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恰加斯病
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恰加斯病（Chagas disease），又稱南美錐蟲病（American trypanosomiasis），是一種由克氏錐蟲（Trypanosoma cruzi）引起，發生於熱帶的寄生蟲病。此病主要透過Triatominae亞科的昆蟲（俗稱「親吻蟲」）傳播。其症狀會隨著感染進程而改變。在感染初期，症狀通常不明顯或相當輕微，可能包括發燒、淋巴結腫大、頭痛或被叮咬處局部腫脹。[1] 經過四到八週後，未經治療的個體會進入疾病的慢性期，大多數情況下不會有進一步症狀。[2][4] 不超過45%的慢性感染者會在初次感染後10至30年出現心臟疾病，可能導致心臟衰竭。消化系統併發症，包括食道擴張或結腸擴張，也可能發生在0%至21%的患者身上，另有0%至10%的患者可能出現神經損傷。[2]
T. cruzi 通常是透過親吻蟲的叮咬傷口及其受感染的糞便傳播給人類和其他哺乳動物。[5] 此病也可能透過輸血、器官移植、食用被寄生蟲污染的食物或飲料，以及垂直傳播（從母親傳給嬰兒）而擴散。[1] 早期疾病的診斷是透過顯微鏡在血液中找到寄生蟲，或以聚合酶鏈式反應檢測其DNA。[4] 慢性疾病的診斷則是透過在血液中找到T. cruzi的抗體。[6]
預防措施主要集中在清除親吻蟲並避免其叮咬。[1] 這可能涉及使用殺蟲劑或蚊帳。[7] 其他預防措施包括篩檢用於輸血的血液。早期感染可使用藥物苯乙硝唑或硝呋莫司治療，若在感染後不久給予，通常能治癒疾病，但患者患病時間越長，藥效越差。在慢性期使用時，藥物可以延緩或預防末期症狀的發展。苯乙硝唑和硝呋莫司常引起副作用，包括皮膚疾病、消化系統刺激和神經系統症狀，可能導致治療中斷。[2][8] 針對恰加斯病的新藥正在開發中，[9] 雖然實驗性疫苗已在動物模型中進行研究，[10][11] 但尚未開發出人類疫苗。
據估計，截至2019年，全球有650萬人患有恰加斯病，主要分佈在墨西哥、中美洲和南美洲，[1][3] 每年約導致9,490人死亡。[3] 大多數患者屬於貧困人口，[12] 且多數人不知道自己已被感染。[13] 大規模的人口遷移已將恰加斯病帶到新的地區，包括美國和許多歐洲國家。[1] 此病影響超過150種動物。[14] 從2000年到2018年，美國八個州報告了29例確診的本地獲得性恰加斯病病例，這引發了將恰加斯病重新歸類為美國地方病的呼籲。[15]
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症狀與體徵
恰加斯病分為兩個階段：在昆蟲叮咬後一至兩週發展的急性期，以及多年後發展的慢性期。[2][4][17] 急性期通常無症狀。[2] 若出現症狀，通常較輕微且不具特異性。[4] 症狀與體徵包括發燒、全身乏力、頭痛，以及肝腫大、脾腫大和淋巴結腫大。[1][2][4] 有時，患者會在感染部位出現腫脹的結節，若在眼瞼上稱為「羅曼尼亞氏徵象」，若在皮膚其他部位則稱為「查加斯腫」。[4][18] 在極少數情況下（低於1–5%），感染者會發展成嚴重的急性疾病，可能涉及心肌炎、心包積液和腦膜腦炎，並可能危及生命。急性期通常持續四到八週，無需治療即可緩解。[2]
除非使用抗寄生蟲藥治療，否則個體在急性期恢復後仍會持續感染T. cruzi。大多數慢性感染是無症狀的，稱為「不確定型」慢性恰加斯病。然而，在數十年的病程中，約30–40%的人會發展出器官功能障礙（「確定型」慢性恰加斯病），最常影響心臟或消化系統。[2][4]
最常見的長期表現是心肌病，發生於14–45%的慢性恰加斯病患者。[2] 患有恰加斯心臟病的患者常因心臟功能不規律而出現心悸，有時甚至昏厥。透過心電圖檢查，恰加斯心臟病患者最常見的是心律不整。隨著疾病進展，心臟的心室會擴大（擴張型心肌病），降低其泵血能力。在許多情況下，恰加斯心臟病的第一個跡象是心臟衰竭、血栓栓塞或與微循環異常相關的胸痛。[19]
