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立荣航空9091号班机事故
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立荣航空9091号班机是立荣航空由台北松山往马祖南竿的例行性航班。2021年5月10日上午,一架机身注册编号B-17010的ATR72型客机在南竿机场执行降落程序时右侧机轮擦撞跑道堤造成爆胎,随后机长依照标准作业流程折返台北松山机场,这起事件并无任何人员伤亡。[1]
事发经过
立荣航空9091航班原订于08:30起飞,但是因南竿机场气候条件不佳,延后至9:27从台北松山机场起飞,10:07于南竿机场准备执行进场落地程序时,却发现飞机右侧机轮出现异常,机长随即依照标准作业流程采取原机折返措施,该架班机于11时07分安全返抵台北松山机场,全机包含飞行员2名、空服员2名,以及乘客70位,均平安;而相关事件也由相关部门通报民航局主管机关进行事件调查。[2][3]
后续调查
依照国家运输安全调查委员会针对本次事件做出的调查报告指出:当天的航机于南竿机场21号跑道执行非精确性进场时,跑道前方已有低云或雾覆盖,其最后进场阶段正驾驶员因注意力集中在于驾驶舱内相关操作,对于航机相对位置失去警觉并逐渐失去掌控,未注意到航机高度已经接近跑道标高。而航机进入低云,驾驶员无法保持全程目视的情况下,仍继续以自动驾驶持续进场,而副驾驶也并未适时提醒或者呼叫重飞,待正驾驶发现决定实施重飞,因高度过低,在航机建立有效攀升率之前,航机尾部尾橇及主轮撞击跑道外缘顶部,造成航机受到实质损害。
其他调查发现:
- 南竿机场跑道头标线之绘设位置、以及各项公布距离与民用机场设计暨运作规范要求不一致(目前南竿机场 03/21 跑道之跑道头标线绘设位置无法提供规范所要求跑道头前最小跑道端安全区长度)。
- 事故前后南竿机场例行及特别天气报告中测报疏云 300 呎及霭,未包含受地形抬升至 21 跑道头外侧的海雾或低云(虽不是导致此次事故之原因,然若能有相关辅助设备,或针对此类特殊天气之观测指引协助气象员观测及编报,将能增加驾驶员最后进场时对天气状况之警觉,并提升机场天气报告的品质。)。
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后续改善与建议
依照国家运输安全调查委员会针对本次事件做出分别对立荣航空与交通部民用航空局给出了改善建议。
- 立荣航空公司的部分:
- 强化安全监控,识别并防范当飞航组员偏离标准作业流程时,监控驾驶必须和操控驾驶彼此合作、提醒纠正,以降低其飞航安全风险。
- 依照航空公司营运特性、型态,及安全资料分析建立,检视并且强化可控飞行撞地(CFIT)建立起风险事故预防性措施,包含:相关危害的识别与控管、安全绩效指标目标的订立、飞航组员间危机风险意识的提升。
- 交通部民用航空局的部分:
参考资料
外部链接
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