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病人安全

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病人安全,又称为患者安全病患安全,是医疗保健领域的一门新兴学科,侧重于医疗事故的报告、分析和预防。直到二十世纪90年代,当许多国家和地区报告数量惊人的,受到医疗事故伤害的病人的时候,当时人们并不太了解可避免的医疗事故的发生频率和数量。全球每10位病人,就有一个受到医疗事故的影响,WHO于是才将病人安全称为一种地方性问题(endemic concern)[1]。的确,病人安全已经成为一门独特的医疗保健学科,得到一种尚不成熟但却正在发展之中的科学框架的支持。目前,存在着大量跨学科的理论与研究文献,充实著病人安全这一学科[2],而由此所获得的病人安全知识也不断地在为改进工作提供著资讯:运用从商业和工业领域习得的经验教训,采用创新性技术,对医疗保健服务提供者和消费者进行教育培训,增强差错报告系统以及建立新的经济激励机制。这一病人安全页面旨在提供一个循证的,受到同行审核的论坛,供人们学习有关医疗事故的当代知识。

医疗事故的普遍性

正在治疗一位病人的希腊医师 公元前 480-470 年 (卢浮宫博物馆, 巴黎, 法国)
正在治疗一位病人的希腊医师 公元前 480-470 年 (卢浮宫博物馆, 巴黎, 法国)

早在千年之前,希波克拉底就认识到了治病者的善意行为造成伤害的可能。公元前4世纪,希腊的医生们起草了希波克拉底宣言(英文:Hippocratic Oath),发誓“余愿尽余之能力与判断力之所及,遵守为病家谋福之信条,并检束一切堕落及害人之败行,余必不得将危害药品给予他人”[3]。自此,“首要不要伤害病人”(primum non nocere)之训诫变成了当代医学的核心戒律。然而,在十九世纪晚期,尽管医学在欧洲和美国得到了日益的重视,但却很难获得有关不良结局的资料资料,且所进行的各种研究工作收集的大多数都是奇闻轶事性的事件[4]

1982年4月,美国广播公司(缩写:ABC)20/20新闻杂志栏目题为The Deep Sleep(中文:深睡)的电视节目震惊了美国公众和医学领域的麻醉学专业。在描述麻醉事故缘由的时候,节目制作人宣称,每年有6,000名美国人死于或遭受与这些差错有关的脑损伤[5]

1983年,英国皇家医学会哈佛医学院联合主办了一次麻醉死亡与损伤方面的研讨会,并最后达成了一份旨在共用统计资料和开展研究的协定[6]

1984年,美国麻醉师协会(英文:American Society of Anesthesiologists,ASA)建立了麻醉病人安全基金(英文:Anesthesia Patient Safety Foundation,APSF)。APSF率先在专业性审核组织的名称之中用到了术语“病人安全”[7]。尽管麻醉师仅占美国国内医师总数的5%,但麻醉学却变成了率先着手解决病人安全问题的医学专业[8]。澳大利亚的情况与此类似。澳大利亚病人安全基金会(Australian Patient Safety Foundation)成立于1989年,旨在监视麻醉差错。随着医疗差错危机的等级变得为人所知,这两个组织也迅速得到了发展。

