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急性骨髓性白血病

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急性骨髓性白血病
骨髓穿刺的检体显示急性骨髓性白血病,箭头所指为棒状体英语Auer rod
症状倦怠、呼吸困难、容易瘀青或出血、感染风险增加[1]
常见始发于所有年龄,最常发生在65–75岁[2]
风险因子吸烟化学治疗放射治疗骨髓增生异常综合症[1]
诊断方法骨髓穿刺血液检查[3]
治疗化学治疗放射治疗骨髓移植[1][3]
预后五年存活率约27%(美国)[2]
盛行率百万分之一(2015)[4]
死亡数每年约15万人(2015)[5]
分类和外部资源
医学专科血液学肿瘤学
ICD-9-CM205.0、205.00
OMIM601626
DiseasesDB203
MedlinePlus000542
eMedicine197802
Patient UK英语Patient UK急性骨髓性白血病
Orphanet519

急性骨髓性白血病Acute myeloid leukemia,简称AML)是一种骨髓性血液细胞过度增生造成的癌症,特色为大量不正常的细胞在骨髓血液中快速生长,而干扰造血作用[1]。症状可能包括疲倦、呼吸困难、容易瘀青和流血、感染风险增加等[1]。癌细胞有时也会散布到脑、皮肤、牙龈等处[1]。作为一种急性白血病,急性骨髓性白血病进展迅速,没有治疗的话通常会在数周至数个月内丧命[1][6]

急性骨髓性白血病的风险因子吸烟、曾接受过化学治疗放射治疗、患有骨髓增生异常综合症(MDS)和接触特定的化学物质(如[1]。致病的机转为正常的骨髓被白血病细胞取代,造成红细胞血小板英语thrombocytopenia和正常的白细胞减少[1]。诊断需借助骨髓检查与特定的血液检查[3]。不同亚型的治疗和预后则有很大的差异[1]

急性骨髓性白血病通常会先以化学疗法治疗,以期能使疾病缓解英语remission (medicine)[1],患者在疾病缓解后可能会接受进一步的化学治疗、放射治疗或骨髓移植[1][3]。若癌细胞有特定的基因突变则会影响患者可能的存活时间和治疗策略[3]

2015年,全球约有一百万人罹患急性骨髓性白血病,并有147,000人因此死亡[4][5]。此病最常出现在老年人[2],且男性较女性多[2]。60岁以下的五年生存率约35%,60岁以上的五年生存率约为10%[3]。接受化疗的老年患者的中位生存期为6.1个月,而未接受化疗的患者的中位生存期为1.7个月[3]。急性骨髓性白血病大约占美国癌症死亡数的1.8%[2]

症状

被白血病细胞浸润而肿大的牙龈
被白血病细胞浸润而肿大的牙龈

急性骨髓性白血病的征象和症候多半源自于白血病细胞取代了正常的血液细胞。缺乏正常的白细胞将造成患者容易受到感染,虽然白血病细胞本身也是来自白细胞的前驱细胞,但它们没有对抗感染的能力[7];红细胞减少(贫血)将造成身体疲劳、肤色苍白和呼吸困难;血小板低下则会使患者容易瘀伤或因微小的创伤而血流不止。

急性骨髓性白血病早期的表现通常很隐晦且不具特异性,症状可能和流行性感冒或其他常见的疾病类似。常见的全身性症状包括发热疲劳体重下降食欲不振呼吸困难、贫血、容易瘀青或流血、瘀点(皮下出血所形成的平整小红点,约如针头大小)、骨痛或关节痛、持续或经常感染[7]

脾肿大英语Splenomegaly也可能发生,但通常较轻微且无症状;和急性淋巴性白血病相反,淋巴肿大英语lymphadenopathy在急性骨髓性白血病中很罕见。约10%的患者会以皮肤白血病英语leukemia cutis的形式呈现。很少数的患者会出现史维特综合症英语Sweet's syndrome,这是一种会造成皮肤发炎的肿瘤伴随综合症[7]

有些患者会因为白血病细胞浸润而造成牙龈肿大。少数患者第一个发现的症状可能会是一个白血病细胞组成的肿块,称之为绿色瘤英语chloroma。有时患者可能没有任何症状,但因接受常规血液检查而意外发现白血病[8]

