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米索前列醇
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米索前列醇（INN:misoprostol）是一种合成前列腺素药物，用于预防和治疗胃溃疡、引产、堕胎，以及治疗因子宫收缩不良而引起的产后出血。[9][10]当用于预防服用非类固醇抗发炎药 (NSAID) 人群的胃溃疡时，采口服的方式。[10]用于堕胎时，通常会与美服培酮或甲氨蝶呤联合使用，但也可单独使用。[11]单独使用时，堕胎的有效性在82%到100%之间。[12]而与美服培酮联合使用的疗效会更高，但会随怀孕的周数而异。[13]仅使用米索前列醇的堕胎方案通常只在无法获得美服培酮时才推荐使用。[14]在引产或是堕胎时，可采口服、口溶或是阴道内给药方式。[11][15][16][17][18]对于治疗产后出血，也可采直肠给药方式。[19]
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用药后常见的副作用有腹泻和腹痛。[10]它属于怀孕X级药物，表示已知若在怀孕期间服用会对胎儿造成负面影响。[10]罕见的案例是可能会发生子宫破裂。[10]米索前列醇是一种前列腺素类似物 - 具体而言，是合成的前列腺素E1 (PGE1)。[10]
米索前列醇于1973年开发成功，最初用于治疗胃溃疡。[20][12]首次用于堕胎是在1980年代的拉丁美洲，原因是当时女性注意到这种药物有导致流产的副作用。[12]它已列入世界卫生组织基本药物标准清单之中，[21]目前市面上有其通用名药物（学名药）贩售。[10]
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医疗用途
米索前列醇用于预防NSAID引起的胃溃疡。它作用于胃壁细胞，透过G蛋白偶联受体介导的方式来抑制腺苷酸环化酶，从而抑制胃酸分泌。这会导致细胞内环腺苷酸水平降低，以及壁细胞顶端表面的质子泵活性降低。米索前列醇有时会与NSAID并用，以预防其常见的胃溃疡副作用（例如：双氯芬酸/米索前列醇（品牌名称Arthrotec）中的双氯芬酸）。[14]
然而，即使在治疗NSAID引起的溃疡方面，奥美拉唑也被证明至少与米索前列醇一样有效，[22]但人体耐受性明显更好，因此米索前列醇不被视为一线治疗药物。米索前列醇引起的腹泻以及需要每日多次给药会影响胃溃疡的治疗。[23]
米索前列醇常被用于引产。它能引起子宫收缩并促进子宫颈的成熟（宫颈管消失，或称软化）。[24]它可能比另一种常用的子宫颈成熟剂前列腺素E2更为便宜。[25]
催产素是长期以来用于引产的标准药物，但当子宫颈尚未成熟时效果会不佳。可将米索前列醇与催产素联合使用。[25]
米索前列醇阴道塞剂在2002年至2012年间开发，并在欧盟获得批准，[26][27][28]但未在美国获准使用，美国食品药物管理局（FDA）仍认为子宫颈成熟和引产不属于米索前列醇的核准用途。[29][30]作引产用途时，阴道给药或口服给药的效果相当，医护人员会根据个别情况进行考量。[31]
在子宫肌瘤切除手术进行前给予米索前列醇，可减少术中的失血量、输血需求和手术时间。[32]
米索前列醇可单独使用或与其他药物（美服培酮或甲氨蝶呤）联合使用，作为药物流产的选项，以取代手术堕胎。[33]米索前列醇与美服培酮或甲氨蝶呤搭配使用时效果更佳，单独使用米索前列醇通常只在无法获得其他药物时才推荐。[14][34]药物流产的优点是侵入性较小、自主性更强、更具自我导向且更隐密。药物引发流产，感觉会更自然，而受到一些女性偏好。[35]即使在堕胎受到法律限制的地区，药物流产也相对容易取得。[36]世界卫生组织 (WHO) 提供有关于米索前列醇用于药物流产的明确指南，包括其使用、益处和风险。[37]