人非圣贤,孰能无过

在美国,医疗保健领域当中各种差错的整个数量和影响一直并未得到认识,直到二十世纪90年代,几份报告才引起了人们对这一问题的关注[9][10]。1999年,美国国家科学院国立医学研究院(英文:Institute of Medicine,IOM)发布了一份报告,题为《To Err is Human: Building a Safer Health System》(人非圣贤,孰能无过:构建更加安全的卫生体制)[11]。IOM呼吁广泛开展一项全国性的工作,从而包括建立一个病人安全中心(英文:Center for Patient Safety),扩大对于不良事件的报告,在医疗保健组织内建立安全计划,以及获得管理者、医疗保健服务购买方和专业协会的关注。然而,媒体的大多数注意力侧重的是那些惊人的统计数字:每年因为医疗差错所造成的44,000~98,000人的可预防性死亡,且其中7,000例的可预防性死亡仅仅与用药差错有关。在该报告发布后的两个星期之内,美国国会召开了若干的听证会,且美国总统克林顿还下令对实施该报告建议的可行性进行一次政府级的研究[12]。对于IOM的这些估计数位当中所采用的方法学的最初批评意见[13] ,侧重于那些把试点研究工作之中所得到的较小的事故数量扩大到整个人群的统计方法。不过,后续的报告则强调了医疗差错所带来的惊人的发生率和后果。2004年7月,一家主要的医疗保健服务等级评定组织Healthgrades公布了一项研究Patient Safety in American Hospitals(美国医院之中的病人安全)的情况。该研究总结认为,2000~2002年期间,发生了超过100万个与Medicare(医疗保障)住院活动相关联的不良事件,从而造成美国医院当中每年出现多达195,000例意外死亡[14]

其他国家也有类似的经验[15]

  • 澳大利亚的一项开创性研究经过十年时间的探索发现,每年因为医疗差错而死亡者达18,000人[16]。作为此项研究工作的作者之一,自澳大利亚病人安全基金会(Australian Patient Safety Foundation)1989年成立以来,Bill Runciman教授一直担任著该基金会的董事长。他在报告中称,自己也是某次给药差错的受害者[17]
  • 2000年6月,英国卫生部专家组(英文:Department of Health Expert Group)估计每年在英国,会有超过850,000起事故伤及NHS医院病人。在每个NHS医疗机构当中,每年平均会有40起事故造成病人死亡[18]
  • 2004年,加拿大不良事件研究(英文:Canadian Adverse Events Study)项目发现,在超过7%的医院住院治疗过程中发生过不良事件,并估计每年有9,000~24,000名加拿大人死于可以避免的医疗差错[19]
  • 根据上述报告以及其他来自新西兰[20]、丹麦[21]和发展中国家[22]的报告,WHO估计十个人中就会有一位遭受可以预防的伤害[23]

医疗差错的原因

医疗保健差错最简单的定义就是:医疗保健活动的一种可以预防的不良作用,无论其是否显著或者是否对病人有害。美国国立医学研究院(IOM)与HealthGrades组织报告的保守平均值表明,在美国,1996~2006年期间,发生了400,000~1200,000例医疗事故导致的死亡。这些死亡事故部分归咎于:[24][25]

人员因素
  • 医务人员培训和经验方面的差异[26][27]、疲劳[28][29][30]、抑郁和筋疲力尽[31]
  • 形形色色的病人、陌生的环境设施、时间上的压力。
  • 没有认识到医疗差错的普遍性和严重性[32][33]
医学的复杂性
  • 精密复杂的技术方法、效力强劲的药物。
  • 密集的医疗护理工作、住院日的延长。
系统故障/失效
  • 沟通交流不良;医师、护士及其他照护服务提供者的许可权模糊不清[27]
  • 并发症随着病人与护理人员比率的增加而增多[34]
  • 同一家医院内部的不同报告系统之间彼此互不相连:在这些条块分割、支离破碎的系统之中,对于众多病人的交接工作造成协调的缺乏和差错的发生[35]
  • 药物的模样相似或药物名称的发音相仿[36]
  • 以为本机构内的其他团队正在采取行动的印象。
  • 为预防差错的发生而一味地信赖自动化系统[37]
  • 用来共用有关差错预防分析(分析促进因素和改进策略)的资讯的系统不够充分[38]
  • 医院针对费用偿付的减少而采取的成本削减措施[39]
  • 环境和设计因素。在急救工作中,可能会在非常不适于安全监控的区域开展对病人的医疗护理工作。AIA已经确定出了有关医疗保健设施安全设计与建造的若干问题[40]
  • 基础设施不足。据WHO称,在发展中国家,有50%的医疗设备因为缺乏技术娴熟的操作人员或缺少零配件,从而仅仅在部分地发挥作用。结果,也就无法进行相应的诊断操作、治疗或处理,导致治疗处理工作不合乎标准[23]