风险因子

目前已知可能造成急性骨髓性白血病的风险因子包括:其它血液疾病、暴露特定化学物质、游离辐射和基因。

其它血液疾病

一些可能演变为急性骨髓性白血病的血液疾病被称为“前白血病”,例如骨髓增生异常综合症(MDS)或骨髓增殖性疾病(MPN)都属此类,该疾病演变为急性骨髓性白血病的风险取决于该疾病本身的亚型[9]。无症状的复制性造血作用英语clonal hematopoiesis也会增加急性骨髓性白血病的风险,发生率约为每年0.5–1.0%[10]

化学物质暴露

接受抗癌化疗药品(尤其是烷化剂)会增加之后罹患急性骨髓性白血病的风险,此风险在接受治疗后三至五年最高[11];其他化疗药品如鬼臼毒素(epipodophyllotoxins)和蒽环类药物(anthracycline)则特别和带有特定染色体异常的白血病有关[12]

和其他芳香类溶剂的职业暴露是否会造成白血病一直有争议,苯和其衍生物在体外实验中是已知的致癌物质,虽然一些研究认为长期暴露于这些化学物质会增加急性骨髓性白血病的风险[13],但一些研究者认为这些暴露对风险的影响十分轻微[14]

辐射暴露

暴露于大量的游离辐射会增加急性骨髓性白血病的风险。广岛和长崎原子弹攻击的幸存者罹患急性骨髓性白血病的比率较高[15];同样地,大量暴露于X射线放射师在实施现代的辐射安全措施之前也有较高的罹病率[16]。接受游离辐射治疗的前列腺癌非霍奇金氏淋巴瘤肺癌乳癌患者罹患急性骨髓性白血病的风险较高,但这样的风险在接受治疗12年后会降低至与一般人无异[17]

遗传

有些急性骨髓性白血病似乎也和基因遗传有关,过去曾有案例指出家族中的成员以高于寻常的比率发生急性骨髓性白血病[18][19][20][21]。一些先天性障碍可能会增加白血病的风险,其中最常见的是唐氏症,唐氏症患者得到急性骨髓性白血病的风险约为常人的10至18倍[22]。此外,GATA2基因英语GATA2基因的两个对偶基因中的其中一个若发生灭活突变(例如发生单套缺失英语haploinsufficiency),该基因的产物GATA2转录因子将会减少,造成一种罕见的常染色体显性遗传疾病——GATA2缺乏症英语GATA2 deficiency,这个疾病有各式各样的表现,罹患急性骨髓性白血病的几率大幅增加便是其一[23][24];在成人和孩童中,容易造成急性骨髓性白血病的基因异常往往不同[25],但GATA2缺乏症导致的急性骨髓性白血病可能在孩童或成人时发生[24]

诊断

急性骨髓性白血病患者的骨髓抹片显示带有棒状体(Auer rods)有骨髓母细胞
急性骨髓性白血病患者的骨髓抹片显示带有棒状体(Auer rods)有骨髓母细胞

诊断急性骨髓性白血病的第一个线索通常是不正常的全血细胞计数,虽然白血病常会有不正常的白细胞增多英语leukocytosis,且有时确实能在周边血见到白血病细胞,但急性骨髓性白血病也可能只出现血小板红细胞白细胞减少中的其中一个[26]。虽然当血液中含有白血病细胞时,周边血液抹片英语Blood film能做出初步的诊断,但白血病的确诊仍须靠骨髓抽吸或切片检查,后者同时能排除恶性贫血(维生素B12缺乏症)、叶酸缺乏症铜缺乏症英语copper deficiency[27][28][29][30]

骨髓或周边血液检体将会用光学显微镜流式细胞仪检查,以确认白血病的诊断、区分是否可能为其他种白血病(如急性淋巴性白血病)、并鉴别急性骨髓性白血病的亚型。此外,透过细胞基因分析荧光原位杂交也能检查白血病细胞是否有染色体异常;基因检验则用来确认白血病细胞是否带有特定的基因突变,例如FLT3英语FLT3NPM英语nucleophosminKIT英语CD117,这些基因突变将影响疾病的预后和后续治疗策略[31]