米索前列醇与甲氨蝶呤或美服培酮联合使用时效果最佳。[34]美服培酮阻断孕酮的讯号传导，导致子宫内膜退化、子宫颈和子宫的血管扩张，引起子宫收缩，类似于月经，而会导致胚胎从子宫壁脱离。[38]随后，米索前列醇扩张子宫颈并诱导肌肉收缩，而达到清除子宫的作用。[39][40]单独使用米索前列醇的效果较差（怀孕八周内的成功率通常为88%）。[12]在医疗监督下的使用并非不安全，但仍有1%的女性会出现严重出血，而需医疗照护。一些女性可能会发生异位妊娠。而使用米索前列醇失败后仍继续的妊娠，有12%更可能出现出生缺陷，医疗专业人员通常会为此采取手术方式来完成流产或处理相关问题。[41]
大多数大型研究推荐米索前列醇与美服培酮联合使用的方案。[42][43]对于早期怀孕，两者结合的有效性约为95%。[44]单独使用米索前列醇在更早的孕期可能会更有效。[45]
米索前列醇也可用于扩张子宫颈，为第一孕期的手术堕胎做准备（可单独使用或与渗透性扩张器结合使用），但这并不是常规推荐的做法。[40]
口服米索前列醇是预定在24小时内达到完全堕胎效果中最差的治疗方式，因为肝脏的首渡效应会降低米索前列醇的生物利用度。阴道给药和舌下给药（舌下黏膜吸收后，会直接进入全身静脉循环）能达到更高的疗效和更长的作用时间，因为这些给药途径让药物直接进入循环，绕过肝脏的首渡效应。[46][17][18]
建议个体在堕胎前进行血球容积比（Hb test）以及Rh血型检测，以确认确实怀孕。[47]建议人们在治疗后两周进行追踪访视。如果用于治疗完全堕胎，应进行验孕、子宫体格检查和超音波检查，以确保治疗成功。如果治疗失败，可考虑进行手术处理。[46]
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当身体未能自行排出胚胎或胎儿时，米索前列醇可用于完成流产或过期流产。它可缩短完全排出所需的时间。[48]偏好使用单剂量的米索前列醇经阴道或口服给药，并在需要时追加剂量。它也可与美服培酮联合使用，其给药方案类似于药物流产。[17][18]
米索前列醇也用于预防和治疗产后出血。口服米索前列醇的效果略逊于催产素。[49]直肠给药的米索前列醇副作用发生率比其他途径为低。[50][51]此药物价格便宜且耐热（不像催产素需要冷藏），使其成为开发中国家一种具有成本效益且有价值的药物。[52]一项关于使用米索前列醇的随机对照试验发现在资源匮乏的社区中，产后出血导致的孕产妇死亡率降低达38%。[53]催产素的给药方式为注射，而米索前列醇则可口服或是直肠给药，让其在护士和医生较少的地区更加实用。[54]
对于曾接受剖腹产或先前置入宫内节育器失败的女性，事前给予米索前列醇可降低宫内避孕器置入失败的机率。但考量到它可能带来较高的副作用风险，目前并不建议常规使用米索前列醇来预先软化或扩张子宫颈以植入宫内避孕器。[55][56]
米索前列醇用于子宫内膜切片检查前的子宫颈软化，以减少使用子宫颈钳或子宫颈扩张器的需求，但可能与术中及术后疼痛和副作用增加有关。[57]
不良反应
口服米索前列醇预防胃溃疡最常报告的不良反应是腹泻。在临床试验中，平均有13%的有此类报告，此与剂量相关，通常在治疗早期（13天后）发生，且通常是自限性的（通常在8天内缓解），但有时（2%的人）需因此停止用药。[60]
口服米索前列醇预防胃溃疡次常报告的不良反应有：腹痛、恶心、胀气、头痛、消化不良、呕吐和便秘，但这些不良反应的发生频率都不比服用安慰剂时为高。[60]
舌下或口服米索前列醇的副作用较低剂量（400微克）阴道给药方式更多。然而低剂量阴道米索前列醇与较低的完全堕胎率有关联。[46]研究结论指出舌下给药600微克或400微克的米索前列醇，由于发生作用更快、峰值浓度更高和生物利用度较阴道或口服米索前列醇高，因此发烧和腹泻的发生率会更高。[46]
