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口吃

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口吃
類型articulation disorder[*], 發音問題
分類和外部資源
醫學專科phoniatrics
ICD-10F98.5
ICD-9-CM307.0
OMIM184450 609261
MedlinePlus[1]
MeSHD013342

口吃(俗稱「結巴」、「磕巴」,廣東話稱為「漏口」或「口窒窒」,在台灣國語念作「kǒu jí」;中國大陸普通話兩地則唸作「kǒu chī」;古漢語中叫。),是一種言語障礙,表現為言語頻繁地與正常流利的人在頻率和強度上不同、且非自願的重複(語音,音節,單詞或短語)、停頓、拖長打斷。術語「口吃」通常是與非本意的語音重複相聯繫的,但是它也包括言語前的反常猶豫或停頓(被口吃者稱為「語塞」)和某些語音的拖長(通常為元音)。口吃的許多表現不能被他人觀察到;這包括對特定音素(通常為輔音)、字和詞的恐懼,對特定情景的恐懼,焦慮,緊張,害羞和言語中「失控」的感覺。

術語「口吃」可以涵蓋從最輕微而難以察覺的障礙程度一直到最嚴重、足以阻礙大多數語言交流的障礙程度。

口吃通常由專門的語言治療師診斷與治療,屬於語言流暢性的問題,口吃與發音障礙不同,口吃患者通常在發出語聲方面沒有障礙。且與失語症(Aphasia)等其它一些言語障礙不同,口吃者通常能夠正常地組織詞序、語法和語句。與人們通常想像地不同,口吃這一疾病和智力高低沒有直接關係。大多數口吃患者除了言語有障礙,身心其他各方面都可以相當健康。而且,焦慮自信缺乏以及緊張等心理因素通常不是口吃這一疾病的導致因素,而更大程度上是這一疾病的結果。這些心理因素是口吃在一些情況下成為嚴重殘疾的主要因素。口吃者對自身口吃反應出的情緒狀態經常形成失常中最難校正的方面。

口吃患者的言語流利程度可能隨情境而變化。這和情境所造成的焦慮程度有關。比如在打電話時,一些口吃患者的病狀可能會加重。在一些特定的活動,例如唱歌自言自語或朗讀時,一些口吃患者的病狀會顯著減輕。(有學者認為在這些特定活動中,言語發生的神經機制和其它情境中的不同。)

對於許多中度或重度口吃患者來說,該疾病是生活和事業上的一個巨大障礙。

口吃這一疾病的病理機制尚未完全探明,目前認為和遺傳神經生理家庭社會多方面都有關係。

雖然現在有許多針對口吃的治療和校正方法(參見言語治療),但是尚未找到治癒口吃的有效手段。

發育性口吃與其它言語障礙

本條目主要是關於發育性口吃(Developmental stuttering)的。發育性口吃是指開始於兒童期,並且在成長過程中逐步發展而成的口吃。其它一些相關或相似的言語障礙包括

頭部外傷或者中風也可導致言語流中的重複、停頓或拖長。一些特定類型藥物(例如抗抑鬱藥物、抗組胺藥物和鎮靜劑)造成口吃的報告也存在,但是比較罕見。但是這些因外源獲得的口吃(稱為「神經源性口吃」(Neurogenic stuttering))和發育性口吃有根本性區別,主要在於患者沒有發育性口吃患者所具有的焦慮和恐懼。發育性口吃患者可以流利地說出一些事先記憶好的語句或在一些特定情景下流利地說話,而神經源性口吃患者基本上說什麼都口吃、在任何情境下都口吃。

所謂「心源性口吃」(Psychogenic stuttering)是指一種在第一個語聲快速重複,沒有掙扎症狀的口吃。

流行病學統計

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口吃的發病率因年齡組、語言以及地域而不同。在美國歐洲,學齡前兒童中的發病率大約為2.5%。大約5%的人口在兒童期的某一階段患有口吃。3

在同一地區,口吃在成年人的發病率約為1%。口吃患者80%為男性,20%為女性4

過去曾有學者認為存在一些沒有口吃者或口吃發病率很低的文化或地區,但是現在這種觀點基本已經被忽略。不過確實有可能在言語治療欠發達、欠普及的地區,口吃發病率比較高。

口吃的病因和病理機制

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尚未找到造成口吃的單一因素。目前一般認為口吃的形成和遺傳神經生理等諸多因素有關。