周边血和骨髓的细胞化学染色在鉴别急性淋巴性白血病、急性骨髓性白血病及其亚型上很有用。使用非特异性弹性酶与髓过氧化物酶或苏丹黑的双重染色多半就能提供足够的信息,髓过氧化物酶或苏丹黑能区分淋巴性和骨髓性的白血病,非特异性弹性酶则能染出急性骨髓性白血病细胞中的单核细胞内容物,辨识出分化不良的单核细胞母细胞白血病,进而与急性淋巴性白血病做区别[32]

急性骨髓性白血病的诊断和分类十分困难,须由合格的血液病理学家英语hematopathologist血液专科医师进行。在较单纯的案例中,特定的形态学特征(如出现棒状体英语Auer rod)或流式细胞仪结果能让医师辨识出急性骨髓性白血病,但若没有这些特征,诊断将会变得困难[33]

急性骨髓性白血病最常见的两种分类架构分别为较旧的FAB分型系统和较新的世界卫生组织(WHO)系统。根据使用最广泛的WHO条件,急性骨髓性白血病的诊断必须在骨髓或血液中看到20%以上的白血病骨髓母细胞英语myeloblast,但若为预后最好的三种基因变异型(t(8;21)、inv(16)和t(15;17))则不需考量骨髓母细胞的比例,单用基因即可诊断[34][35]。FAB系统的条件则较为严格,要求骨髓或周边血要有30%的骨髓母细胞[36]。急性骨髓性白血病必须和“前白血病状态”(例如骨髓增生异常综合症骨髓增生性疾病)小心区分,其治疗方法并不相同。

由于急性前骨髓细胞性白血病英语acute promyelocytic leukemia(APL)的疗法独特,且有最高的治愈率,因此快速的诊断出此种白血病亚型相当重要。周边血或骨髓的萤光原位杂合反应可以侦测APL特有的染色体易位[t(15;17)(q22;q12);],因此常用做APL的诊断工具。此外,侦测出PML/RARA融合蛋白分子也相当重要,该蛋白为上述转位造成的致癌产物[37]

WHO分类

2008年版的WHO分类系统做了较大幅度的更动,尝试让急性骨髓性白血病的分类在临床上更加实用,期望能提供更多疾病预后的信息。每个WHO分类之下还有许多次分类,这些次分类可以提供医师许多具有临床重要性的信息,也是血液科医师肿瘤科医师用以沟通的工具。随着基因定序技术和肿瘤标记的研究进展,WHO分类系统也在2016年做了更新。[38]

2016年版的WHO分类如下:

名称 描述 ICD-O英语ICD-O
复发性遗传变异之急性骨髓性白血病 包含:
  • 821号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(8;21)(q22;q22);] RUNX1英语RUNX1/RUNX1T1英语RUNX1T1(ICD-O 9896/3)
  • 16号染色体倒位之急性骨髓性白血病 – [inv(16)(p13.1q22)];或内部转位 – [t(16;16)(p13.1;q22);] CBFB英语CBFB/MYH11英语MYH11(ICD-O 9871/3)
  • 1517号染色体转位之急性前骨髓细胞性白血病英语acute promyelocytic leukemia – [t(15;17)(q22;q12);] RARA/PML(ICD-O 9866/3)
  • 911号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(9;11)(p22;q23);] MLLT3英语MLLT3/MLL
  • 69号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(6;9)(p23;q34);] DEK英语DEK (gene)/NUP214英语NUP214
  • 3号染色体倒位之急性骨髓性白血病 – [inv(3)(q21q26.2)];或内部转位 – [t(3;3)(q21;q26.2);] RPN1英语RPN1/EVI1英语EVI1
  • 122号染色体转位之急性巨核母细胞白血病 – [t(1;22)(p13;q13);] RBM15/MKL1
  • NPM1英语NPM1突变之急性骨髓性白血病
  • CEBPA英语CEBPA突变之急性骨髓性白血病
多个
骨髓增生不良相关转变之急性骨髓性白血病 这个类别包含了过去被诊断为骨髓增生异常综合症(MDS)或骨髓增殖性疾病(MPD)但后来转变为急性骨髓性白血病,或带有此分类中所列细胞遗传学特征的急性骨髓性白血病(可能是过去有MDS或MPD但未被诊断出来,而细胞遗传学特征仍倾向患者过去曾有MPS或MPD)。此类急性骨髓性白血病多发生在老人,预后也较差。
  • 复杂核型之急性骨髓性白血病
  • 不平衡之染色体异常
    • 7号染色体缺失之急性骨髓性白血病 – [del(7q);]
    • 5号染色体缺失之急性骨髓性白血病 – [del(5q);]
    • 17号染色体不平衡异常之急性骨髓性白血病 – [i(17q)/t(17p);]
    • 13号染色体缺失之急性骨髓性白血病 – [del(13q);]
    • 11号染色体缺失之急性骨髓性白血病 – [del(11q);]
    • 12号染色体不平衡异常之急性骨髓性白血病 – [del(12p)/t(12p);]
    • 9号染色体缺失之急性骨髓性白血病 – [del(9q);]
    • X染色体异常之急性骨髓性白血病 – [idic(X)(q13);]
  • 平衡之染色体异常
    • 1116号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(11;16)(q23;q13.3);],和化学治疗或游离辐射无关
    • 321号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(3;21)(q26.2;q22.1);],和化学治疗或游离辐射无关
    • 13号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(1;3)(p36.3;q21.1);]
    • 211号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(2;11)(p21;q23);],和化学治疗或游离辐射无关
    • 512号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(5;12)(q33;p12);]
    • 57号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(5;7)(q33;q11.2);]
    • 517号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(5;17)(q33;p13);]
    • 510号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(5;10)(q33;q21);]
    • 35号染色体转位之急性骨髓性白血病 – [t(3;5)(q25;q34);]
M英语ICD-O9895/3
治疗相关之骨髓瘤 此分类包括过去曾接受化学药物治疗或放射治疗,并在之后罹患急性骨髓性白血病或骨髓增生不良综合症的患者,这些白血病可能带有特定的染色体异常,预后通常较差。 M英语ICD-O9920/3
骨髓性肉瘤英语Myeloid sarcoma 此分类包含骨髓性肉瘤(myeloid sarcoma)。
唐氏症相关之骨髓增生疾病 次分类包括了暂时性骨髓增生疾病(transient abnormal myelopoiesis)和唐氏症相关之骨髓性白血病(myeloid leukemia associated with Down syndrome)。
芽细胞胞浆性树突状细胞瘤 此分类包括了芽细胞胞浆性树突状细胞瘤(blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm)。
其他急性骨髓性白血病 包括了未列入上述分类的其他急性骨髓性白血病。 M英语ICD-O9861/3

系统歧异不明之急性白血病(Acute leukemias of ambiguous lineage)又称为混合表型白血病或急性双表型白血病,指的是白血病细胞无法被分类为骨髓性或淋巴性,或两类细胞都存在。

FAB分类

法美英分类(French-American-British classification,简称FAB)系统将根据白血病细胞的来源和分化程度,将急性骨髓性白血病分为M0到M7等8个亚型。 该分类必须使用光学显微镜检视恶性细胞的外观或以细胞遗传学技术检验潜在的染色体变异,不同亚型会有不同的预后及治疗成效。虽然WHO分类(见上述)更为实用,但FAB系统仍被广泛使用。

1976年时提出了最初的六个FAB亚型(M1到M6)[39],随后分别在在1985年增加了M7[40]、1987年增加了M0[41]