慢性恰加斯病中，消化系統損傷也很常見，影響10–21%的患者。[2] 食道或結腸擴大是最常見的消化問題。[17] 患有巨食道症的患者常感到疼痛（吞嚥痛）或吞嚥困難（吞嚥困難）、胃酸倒流、咳嗽和體重減輕。患有巨結腸症的患者常有便秘，並可能發展成嚴重的腸阻塞或其血液供應中斷。高達10%的慢性感染者會出現多發性神經病變，可能導致麻木和反射或運動改變。[2] 雖然慢性病通常在數十年內發展，但少數恰加斯病患者（低於10%）在急性病後會直接進展為心臟損傷。[19]
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病因
恰加斯病是由原生動物寄生蟲T. cruzi感染所引起，通常是透過錐蝽（也稱「親吻蟲」）的叮咬傳入人體。[4] 當昆蟲在叮咬處排便時，稱為錐蟲鞭毛體的活動性T. cruzi形態會進入血液並侵入各種宿主細胞。[5] 在宿主細胞內，寄生蟲轉變為稱為無鞭毛體的複製形式，並進行數輪複製。[5] 複製後的無鞭毛體再轉變回錐蟲鞭毛體，撐破宿主細胞並釋放到血液中。[2] 錐蟲鞭毛體隨後散播到全身各組織，侵入細胞並複製。[2] 多年來，寄生蟲的複製週期和免疫反應會對這些組織造成嚴重損害，特別是心臟和消化道。[2]
T. cruzi可由Triatoma、Panstrongylus和Rhodnius屬的多種錐蝽傳播。[2] 人類感染的主要病媒是棲息於人類居所的錐蝽物種，即Triatoma infestans、Rhodnius prolixus、Triatoma dimidiata和Panstrongylus megistus。[20] 這些昆蟲在各地有不同的俗稱，例如在阿根廷、玻利維亞、智利和巴拉圭稱為vinchuca，在巴西稱為barbeiro（意為理髮師），在哥倫比亞稱為pito，在中美洲稱為chinche，在委內瑞拉稱為chipo。[21] 這些昆蟲傾向於在夜間覓食，偏好眼睛或嘴巴附近的濕潤表面。[17][20]
除了傳統的病媒傳播，恰加斯病也可透過食用被錐蝽或其糞便污染的食物或飲料傳播。[22] 這種口服傳播途徑已在數次爆發中被證實，並導致異常嚴重的症狀，可能是因為比錐蝽叮咬感染了更高的寄生蟲量。[6][22]
T. cruzi也可在沒有錐蝽的情況下，透過輸血、器官移植或在懷孕期間經由胎盤傳播。[2] 這在感染母親所生的嬰兒中發生率高達15%。[23] 截至2019年，22.5%的新感染病例是透過先天性傳播發生的。[24]
病理生理學
在疾病的急性期，症狀和體徵主要是由T. cruzi的複製及其引起的免疫系統反應直接造成的。[2] 在慢性恰加斯病期間，長期的器官損害是由於寄生蟲的持續複製和免疫系統造成的損害而逐漸發展的。[25] 隨著疾病進展，心臟普遍增大，大片心肌纖維被疤痕組織和脂肪取代。[25]
在心臟、結腸和食道，慢性病會導致大量的神經末梢喪失。[19] 在心臟，這可能導致心律不整和其他心臟功能障礙。[19] 在結腸和食道，神經系統控制的喪失是器官功能障礙的主要驅動因素。[19]
寄生蟲可以將其動基體DNA插入宿主細胞，這是一種基因水平轉移的例子。在人類中，已發現整合的動基體DNA可透過五個家庭進行垂直遺傳。[26]
診斷
血液中存在T. cruzi是診斷恰加斯病的依據。在感染的急性期，可以通過顯微鏡檢查新鮮的抗凝血液或其血沉棕黃層來檢測活動的寄生蟲；或製備薄和厚的血液抹片並用吉姆薩染液染色，以直接觀察寄生蟲。[4][6]
或者，可以通過聚合酶鏈式反應（PCR）檢測T. cruzi的DNA。在急性和先天性恰加斯病中，PCR比顯微鏡檢查更敏感，[24] 並且比基於抗體的測試更可靠，因為它不受母親抗體轉移給嬰兒的影響（被動免疫）。[27]
在慢性恰加斯病中，血液中寄生蟲的濃度過低，無法通過顯微鏡或PCR可靠地檢測，[2] 因此通常使用血清學測試進行診斷，這些測試檢測血液中針對T. cruzi的免疫球蛋白G抗體。[6] 需要使用兩種不同測試方法的陽性血清學結果來確認診斷。[4]
預防
預防恰加斯病的努力主要集中在病媒控制上，以限制與錐蝽的接觸。殺蟲劑噴灑計畫一直是病媒控制的主要手段，包括在房屋及周邊區域噴灑殘留性殺蟲劑。[28]