口吃的遺傳因素

已有學者提出某些基因和口吃有關5。但是基因導致口吃這一假說仍有待進一步驗證。口吃是一些家族的家族病,但是目前還沒有探明這類家族發病到底是源自遺傳因素還是源自社會因素。不過可以好肯定一件事,或許遺傳本身是不存在,只是上一代有這種口吃的習慣,與下一代長年累月的相處而有所影響的,這也是無法避免的。

與口吃相關的神經生理異常

通過腦功能成像等現代技術手段,學者已經發現了以下這些和成年人口吃相關的神經生理異常。這些發現大多數是近20年內做出的。雖然其中絕大部分都還是「唯像」的比對,但卻是走向認識口吃的神經病源的開始。

  • 大腦皮層的語言側化異常。絕大多數正常成年人在說話時,大腦左半球是最活躍的半球,這是因為(大多數人的)左半球主司語言功能。而一些成年口吃者在說話時,右半球較左半球更為活躍。不過這方面的研究目前僅停留在表象,學者不清楚這種異常的語言側化是否由於左半球語言區域(例如Wernicke和Broca區)的異常導致,也不清楚這是否和成年口吃者的焦慮、恐懼等情感問題有關(已知正常人的右半球主司情感)。9,10,11更加有趣的是,當口吃者在服用氟哌啶醇後而變得流利時,左半球的活躍程度高於右半球。8
  • 扣帶回活動異常。有學者發現,口吃的嚴重程度和前扣帶回的(Anterior cingulate gyri)的活躍程度正相關。9
  • 島葉活動異常。在中風導致口吃的病人中,前島葉(Insula)都存在損傷。12同時又有學者發現,成年口吃者在發生口吃或者想像口吃發生時,雙側島頁都存在異常活動,且激活範圍與中風口吃者受損的範圍相吻合。13
  • 中樞高級聽覺區的異常。一些成年口吃者在說話時,聽覺皮層的一些區域欠活躍。有學者提出,這可能阻礙了聽覺體感信息的整合,進而導致了口吃。當然這也只是一個有待驗證的假說。6
  • 顳平面(Planum temporale)異常。通過解剖學方法,有學者發現口吃成人的右側顳平面面積比左側的大。而正常成人左側顳平面的面積比右側大。7(參見顳葉
  • 基底核活動異常。有學者發現成年口吃者在口吃時,左側尾狀核的活動比正常成年人正常說話時高。這一發現似乎和口吃的過度緊張特徵(呼吸道聲門等)一致。
  • 小腦活動異常。有學者發現,成年口吃者在發生口吃或想像口吃發生時,小腦都存在高於對照組兩倍以上的異常活動。14
  • 邊緣系統活動異常有學者發現,口吃者的邊緣系統的一些特定部分在口吃者試圖流利說話時發生過度激活,但在口吃發生時卻沒有異常活動。15這可能與口吃者的焦慮只在口吃發生前存在,一旦發生則退去的特徵有關。

發育性口吃的發生與發展

顧名思義,發育性口吃是一種發育性的疾病。嬰兒兒童的發育遵循一定的規律。導致語齡兒童產生最初口吃的原因尚不清楚。這種最初的口吃在一部分兒童當中保持下來,並且通過青春期,逐步發展成為成年階段的口吃。兒童發生最初口吃的平均年齡是30個月,兒童口吃一般都在六歲之前產生。16 65%的口吃兒童在口吃產生後的一到兩年內自動康復。17但是,口吃如果是在5歲以後初始的話,就只有18%的幾率能夠自動康復。18康復的平均年齡是3.5歲。六歲以後,兒童口吃一般必須接受言語治療才可能康復。

在學齡前兒童當中,男童口吃的比例是女童的2倍。19且女童口吃康復的比例高於男童。20在五年級(大約11-12周歲)以後,男女口吃比例增大到4:1。21

家長在發現兒童有口吃症狀後,應當立即帶孩子找言語治療醫師就診,不應拖延,更不應坐視不管、祈望口吃自動康復。

所有兒童在學講話時都會有一些不流利的表現。至於發育性口吃是源於這種自然的言語不流利,還是源於另一種截然不同的非自然言語不流利,是一個有爭議的問題。家長為區分正常的言語不流利和初始的發育性口吃,應當諮詢專業兒童言語治療醫師。