分型 名称 细胞遗传学 占成人AML的比例 表面抗原[42]
CD14英语CD14 CD15英语CD15 CD33 HLA-DR英语HLA-DR 其他
M0 急性骨髓性白血病,极小分化型英语acute myeloblastic leukemia, minimally differentiated 5%[43] - [44] - [44] + [44] + [44] MPO - [45]
M1 急性骨髓性白血病,未成熟型英语acute myeloblastic leukemia, without maturation 15%[43] - - + + MPO + [45]
M2 急性骨髓性白血病,粒细胞成熟型英语acute myeloblastic leukemia, with granulocytic maturation t(8;21)(q22;q22), t(6;9) 25%[43] - + + +
M3 前骨髓细胞或急性前骨髓细胞白血病英语acute promyelocytic leukemia(APL) t(15;17) 10%[43] - + + -
M4 急性骨髓单核细胞白血病英语acute myelomonocytic leukemia inv(16)(p13q22), del(16q) 20%[43] <45% + + +
M4eo 骨髓单核细胞白血病并骨髓内嗜酸性粒细胞增生 inv(16), t(16;16) 5%[43] +/- [46] + [47] + [47] CD2英语CD2+ [47]
M5 急性单核细胞母细胞白血病英语acute monoblastic leukemia(M5a)或急性单核细胞白血病(M5b) del (11q), t(9;11), t(11;19) 10%[43] >55% + + +
M6 急性红细胞性白血病英语acute erythroid leukemia,包含红细胞白血病(M6a)和非常罕见的红细胞样白血病(M6b) 5%[43] - +/- +/- +/- Glycophorin英语Glycophorin +
M7 急性巨核母细胞白血病英语acute megakaryoblastic leukemia t(1;22) 5%[43] - - + +/- CD41英语Integrin alpha 2b/CD61+

急性骨髓性白血病的形态学分型也包含了少数未列于FAB分型中的亚型,例如急性嗜碱性性球白血病英语acute basophilic leukemia,这种类型曾在1999年被建议增列为第9个亚型(M8)[48]

病生理学

急性骨髓性白血病的分化来源。
急性骨髓性白血病的分化来源。

急性骨髓性白血病中的恶性细胞为骨髓母细胞英语myeloblast,在正常的造血过程中,骨髓母细胞是骨髓性白细胞不成熟的前驱细胞,而正常的骨髓母细胞则会慢慢分化为成熟的白细胞。但在急性骨髓性白血病,由于骨髓母细胞基因突变造成细胞不分化而一直维持在不成熟的状态[49]。这样的突变本身不会造成白血病,但当这种不分化的问题合并其他突变,使得细胞的增生英语cell growth不受控制时,单一种不成熟的细胞便会大量产生,造成急性骨髓性白血病[50]

由于白细胞分化中的任何步骤都可能发生癌变,使得急性骨髓性白血病拥有丰富的多样性与异质性[51]。现代的分类系统依据白血病细胞的分化程度进行分类,认为其表现和特征会受到分化程度的影响。

许多急性骨髓性白血病患者的癌细胞有特定的细胞遗传学特征,这些染色体异常的种类常对疾病的预后有重要影响[52]转位的染色体会产生不正常的融合蛋白,当转录因子因为行程融合蛋白而改变了其性质时便可能造成白血病细胞停止[53]。举例来说,急性前骨髓细胞白血病中因为t(15;17)转位而形成PML-RARα融合蛋白英语fusion protein,此蛋白会结合到视黄酸受体元件上,而该元件位于许多骨髓相关基因的启动子中,因此会抑制骨髓细胞的分化[54]

急性骨髓性白血病的征象和症状来自于白血病细胞的大量增生,从而取代并干扰骨髓中正常的血液细胞发展[55],这将造成中性粒细胞低下贫血血小板低下英语thrombocytopenia,急性骨髓性白血病的症状因此常和正常血液细胞低下有关。少数患者的白血病细胞可能会在骨髓以外的地方聚集成一个肿块,称为绿色瘤英语chloroma,症状依其位置有所不同[7]

产生白血病细胞的一个重要并生理机转为表观遗传学调控,特定的基因突变可能改变某些表观遗传酵素的功能,进而使得白血病细胞去分化[56]。例如代谢酵素IDH1和IDH2的突变会产生新的致癌代谢物D-2-2-羟基戊二酸(hydroxyglutarate),该代谢物会抑制DNA去甲基酶TET2的活性,而TET2则为一种表观遗传酵素[57]。目前的假说认为表观遗传学改变可能会造成抑癌基因被抑制或致癌基因被激活[58]

治疗

急性骨髓性白血病的第一线治疗为化学治疗,疗程分为两个阶段:诱导性化学治疗和巩固性化学治疗。诱导性化学治疗的目的是使白血病细胞数目减少到侦测不到,达到完全缓解(complete remission);而巩固性化学治疗则是要消除残余侦测不到的癌细胞,使疾病痊愈[59]。若诱导性化学治疗失败或之后再复发,则须考虑造血干细胞移植,而针对特定高风险的类型,造血干细胞移植有时也会作为第一线治疗。目前酪氨酸激酶抑制剂相关的新药研究也正开发中[60]