联合委员会(英文:Joint Commission)的《2007年品质与安全年度报告》(Annual Report on Quality and Safety 2007) 发现,医疗保健服务提供者之间,或者服务提供者与病人及其家属之间沟通交流的不足,乃是通过认可的医院当中半数以上严重不良事件的根本原因[41]。其他的主要原因还包括对于病人状况没有充分评估,以及领导能力不佳或培训不足。

对于不良事件的常见误解包括:

  • “害群之马”或不能胜任本职的医务人员是一个常见原因。(尽管人为差错通常是始发事件,但为伤害事件放行或使其雪上加霜的却始终是存在缺陷的医疗护理服务过程,而后者才是改进工作的关注焦点[25]
  • 大多数可以避免的不良事件归咎于高风险的医疗操作项目或医学专业。(尽管诸如手术之中的一些错误隐瞒起来比较困难,但医疗保健活动的所有层次之上都会发生差错[25]。即使复杂医疗操作项目势必带有更高的风险,但不良的结局并非常常是因为错误而造成的,而常常是因为当时所医治疾病的严重程度。)[27][42]。不过,美国药典报告称,手术操作过程中发生的用药错误对病人造成伤害的可能性,三倍于其他类型医院医疗护理工作中发生的差错[35]。)
  • 当病人在医疗护理过程中经历了一起不良事件的时候,也就说明已经发生了一起差错。(大多数的医疗护理工作都势必带有一定程度的风险,而根据病人的基础疾病状况或其所接受的治疗处理本身而言,不良反应却可能是并发症副作用,甚至是无法预见的情况[43]。)

病人安全领域的首倡活动

工业领域的安全方案

航空安全

在美国,有两家组织机构对世界上最低的航空事故率发挥着积极作用[44] 国家运输安全委员会(英文:National Transportation Safety Board)负责进行强制性的事故调查,而ASPS(英文:Aviation Safety Reporting System)则用于接受自愿型报告,以便识别和确定缺陷,并为改进工作的规划提供资料资料。ASPS系统是保密的,并在不会采取任何行政管理措施的情况下,向利益相关方回馈报告。人们还已经注意到了医学与航空领域“安全文化”之间的相似之处和反差[45]。飞行员和医务人员都工作在错综复杂的环境之中,与技术打交道,且易于遭受疲劳、紧张和危险的侵扰,以及因为差错而丧失性命和尊严[46]。如果在事故预防方面能够像航空领域那样备有令人羡慕的飞行记录[47],与其类似的医学不良事件系统之中也就会包括强制性的(针对严重事故)和自愿性的非惩罚性报告、团队协作培训、绩效回馈以及组织机构对于资料获取和分析工作的义务。病人安全报告系统(英文:Patient Safety Reporting System,PSRS)在航空安全报告系统基础之上建模出来的应用程序,是由美国退伍军人事务部(英文:Department of Veterans Affairs,VA)与美国国家航空航天局(英文:National Aeronautics and Space Administration,NASA)联合开发的,旨在借助于自愿性的保密报告来监控病人安全[48]

近似差错报告
近似差错(英文:near miss),又称为迹近错失、迹近错误、几近错误、几近错失,甚至称为未遂过失、未遂事故、虚惊事件或险失,在医学领域,是指在医疗保健服务的过程中,意外发生了错误或不良事件,通过有意或无意的干预,并没有对病人造成损害,疾病或造成其他损失,但是事实上却存在这种可能。在航空界,观察员对于近似差错的报告乃是一项成熟的差错减少技术[47]。目前,这项技术已经拓展到了私营行业、交通安全以及火灾救援服务部门,并且实现了事故和伤亡的减少[49]。作为美国围手术期注册护师的一家专业组织,AORN已经实施了一个自愿性近似差错报告系统(SafetyNet[50])。该系统涵盖的问题包括药物或输液(输血)反应、沟通或知情同意问题、病人或操作专案错误、通讯故障或技术故障。对于各种意外事件和事故的分析使AORN能够向其会员发送安全警示资讯。
工业安全模型的局限性
随着安全方面改进工作的开展,有可能会出现非故意型后果。在医疗保健领域,在没有采取其他方式来负面影响医疗护理工作的情况下,是不可能最大限度地达到安全目标的。这样的一个例子就是输血;近年来,为了在血液供应过程中减少传播传染性疾病的风险,那些感染概率即使很小的献血者也已被排除在外。其结果就是,此后其他救治目的的血液供应一直都严重短缺,从而对病人的医疗护理工作造成了广泛的影响[42]。高可靠性理论与常态意外理论的运用,可以有助于预测实施安全措施的组织机构结果[51]