在兒童期,口吃兒童對自身的口吃並沒有意識,也沒有焦慮、緊張或恐懼之類的心理表現。兒童口吃經常表現為陣發性,就是說有時說話特別不流利,而有時說話相對流利一些。這種陣發性是發育性口吃的所有階段都具有的特性。但是在口吃者長大成人以後,口吃中的重複和拖長逐漸增加,並且有時會一起發生,例如「吾。。。我們走走走走吧」。

16歲以後,口吃者開始對自己的口吃問題產生意識,同時病狀會在激動、慌張或者有心理壓力時加重。從這時開始,口吃者的言語包含阻塞、拖長和重複。而且口吃不流利階段的時程開始加長。附屬的運動症狀,例如不自然的眨眼、嘴唇和面部肌肉顫動等,會在言語掙扎或者沮喪時出現。另外,恐懼心理、故意躲避一些語音、字詞或者說話場合的行為也在這個年齡段產生,隨之而來的是窘迫、羞愧的心理感受。14歲以後,口吃通常被歸類為「成型口吃」(Advanced stutter),表現為頻繁的、明顯的言語異常,說話時不願與對方發生目光接觸,以及使用一些「技巧」來掩飾自己的口吃(比如字詞替換、手掩口部等)。成年口吃者的特點是對說話的恐懼心理和頻繁地逃避不喜愛的說話場合。在這個階段,口吃者對自己的病狀有充分的意識,並且開始在心理上承認自己是「口吃者」,並且可能產生更加深層次的沮喪、窘迫和羞愧等心理問題。

重要的是,口吃這種疾病並不直接影響智力。但是,口吃者的語言能力確實會受到口吃的負面影響。

口吃的症狀和表現

口吃的核心行為、附加行為和口吃心理

口吃,不光是指患者說話時結巴的這種現象。事實上,它包含了三大緊密相聯的層面:

  1. 口吃核心行為(Core Behaviors):也叫做口吃的核心症狀(Core Features)。指的就是患者這種結巴的、不正常的語言表達方式。也就是患者原本應當是流暢的,富有節奏的語言表達過程,被過多的、無法自控的語音重複、拖長和卡殼所中斷的這種現象。
  2. 口吃附加行為(Accessory Behaviors):也叫口吃的第二行為(Secondary Behaviors),或口吃的第二症狀(Secondary Symptoms)。它指的是患者為了逃避和擺脫口吃的核心行為,所表現出的各種不正常動作和行為。像是眨眼、跺腳,清喉嚨、面部和腦袋抽搐,咬手指以及說話故意停頓,或逃避某些容易使自己感到壓力、說話結巴的場合等等。
  3. 口吃心理(Affective Reactions):口吃最為神秘而巨大的部分,包含了情感和認知兩個方面。它既包括了口吃給患者所帶來的恐懼、焦慮、壓力、羞恥、內疚、挫折等負面感覺和情緒,也包括了由此導致的患者對口吃、對自己、對整個人生和世界的看法和認知。

這三大層面的關係如下:

  1. 口吃不是單純的語言問題,也不是單純的心理問題,它是一個複雜的多面體。它是由口吃核心行為、口吃附加行為和口吃心理這三大層面所構成的、非常複雜的語言失調症。這三大層面緊緊糾纏,成為了一個整體,不可分割。
  2. 口吃語言行為,是口吃的核心,是一切的基礎。口吃的核心行為,即口吃語言行為,是一切痛苦的根源。口吃的附加行為和口吃心理,都是圍繞着它而產生的。
  3. 口吃,不是靜態的,是一個動態的惡性循環。口吃的核心行為、口吃的附加行為和口吃心理,這三者構成了動態的惡性循環:
    1. 口吃語言行為,導致了口吃心理的產生;
    2. 口吃心理,其所帶來的焦慮、緊張和壓力,不但會讓患者結巴得更厲害;還會導致附加行為的產生;
    3. 口吃的附加行為,原本是口吃者因恐懼和羞恥,為逃避和擺脫口吃而發生的行為。但它卻讓口吃者的語言行為更加「偏離常態」,最終成為了這種「不正常語言行為」的一部分,並與口吃核心行為一起,反過來進一步加重口吃心理的惡化。