诱导期

除了M3以外的所有FAB分型通常都会给予阿糖胞苷(cytarabine,简称ara-C)和蒽环类药物(anthracycline)为主的诱导性化学治疗英语induction chemotherapy,其中最常用的蒽环类药物为道诺霉素(daunorubicin)[61]。最知名的诱导性化学治疗是称为“7+3英语7+3 (chemotherapy)”(或称“3+7”)的处方,这是因为该处方中的ara-C须连续静脉滴注7天,蒽环类药物则须静脉推注三天。高达70%的急性骨髓性白血病患者在上述配方的治疗后能达到缓解[62]。其他的诱导性化学治疗配方还包括单用高剂量ara-C、R-HDAC英语R-HDAC(并用高剂量ara-C和莫须瘤)、FLAG为基础的配方英语FLAG (chemotherapy)或其他研发中的药物[63][64]。由于化疗本身的毒性(例如骨髓抑制)和免疫力降低后增加的感染风险,年长的患者可能无法接受诱导性化疗,对于此类患者,可能需使用强度较低的化学治疗或缓和医疗

M3亚型的急性骨髓性白血病又称为急性前骨髓细胞白血病英语acute promyelocytic leukemia(APL),其治疗方法则可以单用三氧化二砷(ATO) [65][66]或全反式视黄酸(ATRA)搭配诱导性化疗(通常是搭配蒽环类药物)[67][68][69]。由于治疗时前骨髓细胞可能会将细胞内的颗粒物质释放到血液中,因此治疗时须注意预防弥散性血管内凝血(DIC)的产生。APL的预后非常良好,在现行建议的疗法下通常可完全治愈。

诱导期的目的为使疾病达到完全缓解,但完全缓解并不代表疾病已经治愈;相反地,完全缓解只强调在现有的检测方法下没有恶性细胞被侦测到[61]。新诊断的成人急性骨髓性白血病约有50%–75%能达到完全缓解,但此数值受上述诸多预后因子的影响而有不同[70]。缓解持续的期间取决于白血病本身的种类,但一般而言,所有未接受巩固治疗的疾病都会再复发[71]

巩固期

即便白血病在治疗后达到了完全缓解,仍会有少量现在的检测方法也无法侦测出的白血病细胞残存;若在缓解其后没有更进一步的进行治疗,几乎所有急性骨髓性白血病都会再度复发[71],因此巩固性化学治疗的目的就是要消除这些侦测不到的疾病,以预防复发、达成痊愈。

白血病缓解后的治疗方式取决于患者本身的预后因子(见上述)和整体健康状况。针对预后较佳的白血病(如inv(16)、t(8;21)和t(15;17)),患者一般会在接受三至五个疗程的密集化学治疗,即巩固性化疗[72][73];至于较容易复发的白血病(如带高风险的细胞遗传学特征、原本患有骨髓增生异常综合症或治疗相关的急性白血病),若患者有合适的捐赠者且健康状况允许的话,一般会建议进行异体造血干细胞移植。针对中度风险的急性骨髓性白血病(细胞遗传学正常或没有列入低风险和高风险之列),疾病缓解后的最佳疗法目前没有定论,须视患者年纪、整体健康状况、患者决定、是否有合适的干细胞捐赠者而定[73]

对于不适合进行干细胞移植的患者,在巩固期化疗完成后可给予结合二盐酸组胺(Ceplene英语Ceplene)和介白素-2(Proleukin)的免疫疗法,该疗法已被证实能减少14%的复发率,并增加将近50%的长期缓解率[74]

疾病复发

对于复发的急性骨髓性白血病,目前唯一证实有效的根治性疗法只有造血干细胞移植,特别是还没进行过造血干细胞移植的患者[75][76][77]。美国在2000年核准了连接单克隆抗体的胞杀性物质gemtuzumab ozogamicin英语gemtuzumab ozogamicin(Mylotarg),用于治疗60岁以上、AML复发且不适合高剂量化学治疗的患者[78],该药物在2010年尤其制造商辉瑞药厂自主下架,但又在2010年时根据新的实验数据重新上市[79][80]