医疗保健技术

概述
根据RAND Health所进行的一项研究显示,如果健康资讯技术(英文:health information technology,HIT)得到广泛采用,美国的医疗保健体系每年就可能节省810亿美元,并减少不良医疗保健事件以及改善医疗护理品质[52]。虽然病人将会受益于健康状况的改善,支付方也会受益于成本费用的下降,但广泛采用这种技术的最为直接的障碍就是成本。不过,医院则会支付更多的实施成本,同时也可能因为住院日的缩短而收入减少(取决于费用偿付方案)。技术创新在带来效益的同时,还会造成严重的问题,引入新的,前所未有的差错类型[53]

医疗保健技术的类型

根据IOM (2000年)的报告显示,手写报告或记录、手工医嘱录入、非标准缩略语以及字体潦草难辨,造成了大量的差错和损伤[11]。IOM的跟踪报告《跨越品质鸿沟:二十一世纪崭新的卫生体系》(英文:Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century)建议,迅速采用电子病历(英文:electronic patient records,EMR)、电子处方(英文:electronic medication ordering),并且利用基于电脑和国际互联网的资讯系统来支援临床决策[54]。当前这一小节仅仅包含的是HIT的那些与病人安全相关的方面。
电子健康档案
电子健康档案(英文:Electronic health record,EHR),过去曾被称为电子病历,能够减少几种类型的差错,包括那些与处方药物、预防性医疗护理服务以及实验室检验专案和操作项目有关的差错[55]。现代EHR的重要特征包括自动检查核对药物-药物/药物-食物相互作用和过敏反应、标准的药物剂量和病人教育资讯。同时,此类系统还会不断提供警示资讯,从而提醒临床医生注意预防性医疗护理的时间间隔以及追踪转诊情况和化验结果。实践证明,在医治病人的过程中,能够在电子健康档案之内获得和使用疾病管理方面的临床诊疗指南,会带来一定的好处[56]卫生资讯学方面的种种进展以及互操作性电子健康档案的广泛采用,将有望使我们能够在任何的医疗保健服务地点访问和使用某个病人的病历。英国最近的调查工作显示,医师们在对于政府批准的软件的理解方面还存在着若干缺陷[57]
电脑化医嘱录入
在医院里,可预防性差错最大的明确来源就是处方错误(IOM, 2000; 2007)。IOM (2006年)估计,平均来说,每个住院病人每天会遭遇一项用药差错[58]。电脑化医嘱录入(英文:Computerized provider order entry,简称为:CPOE;过去又称为computer physician order entry)总体上可减少80%的用药差错,而更为重要的是可以减少55%对于病人的伤害[59]。Leapfrog (2004年)的一项调查显示,预计16%的美国门诊、医院和医疗执业机构会在两年内采用CPOE[60]
全面的安全用药系统(英文:Complete Safety Medication System)
在药品调剂方面,标准化的条码系统可能会防止25%的药物差错[58]。尽管有减少用药差错的充足证据,但是在美国国内,与之形成竞争的药物投送系统(英文:medication delviery systems)(Barcoding与电子处方)还是减缓了医生和医院对于这项技术的采用进程,因为担心与未来国家标准之间的互操作性和遵从性[61]。此类担心并非没有道理;医疗保障Medicare Part D在电子处方方面的标准就与美国许多州的法律规章相冲突[58]