对于药物流产的适应症中，服用米索前列醇后常会出现出血和痉挛。出血和痉挛可能比月经期间更严重，然而，如果出血过多，建议寻求紧急医疗照护。[47]
怀有期望保留妊娠的孕妇，不应服用米索前列醇来降低NSAID引起的胃溃疡风险，因为它会增加怀孕期间的子宫张力和收缩，而可能导致部分或完全流产，且其在怀孕期间使用已证实与出生缺陷相关。[60][61]
所有用于子宫颈软化和引产的药剂都可能导致子宫过度刺激，这会对胎儿的血液供应产生负面影响，并增加子宫破裂等并发症的风险。[62]有人担心米索前列醇引起的引产过程中发生的子宫过度刺激，比其他药物引起的更难治疗。[63]由于并发症很少见，因此很难确定米索前列醇是否比其他子宫颈软化剂造成更高的风险。一项估计显示，需要大约61,000名参与随机对照试验的人，才能检测出严重胎儿并发症的差异，而要检测出严重孕产妇并发症的差异，则需要大约155,000名参与者。[64]
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禁忌症
对于过期流产的药物治疗，建议米索前列醇仅适用于没有以下禁忌症的人：疑似子宫外孕、正在使用NSAID、有骨盆腔感染或败血症迹象、血流动力学不稳定、已知对米索前列醇过敏、曾接受剖腹产、二尖瓣狭窄、高血压、青光眼、支气管气喘，以及附近没有医院的偏远地区。[46]
药理学
米索前列醇是一种前列腺素类似物，会与子宫肌细胞结合，引起强烈的子宫肌收缩，导致组织排出。这种药物还会引起子宫颈成熟，使子宫颈软化和扩张。米索前列醇与前列腺素EP2受体、前列腺素EP3受体和前列腺素EP4受体结合并刺激它们，但不会刺激前列腺素EP1受体，因此预期其生理和潜在毒性作用范围会比前列腺素E2或其他活化所有四种前列腺素受体的类似物更受限制。[65]
社会与文化
药物的发明公司G.D.希尔勒公司（目前为辉瑞制药的全资子公司）[66]于2000年8月发出一封引发争议的信函，信中警告孕妇不要使用此药，因为它具有引产堕胎的能力，并引用其用于引产时导致孕产妇和胎儿死亡的报告。[67]美国妇产科医师学会认为有充分证据支持米索前列醇用于引产，该学会在回复G.D. 希尔勒公司信函时将此一立场重申。[68]
它已列入世界卫生组织的基本药物标准清单中。[21]美国于2023年所有堕胎中有63%是非手术式的（使用包括米索前列醇和美服培酮在内的药物）。[69]
米索前列醇用于堕胎的用途是由巴西妇女发现后加以开发，[73]并在拉丁美洲各地传播开来，当时堕胎在该地区普遍属于非法。 21世纪以来，随著绿色浪潮运动席卷拉丁美洲，墨西哥、阿根廷和乌拉圭等数个国家已将堕胎合法化。[74][75][76]而古巴早在1965年就已允许堕胎。[77]
米索前列醇在拉丁美洲被用于自行引产堕胎，黑市价格每剂超过100美元。[36]非法且无医疗监督的米索前列醇堕胎，其并发症发生率低于其他形式的非法自行引产堕胎，但仍高于合法且有医疗监督的手术和药物流产。[36]使用米索前列醇堕胎失败，在某些情况下会导致出生缺陷。[78][79][80][81][82]纽约市的低收入和移民群体也被发现会自行服用米索前列醇来引产堕胎，因为这种方法比手术堕胎便宜得多（每剂约2美元）。[83][73]这种药物在墨西哥很容易取得。[84]德克萨斯州的米索前列醇使用量也因堕胎服务提供者需遵循的法规增加而有所增加。[85]在美国最高法院对多布斯诉杰克森妇女健康组织案做出裁决后，许多州限制合法堕胎服务的取得，包括使用米索前列醇的药物流产。据报美国妇女由于这些限制而自行管理堕胎的情况有所增加。许多妇女从海外网路药局购买药片或是从墨西哥取得这种药物。[86]
参考文献
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