由于急性骨髓性白血病的治疗选项有限,因此缓和医疗或加入临床试验也是相当重要的考量。

预后

美国在诊断急性骨髓性白血病后的预期余命
美国在诊断急性骨髓性白血病后的预期余命
染色体转位t(9;11)和急性骨髓性白血病有关
染色体转位t(9;11)和急性骨髓性白血病有关

急性骨髓性白血病是一种可被治愈的疾病,患者能被治愈的几率取决于数项预后因子[81]

细胞遗传学

急性骨髓性白血病单一最重要的预后因子就是细胞遗传学,即白血病细胞的染色体结构。特定的细胞遗传异常和特别好的预后有关,例如急性前骨髓性白血病的t(15;17)转位;约有一半的急性骨髓性白血病有“正常”的细胞遗传学,也就是具有中度的风险;一些其他的细胞遗传学变异岞和较差的预后和较高的治疗后复发率有关[82][83][84]

MRC临床试验是第一个发表细胞遗传学与预后间关联的研究,其中提到的细胞遗传变异分类如下:[85]

风险类别 变异 五年存活率 复发率
佳(Good) t(8;21)、t(15;17)、inv(16) 70% 33%
中度(Intermediate) 正常、+8、+21、+22、del(7q)、del(9q)、异常的11q23、其他结构或套数变化 48% 50%
差(Poor) −5、−7、del(5q)、异常的3q、复杂染色体Complex cytogenetics 15% 78%

其后,美国西南癌症组织英语Southwest Oncology Group东岸癌症合作组织英语Eastern Cooperative Oncology Group[86]、和更之后的癌症与白血病组织B英语Cancer and Leukemia Group B也陆续发表了其他细胞遗传学与其预后之关联的文献[84]

骨髓增生异常综合症

如同化疗或其他恶性肿瘤导致的急性骨髓性白血病,由骨髓增生异常综合症(MDS)或骨髓增殖性疾病导致的急性骨髓性白血病(俗称次发性白血病)的预后较差,这些类型的急性骨髓性白血病通常有不佳的细胞遗传学异常[87][88][89]

其他生物指标

在一些研究中,年纪大于60岁或乳酸脱氢酶(LDH)升高和较差的预后有关[90];和大多数的癌症一样,日常体能状态英语performance status(如整体身体状态和活动能力)也对预后有很大的影响。急性骨髓性白血病整体的五年存活率约为25%,60岁以下的患者占了整体的40%,但只有10%能在诊断后存活超过五年[91]

基因型

许多分子突变对急性骨髓性白血病预后的影响正被学者研究当中;但目前为止,只有FLT3-ITDNPM1CEBPAc-KIT被列入国际风险分级的评估之中,但更多的突变在未来很可能被列入[3]FLT3英语FLT3基因的内部串联重复序列(ITDs)已被证实会造成较差的预后,一些FLT3抑制剂英语FLT3 inhibitor正在进行临床试验,目前结果有好有坏。另外两个突变——NPM1英语NPM1CEBPA英语CEBPA则和较佳的预后有关,在细胞遗传学正常的患者中尤为如此,这两个突变已列入目前的风险分级当中[3]

c-KIT英语CD117突变对急性骨髓性白血病的临床重要性还在研究当中,因为该突变在药理学上有已上市的酪氨酸激酶抑制剂英语tyrosine kinase inhibitors——如伊马替尼(imatinib)和舒尼替尼(sunitinib)——可供使用,因此这方面的研究十分盛行。[3]RUNX1英语RUNX1ASXL1英语ASXL1TP53等突变和较差的治疗效果有关,在不久的将来也可能会列入疾病的风险分级当中;至于DNMT3A英语DNMT3AIDH1英语IDH1IDH2英语IDH2) 等突变对预后的影响则相对较不明朗[56][3]

治愈率

急性骨髓性白血病在临床试验中的治愈率约为20–45%[92][93],但临床试验的受试者通常为较年轻或能承受高强度治疗的患者;因此整体的治愈率(包括老人和无法接受高强度治疗的患者)可能较低。急性前骨髓性白血病的治愈率则高达98%[94]