技术性医源疾病

在医疗护理系统(英文:care delivery systems)当中,技术造成的差错数量相当大,且还在日益变得更加显著[62]。对于医疗保健及资讯技术专业人员来说,这些与HIT实施工作相关联的严重问题近来已经确实成为一个问题。同样,术语“技术性医源疾病”(英文:Technological Iatrogenesis)描述的就是这种新的一类不良事件;此类事件乃是技术革新带来的各种系统和微系统扰动所造成的新发属性[63]。医疗保健系统错综复杂而又具有适应性,而这就意味着许多的网络和联系同时发挥作用,从而产生出特定的结果。当这些系统面临新技术扩散所造成的压力增大的时候,往往就会造成新的,不为人所熟悉的过程错误。如果这些差错得不到认识,随着时间的流逝,这些新的错误就可能共同导致灾难性的系统失效或者说系统故障。术语“电子型医源疾病”(英文:e-iatrogenesis)[64]可用来描述局部错误表现。这些差错的来源包括:

  • 处方开立者和工作人员经验缺乏可能会导致某种虚假的安全感;当技术方面提出某种行动路线的时候,错误就会得以避免[37]
  • 快捷方式默认选项可能会无视/越权控制那些适合于老年人或重量不足病人的非标准用药制度,从而导致中毒剂量的使用。
  • 在84%参加美国药典所主持的监测系统的500多家医疗保健设施当中,CPOE和自动化药物调剂均被确定为一种差错来源[65]
  • 无关或频繁的警告可能会打断工作流程

解决办法包括不断地对设计加以变更,以便应对独特的医疗环境;对自动化系统的越权控制加以监督;以及对所有用户加以培训(和重新培训)。

实证医学

美国国家诊疗指南交换中心(National Guideline Clearinghouse,NGC) "急性咽炎算法"
美国国家诊疗指南交换中心(National Guideline Clearinghouse,NGC) "急性咽炎算法"

实证医学(英文:Evidence-based medicine,EBM;又称为:基于证据的医学、证据医学、循证医学)旨在将具体某位医生对于某个特定病人的检查和诊断技能,与现有最佳的医学研究证据结合起来。医生的专业知识和经验不但包括诊断技能以及对于具体病人的权利的考虑,还包括针对其诊疗活动作出决策的偏好情况。临床医生利用合适的,关于各种诊断试验的准确性以及关于治疗、康复和预防手段的效能和安全性的临床研究成果,来制定具体的诊疗计划[66]。在过去的几年当中,适合于特定疾病的循证建议(evidence-based recommendations),即所谓的临床执业指南(英文:medical guideline,clinical practice guidelines)或者说“最佳方法(英文:best practices)”,已经出现了加速发展。在美国,人们已经制定出了1,700多项诊疗指南(参见右侧的示例图像),作为医师们应用于具体病人表现的一种资源[67]。在英国, 国家健康照护卓越研究院(NICE)英语National Institute for Health and Care Excellence针对具体的疾病,为医疗保健专业人员以及公众提供著详尽的“临床指南(英文:clinical guidance)”[68]

优点[69][70]

  1. 循证医学可以减少不良事件,尤其是涉及到错误诊断、过时或带有风险的试验项目或操作项目,或者药物滥用的那些不良事件。
  2. 临床诊疗指南为改善临床医生、病人以及医疗保健服务非医疗(机构)购方之间的沟通交流提供了一种共同框架。
  3. 协调一致的诊疗计划将会减少与换班(班次更迭)或多位专科医师(多专业)协作相关的差错。
  4. 有关治疗处理和服务活动之临床效率的资讯可以有助于医疗保健服务的提供方、消费者和购买方更好地去利用有限的资源。
  5. 在医学取得进展的时候,随着诊疗指南的改进,医生和护士们可以跟上新型的试验项目和治疗手段

缺点[71][72]

