治疗的早期梅毒患者，可以在脑脊髓液中找到病原体。^[3][4]
  • 与其他细菌感染脑脊髓液不同，梅毒螺旋体入侵脑脊髓液并不会导致持续感染，在某些情况下会自发性消失且没有发炎反应，有些情况则是在暂时性脑膜炎后自发性消失。
• 当无法清除脑脊髓液里的病原体时，患者便会持续出现脑膜炎的症状。

临床表现

神经性梅毒可分为早期和晚期，早期主要影响脑脊髓液、脑膜和血管；晚期则主要影响脑和脊髓。

早期神经性梅毒

无症状神经性梅毒

• 病人没有中枢神经系统疾病的症状或征候。
• 常见于感染后数周到数月，少数发生在感染后两个月。
• 诊断主要基于脑脊髓液不正常，包括淋巴细胞增多（典型 <100 cells/miroL）、蛋白质浓度提高（通常小于100 mg/dL）、 CSF-Venereal Disease Research Laboratory test （CSF-VDRL）有反应，或是上述异常的混合。
• 对于没有HIV感染且怀疑有无症状神经性梅毒者，脑脊髓液淋巴球计数大于5 cells/microL 或是蛋白质浓度大于45 mg/dL 即可诊断为神经性梅毒。
  • 在有HIV感染者上，即便脑脊髓液淋巴球计数增多，但 CSF-VDRL 没反应者，难以诊断是否有神经性梅毒，因为脑脊髓液淋巴球计数增多可能是HIV造成。
  • 有无症状神经性梅毒者，不管CSF-VDRL有无反应，都应接受治疗以避免发展成有症状的神经性梅毒。

有症状之脑膜炎

• 通常发生在感染后的第一年内，但也有可能数年后才发生。
• 与无症状神经性梅毒一样，病人身上也会表现早期梅毒的特征，尤其是继发性皮疹。
• 病人会主诉头痛、混乱、恶心和呕吐，与脖子僵硬。
  • 如果病人有葡萄膜炎、视网膜炎或是视神经病变，患者视力会下降。
• 征候包括脑神经病变，尤其是视神经、面神经，或耳神经。
• 脑膜炎会导致脑积水和小、中或大动脉炎，造成脑或脊髓缺血或阻塞。
• 局部脑膜发炎可能会造成弥漫性软脑膜炎或是梅毒肿（gummas）。^[5]
• 脑膜炎、脑缺水或是梅毒肿都会造成癫痫。
• 梅毒性脑膜炎很少会影响到脊髓，如果影响到，会造成脑脊髓炎，或是伴随多发性神经根病（polyradiculopathy）的肥厚性硬脑膜炎（hypertrophic pachymeningitis）。

眼神经性梅毒

Otosyphilis

脑血管性梅毒

晚期神经性梅毒

全身麻痹

脊髓痨

非典型神经性梅毒

诊断

梅毒病史不明确

梅毒病史明确

脊髓液检查

治疗

以下是美国疾病控制与预防中心发表的治疗指引中对于治疗神经性梅毒，包括视神经和 otosyphilis 的建议方针：^[6]

• • Aqueous crystalline penicillin G 每天 1.8～2.4 千万单位（每四小时静脉注射 3～4 百万单位，或是每天静脉注射 2.4 千万单位）持续 10～14 天，
  • 或是Procaine penicillin G （每日肌肉注射 240 万单位）加 probenecid（每天口服四次，每次 500 mg），两药都持续 10～14 天。
• 对于有轻微青霉素过敏者，可用 Ceftriaxone 每日肌肉或静脉注射 2g，持续 10~14 天，且要小心抗生素过敏交叉反应。^[6][7][8]也可以用高剂量 Dooxcycline （每天口服两次，每次 200mg，持续 21～28 天）^[9]，但 CDC 和欧洲治疗指引不建议使用^[6][7]。
• 有时会合并抗生素和局部或口服糖皮质激素治疗视神经梅毒，搭配口服糖皮质激素和抗生素治疗 otosyphilis。
• 开始治疗后，有可能神经系统反而越来越恶化，这可能是因为雅-赫氏反应（Jarisch-Herxheimer reaction），常发生在治疗失智性梅毒的时候。^[10][11]

监测