輸血曾是恰加斯病的第二大傳播方式。[29] 開發和實施血庫篩檢測試已大幅降低輸血感染的風險。[29]
其他傳播方式也已成為恰加斯病預防計畫的目標。在懷孕期間治療感染T. cruzi的母親，可以降低先天性感染傳播的風險。[23]
目前尚無預防恰加斯病的疫苗。[8]
治療管理
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恰加斯病的治療管理包括使用抗寄生蟲藥以清除體內的T. cruzi，以及對症治療以處理感染的後果。[6] 截至2018年，苯乙硝唑和硝呋莫司是治療恰加斯病的首選抗寄生蟲藥物。[2] 抗寄生蟲治療在感染早期最為有效：在急性期，它能清除50%至80%患者的T. cruzi，但在慢性期，治癒率僅為20%至60%。[6]
苯乙硝唑通常被視為一線治療，因為其副作用較硝呋莫司溫和，且療效更為明確。[2][24] 兩種藥物都有常見的副作用，可能導致治療中斷。
在慢性期，治療涉及管理疾病的臨床表現。恰加斯心肌病的治療與其他形式的心臟病相似。[2] 輕微的腸胃道疾病可以對症治療，例如使用瀉藥治療便秘或在飯前服用促動力藥如甲氧氯普胺以緩解食道症狀。[4][30] 對於更嚴重的食道疾病，可能需要進行手術切斷下食道括約肌的肌肉（心肌切開術），[30] 而對於晚期的巨結腸症和巨食道症，可能需要手術切除受影響的部分器官。[4][31]
流行病學
2019年，全球估計有650萬人患有恰加斯病，每年約有17.3萬新感染病例和9,490人死亡。[3] 該病每年造成的全球經濟負擔估計為72億美元（2013年），其中86%由流行國家承擔。[34][35]
恰加斯病的流行地區從美國南部延伸至智利和阿根廷北部，其中玻利維亞（6.1%）、阿根廷（3.6%）和巴拉圭（2.1%）的患病率最高。[2]
雖然恰加斯病傳統上被視為拉丁美洲農村地區的疾病，但國際移民已將患者散布到許多非流行國家，主要是在北美和歐洲。[1][34] 截至2020年，美國約有30萬名感染者。[36] 截至2013年，美國的治療成本估計每年為9億美元（全球成本為70億美元），其中包括住院和心律調節器等醫療設備的費用。[35]
歷史
T. cruzi可能在人類到達南美大陸之前很久就已在南美哺乳動物中流傳。[37] 在南美洲各地的古代人類遺骸中都檢測到了T. cruzi，從阿他加馬沙漠中一個有9000年歷史的新克羅木乃伊，到米納斯吉拉斯不同年代的遺骸，再到最北遠至里奧格蘭德河附近的奇瓦瓦沙漠一具1100年前的木乃伊。[37]
恰加斯病的正式描述由卡洛斯·查加斯於1909年完成，他檢查了一名兩歲女孩，該女孩有發燒、淋巴結腫大、脾臟和肝臟腫大等症狀。[37] 在檢查她的血液時，查加斯看到了與他最近從錐蝽後腸中鑑定出的錐蟲相同的寄生蟲，並以其導師、巴西醫生奧斯瓦爾多·克魯茲的名字命名為Trypanosoma cruzi。[37]
在1930年代，薩爾瓦多·馬扎重啟了對恰加斯病的研究，在阿根廷的查科省描述了超過一千個病例。[37] 在阿根廷，為紀念他，此病被稱為mal de Chagas-Mazza（查加斯-馬扎病）。[38]
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研究
非昔硝唑是一種批准用於治療非洲錐蟲病的抗寄生蟲藥，在動物模型中顯示出對抗恰加斯病的活性。截至2019年，該藥正在西班牙進行針對慢性恰加斯病的II期臨床試驗。[39][40]
截至2018年，恰加斯病的標準診斷測試在衡量抗寄生蟲治療效果方面能力有限。幾種潛在的治療反應生物標記正在研究中，例如針對特定T. cruzi抗原的免疫測定，以及檢測寄生蟲引起的生理變化的標記物。[19]
參見
- 被忽視疾病藥物開發倡議
- Chagas: Time to Treat campaign
- 促進發展中國家獨立疾病控制協會
- 疾病
參考文獻
外部連結
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