  1. 为了削减医疗保健服务的成本费用,受控诊疗计划(英文:Managed care plans)可能会试图限制那些看似“没有必要的”服务,尽管诊疗指南显然并不是为一般筛查而设计的,而是在具体执业医师评估特定病人时使用的一种决策制定工具。
  2. 医学文献在不断发展演变,且常常会存在争议;诊疗指南的制定工作需要达成共识。
  3. 诊疗指南的实施以及对整个医疗服务设施内的全体医疗保健服务人员进行教育培训,将会耗费大量的时间和资源(将来效能的提升和差错的减少可能会对此予以补偿)。
  4. 临床医生可能会抵制循证医学,将其作为对病人、医生及其他医疗服务专业人员之间传统关系的一种威胁,因为任何的参与者都可能会影响决策。
  5. 如果没有遵循诊疗指南,可能会增加责任或者管理机构采取惩戒措施的风险。

社区药学执业实践方面的品质与安全首倡活动

尽管现有美国的联邦和州法律法规数量有限,而且还缺少全国性的认可组织,诸如作为医院的一种品质驱动力的JCAHO,社区药房执业领域(英文:community pharmacy practice)还是在品质和安全运动方面取得着重要的进展。目前,社区药房正在采用自动化药物调剂装置(机器人)、电脑化药物利用审核工具,而且最近还能够接收来自处方开立者的电子处方,从而降低出现差错的风险,并且提高提供高品质医疗保健服务的可能性。

社区执业领域的品质保证(英文:Quality Assurance,QA)是一个相对较新的概念。截至2006年,美国只有16个州拥有某种形式的,负责管理控制社区药房执业活动的法律法规。大多数的州级品质保证法规侧重于减少差错,而北卡罗来纳州最近则批准了一项法规[73],要求药房品质保证计划之中包括减少差错的策略以及对其药学照护结局和药房服务的品质加以评估[74]

健康素质

健康素质(又称为健康素养,健康知能)(英文:Health literacy)是一个普通而又严重的安全问题。对两家医院的2,600名病人进行的研究表明,26%~60%的病人并不能理解用药医嘱、标准的知情同意书或者基本的医疗保健资料[75]。临床医生沟通水准与病人理解能力之间的这种不相匹配就可能造成用药差错和不良后果。

美国IOM (2004年)的报告显示,低水准的健康素质会对医疗保健结局造成负面影响[76]。特别是,这些病人的住院风险更高且住院日更长,更不太可能配合治疗处理,更有可能在用药方面造成差错[77],并且当他们寻求就医的时候会病情更为严重[78][79]

按绩效付费(Pay for performance,P4P)

按绩效付费制度(英文:Pay for performance systems)将费用补偿与有关工作品质或目标的衡量指标联系在一起。截至2005年,75%的美国公司至少将雇员的部分薪酬与绩效指标联系起来,而在医疗保健领域,则有100多个私营和联邦试点计划正在进行之中。现行的医疗保健支付方法实际上可能是在奖励不大安全的诊疗活动,因为一些保险公司并不会为那些旨在减少差错的新做法买单,而医师和医院却可以对病人因错误而受到损伤时额外所需的那些服务开出账单[80]。然而,早期的研究工作表明,对于所花费的金钱来说,品质并没有得到什么改进[81][82],同时还发现了提示非故意型后果的证据, 比如,当付费与结局改善情况联系起来的时候,对于高风险病人的回避[83][84]。美国国立医学研究院在其2006年的报告预防用药差错(英文:Preventing Medication Errors)之中建议“激励机制……以便医院、门诊、药房、保险公司以及厂商的可获利润率都以病人安全目标为准绳;......从而加强品质与安全方面的业务案例”[58]

在国际上,许多国家都对医疗保健按绩效付费方案产生了兴趣,包括英国[85]、美国[86]、澳大利亚[87], Canada[88]、德国[89]、荷兰[90]以及新西兰[91]

