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加拿大航空759號班機降落失誤事件

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加拿大航空759号班机降落失误事件
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加拿大航空759號班機降落失誤事件是發生於2017年7月7日的一起航空安全事件,加拿大航空759號班機(空中巴士A320)獲准降落在三藩市國際機場(SFO),但其險些錯降在平行於跑道右側的滑行道上,當時滑行道上停有4架等待起飛的客機。加航759號班機最終在飛過第一架飛機後,因機師及時注意到地面飛機的落地燈,做出重飛[1],才避免事故。

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該加航飛機上共有140人,其餘4架飛機共載有945人。若此次空難發生,將會超過特內里費空難,成為史上死傷人數最多的空難。

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事發過程

當地時間晚上11點46分,載有135名乘客及5名機客艙組員的加拿大航空759號班機[2],獲准降落於三藩市國際機場28R跑道。鄰近的28L跑道已於晚間10點因維修暫停使用,並關閉跑道燈及進場燈,只留有一個位於跑道入口寬20.5英尺(6.2米)的X型閃燈,警示跑道已關閉[1]

加航759號班機由機長操控,副駕駛負責監看。最初推測是機組員假定28R跑道是28L跑道,所以才打算降落於與28R平行的C滑行道,該假設也在美國國家運輸安全委員會(NTSB)事後訪談機組員時得到證實。但28R跑道及C滑行道燈號不同,終端資料自動廣播服務(ATIS)也發布了28L跑道處於關閉狀態且未亮燈的資訊[1]

C滑行道上共有4架飛機在排隊準備起飛,包括3架聯合航空班機及1架菲律賓航空班機。NTSB指出,機師並不記得有看到飛機在C滑行道上,但他們的確察覺到異常情形[1]

23點55分46秒,加航759號班機在離跑道大約0.7英里(1.1公里)處看到飛機發出的燈光,機師因此問塔台28R跑道上是否確實沒有飛機,塔台航管員則於11點55分56秒回答:「沒有其他飛機,只有你。」 當時加航759號距離跑道入口大約0.3英里(0.48公里)[1]

23點56分01秒,排在第一位置的聯航UA1號班機透過無線電通報塔台:「這個傢伙要去哪裏?他正向滑行道飛來。」[1]

23點56分04秒,加航759號已飛越聯航1號班機上方[1],已在C滑行道上方飛了0.25英里(0.4公里)[3],但759號也在此時注意到排在第二位置的菲律賓航空115號班機及時打開的着陸燈英語landing light,因此緊急加速、拉升機頭重飛,也讓759號在航管員於23點56分10秒下令重飛前就開始爬升[1]

根據飛行數據記錄器,加航759號機組員在距離地面85英尺(26米)時才開始推進油門加速,它在約2.5秒後離地僅59英尺(18米)[1];排在第一順位的聯航1號的波音787機尾高度為17.02米[4],排在第二的菲航115號班機、空巴A340-300機尾高度為16.91米[5]。759號與地面飛機的橫向距離最低也只有29英尺(8.8米)[6]

重建事發過程時,未涉入此次事件的一位機師研判到,如果加航759號再晚5秒鐘拉升飛機,就會撞上排在第三位置的聯航863號航班[7]

三藩市國際機場裝有「X型機場場面防護設備(ASDE-X)」及「機場場面監控系統(ASSC)」,理當警告塔台當時跑道及滑行道的飛機運作情形及可能發生擦撞。然而加航759號班機在23點55分52秒至23點56分04秒間,因過度向右偏移,離進場路線太遠,剛好在ASSC顯示板上消失12秒,就在加航759號機組員詢問塔台疑似看到飛機燈光後消失,聯航1號班機也在該時間段發出警示[1]

目前尚未可知應通報加航759號班機是否在正確進場位置的無線電指向訊號(radio alignment signals)當時是否正常作用[8]。另外,當天天候良好,所以加航759號機組員並不需要啟動儀器降落系統(ILS),而是採目視降落[9]

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調查

儘管可能釀成巨災,這起事件仍未符合應立即通報NTSB啟動調查的標準[10],因此NTSB於9日才獲知展開並開展對7日發生的這起意外的調查[2],這導致黑盒之一——當日的座艙語音記錄器(CVR)紀錄已被洗掉[1]。各界藉此呼籲NTSB修正通報標準[11]

2018年9月25日,美國國家運輸安全委員會公布了該事故的最終報告。[12] 報告認定事故的可能原因為:機組成員在起飛前和執行進場簡報時對NOTAM資訊的無效查閱,致使機組未能注意到平行跑道的關閉,導致其將滑行道C錯誤識別為降落跑道。促成該事故的原因包括:1.機組成員未能調至儀器降落系統的頻率以作為備用的橫向引導,且出現了期望偏見(expectation bias)、由晝夜節律紊亂和持續清醒時間造成的疲勞,以及機組資源管理(CRM)的失效;2.加拿大航空公司無效的進場程序和NOTAM資訊呈現。

後續改進

美國聯邦航空總署(FAA)於8月初修正三藩市國際機場的夜間降落程序,包括當鄰近的平行跑道關閉時,禁止目視進場,一律採用儀器降落(如儀器降落系統或衛星系統)。另外,機場在深夜航班繁忙時段,應在塔台配有兩個航管員[13]

參考文獻

外部連結

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