疾病复发

急性骨髓性白血病很常复发,复发后的预后通常较差[91];复发后极少能够达成长期存活,目前唯一已知的案例为马利-玛格丽特·德尤维尔英语Marie-Marguerite d'Youville[95]

流行病学

急性骨髓性白血病是一种相对少见的癌症,美国每年约有10,500名新发案例,发生率从1995年到2005年都维持稳定,占了癌症死亡人数的1.2%[96]。在英国则占了所有白血病的34%,2011年约有2,900人被诊断出此疾病[97]

急性骨髓性白血病的发生率随年纪增加,诊断年龄中位数为63岁。急性骨髓性白血病占了成人急性白血病的90%,但在孩童则相当少见[96]。治疗相关的白血病(即肇因于先前的化学治疗)的发生率正在增加,目前约占了急性骨髓性白血病的10–20%[98]。男性的发生率略高于女性,比例约为1.3:1[99]

急性骨髓性白血病的发生率有一些地理分布的差异,北美、欧洲和大洋洲的成人发生率最高,亚洲和拉丁美洲则较少[100][101];相反地,儿童的发生率则是北美和印度比亚洲其他地方少[102]。这样的差异可能与族群遗传环境因素英语environmental factor或上述两者的结合有关。

历史

Alfred Velpeau
Alfred Velpeau

第一个纪录白血病的医学文献可以追溯到1827年由法国医师Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau英语Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau诊治的一名63岁患者,该患者有发热、虚弱、肾结石和明显的肝脾肿大英语hepatosplenomegaly,Velpeau注意到这名患者的血液相当黏稠如胶水一般,并猜测是白细胞(white corpuscles)造成的[103]。1845年,爱丁堡病理学家J.H. Bennett发现有一群人死于脾脏肿大,他们的血液都有“颜色和质地”的变化,他用“白细胞过多(leucocythemia)”来描述该病理状况[104]

白血病(leukemia)这个名词是由鲁道夫·菲尔绍(Rudolf Ludwig Karl Virchow)——一位知名的德国病理学家——在1856年创造的。身为病理学界光学显微镜的先驱,菲尔绍首度发现和Velpeau与Bennett的纪录有相同症状的患者血液中的白细胞异常增多。由于菲尔绍并不知道白细胞曾多的病因,因此使用了leukemia(希腊文的白细胞)这个字来描述此状况[105]

随着新科技的进展,人们对急性骨髓性白血病的了解迅速增加。1877年,保罗·埃尔利希(Paul Ehrlich)发展出了血液抹片染色技术,使他得以描述不正常白细胞的型态。Wilhelm Ebstein英语Wilhelm Ebstein在1889年使用了“急性白血病”(acute leukemia)一词,以区分进展迅速且致命的白血病和病程较缓和的慢性白血病英语chronic leukemia[106]。“骨髓性(myeloid)”这个词汇则是由Franz Ernst Christian Neumann英语Franz Ernst Christian Neumann在1869年创造的,他也是第一个发现白细胞是由骨髓而非脾脏产生的病理学家,而骨髓的古希腊语正是μυєλός(myelos)。借由骨髓检查诊断白血病的方法则是由Mosler在1879提出[107]。最后,Otto Naegeli英语Otto Naegeli在1900年时发现了骨髓母细胞英语myeloblast(即急性骨髓性白血病恶性细胞的来源),同时也将白血病区分为骨髓性和淋巴性两个类型[108][109]

2008年,急性骨髓性白血病成为第一种被完成全基因体定序的癌症,科学家将白血病细胞萃取猪的DNA拿来和正常的皮肤细胞比较,发现白血病细胞在一些先前从未被注意到的基因中也有突变[110]

怀孕

白血病很少在孕妇出现,孕妇的盛行率大约只有一万分之一[111]。孕妇的白血病该如何处理取决于白血病的类型,急性白血病通常需要迅速且积极的治疗,尽管可能会有流产胎儿畸形的风险,尤其在妊娠第一个三月期的发育特别敏感,进行化疗将会有更高的风险[111]

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急性骨髓性白血病
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