英国

在英国,国家卫生服务部 (英文:National Health Service,NHS) 在2004年就开始了一项雄心勃勃的关于按绩效付费的首倡计划,称为品质与结局框架(英文:Quality and Outcomes Framework,QOF)[85]。全科医师们同意依据146项品质指标来提高现有的收入;这些指标涵盖10种慢性病的临床诊疗服务、诊疗活动的组织以及病人的体验。与美国提出的品质激励方案不同的是,对于初级医疗保健的资金投入水准比过去提高了20%。这使得执业机构能够为额外的工作人员和技术投入资金;目前,对于大多数的临床诊疗活动,90%的全科医师都采用了电子处方,且多达50%还采用了电子健康档案。早期的分析显示,依据医师们在达到品质绩效指标方面的成功业绩而大幅度增加其薪酬的做法取得了成功。通过收集近97%的现有地点的资料显示,参与此项研究工作的8,000名家庭医生的平均收入为40,000美元以上[92]

该项计划的一个称为例外情况报告的组成部分使得医师们能够采用准则来排除参与品质计算,从而决定医师费用偿付的具体病人。最初,人们曾经担心这种例外情况报告机制也许会造成那些病人遭到有失妥当的排除,从而达不到最终目的(“博弈”[93])。不过,2008年的一项研究结果表明,并没有什么关于这种博弈做法泛滥的证据[94]

美国

在美国,Medicare(医疗保障)已经在医生办公室、门诊和医院方面设有各种各样的按绩效付费首倡计划,努力改善服务品质和避免不必要的医疗保健费用[95]。医疗保障与医疗救助服务中心 (英文:Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS) 目前正在开展几个对改进工作作出补偿的示范专案:

  • 对家庭、医院和医师办公室之间对于慢性病患者提供更好的诊疗协作予以补偿。2005年4月,CMS启动了它的首个基于价值的购买试点专案或者说示范项目,即为期三年时间的Medicare医师团体执业示范项目【Medicare Physician Group Practice (PGP) Demonstration】[96]。该专案涉及到负责照护200,000 Medicare免费受益人(英文:Medicare fee-for-service beneficiaries)的10家大型的多专业医师执业机构。参与该专案的执业机构将分阶段逐步采用有关预防性保健和糖尿病之类常见慢性病管理方面的若干品质标准。达到这些标准的执业机构将会有资格从病人管理的最终改善所节省的费用当中获得奖励。2006年给国会的首次评价报告(First Evaluation Report to Congress)显示,“这种模式对优质高效提供医疗保健服务进行了奖励;但是,相对于该示范专案之中的任何支付而言,在新的病例管理系统的投资方面却缺乏先期支付机制”[97]
  • 如果向CMS报告10项一套的医院品质指标(英文:hospital quality measures),医院在每次出院时所获得支付款额将会增加。到该示范项目的第三年,那些尚未达到品质限值的医院所获得的支付款额将会遭到削减。此项研究第二年的初步资料显示,与对照医院相比,按绩效付费与遵从品质指标方面大约2.5%~4.0%的改善相关[98]。哈佛大学公共卫生学院的Arnold Epstein博士在一篇配套的编者按中评论说,按绩效付费“基本上属于是一项仅仅具有适当增值的社会实验”[99]。一些公开报告的医院品质指标的非故意后果已经对病人的诊疗工作产生了负面影响。如果病人患有肺炎,在急诊科要在4个小时之内给予首次剂量的抗生素;这项要求已经造成了肺炎误诊的增多[100]
  • 医师奖:对于那些在照护Medicare慢性病患者的过程中利用卫生资讯技术来改善健康结局的医师予以奖励。
  • 制约因素:2006年的税务减免及医疗保健法案 2006(Tax Relief & Health Care Act of 2006)要求美国HHS监察长研究那些针对“不可饶恕性事件(灾难性事件、违规事件;英文:never events)”,向医院收回Medicare支付款额的方式[101]。这些不可饶恕性事件(灾难性事件、违规事件;英文:never events)是由全美品质论坛英语National Quality Forum定义的,其中包括医院感染[102]。2007年8月,CMS宣布,它将停止向那些发生几种导致损伤、疾病或死亡的负面诊疗后果的医院支付费用。这项于2008年10月生效的规定,将会针对8种严重类型的可预防型事故削减支付给医院的费用:手术过程中在病人体内遗留物品、输血反应、气栓、坠床、纵隔炎、插管造成的泌尿道感染压迫溃疡以及插管造成的脓毒症[103]。“不可饶恕性事件(灾难性事件、违规事件;英文:never events)”的报告和医院绩效基准的创建同时也得到强制实施。其他的私营保健服务支付方也在考虑采取类似的举措;2005年,明尼苏达州的一家健康保险公司HealthPartners决定不再包括27种类型的“不可饶恕性事件”[104]病患安全协会英语Patient safety organization已经宣布,将会与医院、健康计划(英文:health plans)以及消费者团体携手合作,宣导削减“不可饶恕性事件”的费用,并且将会公认那些同意在本医疗设施之中发生严重的可以避免的不良事件之时将会采取特定步骤的医院,包括通知病人和病人安全组织以及免除费用[105]。那些涉及到并发症管理的医师团体,如美国传染病协会(英文:Infectious Diseases Society of America)表示反对这些建议,认为“即使运用了所有已知用来避免感染的循证方法(evidence-based practices),某些病人还是会发生感染”,而且惩罚性的反应可能会阻碍进一步的研究工作,减缓早已取得的巨大改进[106]