流利程度

言語的流利包含三個要素:連貫性語速言語的輕鬆程度。所謂連貫性,是指話語沒有中斷或猶豫。語速是指單位時間內講出的字詞的個數。對於中文普通話來說,正常的語速在每分鐘240個字左右。在英文中,平均正常語速是每分鐘170個詞,這比口吃者的平均語速每分鐘120個詞顯著要高。所謂講話的輕鬆程度,是指講話投入的力氣的多少。正常人在講話時通常只用較少的肌肉力量,但是口吃者說話時耗費相對較多的肌肉力量。除了身體輕鬆程度,口吃者的心理輕鬆程度比正常人要低很多。

言語的不流利,對於所有人來說都有。但是口吃患者這種不流利的發生頻率和嚴重程度很高。正常人與口吃者的言語不流利的性質也有不同,正常人言語不流利時,通常重複整個詞語,或者插入「嗯」、「呃」之類的語音;而口吃者的不流利通常是音節的重複,話語的阻塞。口吃當中造成言語流打斷的因素有三:

  • 重複。重複可以發生在一個音素、一個字(音節)、一個詞或一個短語。(比如字的重複「現現現現在幾點了?」,或者音素的重複,比如「吾吾吾吾我要出去一下」)。雖然正常人和口吃者說話時都會發生重複,但是正常人不太可能重複一個音素,通常只重複字、詞或短語,而且正常人一般只重複1到2次,而口吃者經常會重複6次以上。
  • 拖長。拖長的現象在口吃當中也很常見。摩擦音類型的輔音是比較容易產生拖長的音素,例如「絲」當中的/s/,「書」當中的/sh/,「風」當中的/f/等。
  • 停頓。口吃中的停頓分為非填充停頓填充停頓兩類。
    • 非填充停頓是話語當中長得異常的靜默。這種停頓與正常話語當中的停頓的不同在於時間長、發生在通常不應停頓的地方(例如一個詞的兩個字之間)。這些停頓可以發生在輔音,也可以發生在元音。在停頓發生時,口吃者的聲門時常會關閉,造成聲帶無法發生振動。
    • 填充停頓是利用一些「插入語」(比如「嗯」、「呃」等)來替代本應該發出的語音。正常人的話語也會有這類插入語。口吃者在不流利時經常使用這些填充來緩解壓力或掩飾症狀。

成人口吃的治療

目前有相當多的口吃療法。但沒有任何一種療法對所有類型的口吃有效。這一事實表明口吃的病源並不單一,而是許多相互作用的因素的結果。如果是這樣的話,組合多種療法可能可以取得更好的療效。所以許多語言治療師傾向於使用「組合式」療法,並且依據不同病人的特點來選擇不同的組合。

流利塑造療法

流利塑造療法(Fluency shaping therapy)試圖通過讓口吃者的呼吸道、聲帶和發音器官(唇,舌,顎)等放鬆,來實現流利的話語。

在這種療法中,醫師要教會病人用橫膈膜呼吸(腹式呼吸)、在開始話語之間輕微地增加聲帶的緊張度、通過拖長元音來降低語速、降低發音時的壓力等。這一般可以實現語速較低,感覺單調,但卻是流利的語言。這種非正常的說話方式只在診所中使用,口吃病人不必在診所外的日常生活中保持這種說話方式。當口吃者充分掌握了這種非正常說話方式後,可以逐漸提高語速,並且加上抑揚頓挫,使得話語聽上去漸漸變得正常。最後病人可以在日常生活中使用這種正常化了的說話方式。

Boberg和同事進行的一項研究中,有42名口吃者接受了這種流利塑造療法的治療。對這些病人同時還使用了降低恐懼和逃避行為的心理療法、關於口吃的公開談話、以及改變生活方式來增加說話機會等行為療法。該研究發現,總體口吃音節數從治療前的15%-20%降低到1%-2%。接受治療12到24月後,70%的病人獲得了滿意的療效。其餘5%療效中等,另外25%療效不佳。22

口吃改變療法

口吃改變療法(Stuttering modification therapy)的目標不是消除口吃,而是通過對口吃發生時心理和行為的改變,使得口吃變得較為溫和,緩解對口吃的恐懼感,以及消除與這種恐懼相關的逃避行為。口吃改變療法與上述流利塑造療法不同,它的基本假設是成年口吃患者無法最終流利得說話,所以就以帶有口吃、但是卻不影響正常交流的話語為目標。

口吃改變改變有以下四個階段:

  • 第一階段為檢查階段。醫師對口吃者進行檢查,確定其所具有的口吃核心行為和附屬行為,以及口吃造成的心理感受和態度
  • 第二階段為脫敏階段。在這個階段中,口吃者告訴別人他/她有口吃,凍結口吃核心行為,並且自主地口吃(「自願口吃」)
  • 第三階段為改變階段。通過「抵消」(cancellation)、「逃脫」(pull-outs)、「準備」(preparatory sets)等方法,口吃者可學會如何「輕鬆地口吃」。所謂「抵消」方法,就是在發生口吃時停頓一會,再重新說出想說的字詞;所謂「逃脫」方法,就是逃出口吃的狀態,進入流利的話語;「準備」方法是指預先想好可能發生口吃的字詞,並將「輕鬆口吃」方法用於這些字詞。
  • 第四階段為鞏固階段。口吃者在這個階段中學會自動地「逃脫」、完成「準備」、完成一些練習。最終,口吃者將對自身的認識由一位口吃者變為一位大多數說話流利只是偶爾口吃的人。

至今已知只有一項經同行評審的對口吃改變療法的研究項目。該研究的結論是:「看似無法產生對口吃者的持久改善」。23

抗口吃藥物

  • 更詳細的信息請參見抗口吃藥物條目。

目前有一些抗多巴胺類藥物(多巴胺拮抗劑)能夠抑制口吃,包括氟哌啶醇(Haloperidol,Haldol)、利培酮(Risperidone, Risperdal)和奧氮平(Olanzapine,Zyprexa)。這些藥物減輕口吃的療效已經通過雙盲安慰劑效應受控的臨床研究的檢驗24, 25。這些藥物一般可以減少口吃程度33-55%。不過氟哌啶醇由於有很強的副作用,很少用於口吃患者。利培酮和奧氮平的副作用相對較小。不過目前美國食品藥品監督局尚未批准這三種藥物的任何一種用於口吃治療。目前一些臨床試驗正在進行中,如果結果順利的話,不久FDA可能會批准第一種用於口吃的藥物。另一種對減輕口吃有效的藥物帕戈隆(Pagoclone)是一種特異性氨基丁酸γ-氨基丁酸(GABA)受體調節藥物。

其它一些藥物能夠加重口吃,甚至引起不口吃的人口吃。這些藥物包括一些多巴胺激動劑,例如利他能(Ritalin);以及一些特異性抗血清素重吸收類藥物(SSRI),例如氟西汀(Prozac)和復甦樂(Zoloft)。

輔助儀器治療

目前,用來治療口吃的輔助電子儀器有:易比暢口吃矯正器(easytalk)、思比易口吃矯正器(speecheasy)、卡薩富利口吃矯正器(Casafuturatech)等,都是延遲聽覺反饋原理(DAF)治療儀,對口吃患者口吃程度有較大的緩解作用。

自我治療

雖然口吃到現時為止未能根治,不過很多時都可以靠後天補救,自我訓練去改善,例如閱讀書籍或報紙、對着鏡子自我練習、積極參與社交活動、甚至乎學琴藝或投身演藝事業培養自信,都可以在語言障礙上大為改善。

文化

中國成語「期期艾艾」是指口吃的意思,期期是指西漢時周昌說話不流利,艾艾是曹魏名將鄧艾,說話結舌的樣子。

患有口吃的名人

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參考資料

  1. ^ 宋代趙崇絢《雞肋編》「口吃人」條,舉韓非……宋顗,後周盧柔……余所見古代才子而口吃者,尚有如下……陸羽以滑稽出名,亦口吃……」
  2. ^ 萬曆野獲編中記載憲宗皇帝玉音微吃,而臨朝宣旨,則瑯瑯如貫珠,其本人可能或多或少有口吃的情況。
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注釋

參考資料

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  • Conture, Edward G. Stuttering. Prentice Hall. 1990. ISBN 0138536317. 
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外部連結

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