复杂疾病

按绩效付费方案往往针对的是那些患有严重复杂疾病的病人;此类病人通常与多个医疗保健服务提供方和设施之间进行着接触。然而,当前正在进行之中的试点方案却集中关注的是简单的指标,如实验室价值或急救服务利用情况的改善,而同时回避了那些复杂的方面,如多重并发症或者不止一位主治专科医师[107]。2007年对Medicare受益人医疗保健就诊情况进行分析的一项研究显示,从中位数来说,为同一位元病人提供诊疗服务的有两位元初级保健医师和五位专科医师[108]。因而,这些作者怀疑,按绩效付费制度是否真的能够准确地认定此类病人诊疗结局的责任。美国医师伦理学会(英文:American College of Physicians Ethics)声称,对采用有限的一套临床执业参数来评估品质的做法表示担心,“尤其是如果将这种按优秀绩效付费的模式移植到现行的付费制度之上,而其又并不鼓励稳健的全面诊疗活动......患有多重慢性疾病的老年人尤其易于遭受强效激励机制的这种多余效应的影响”[109]。当前的按绩效付费制度是依据特定的临床测量指标来衡量优秀绩效的,如糖尿病病人的糖化血红蛋白[110]。因而,按照此类准则接受监控的医疗保健服务提供方的一种强烈动机就是,剔除(排除或拒绝接收)那些结局指标低于品质标准,从而影响该服务提供方评估成绩的病人[109]。努力寻求绩效指标得以改善的服务提供方还可能会排斥那些健康素质低下、因财力不足而承受不起昂贵药物或治疗处理的病人以及那些传统上遭受医疗保健不平等待遇的种族群体[111]

公共报告

强制报告

丹麦
丹麦病人安全法案(英文:Danish Act on Patient Safety)[112]于2003年6月获得议会通过,从而丹麦于2004年1月1日成为第一个在全国范围内采用强制报告的国家。该法案强制要求一线工作人员向全国报告系统上报不良事件。医院所有者有责任依据这些报告采取行动,而国家健康委员会(英文:National Board of Health)则有责任在全国范围内传达这些经验教训。该报告系统纯粹旨在用于经验教训的学习,而一线工作人员则不能因为报告而受到惩罚。丹麦病人安全法案第6节(截至2007年1月1日:丹麦健康法案第201节)对此进行了阐述:“报告不良事件的一线工作人员不能因为该报告而受到雇主、健康委员会或法庭的进行调查或惩罚措施”。国家健康委员会的一份出版物对该报告系统以及丹麦病人安全数据库(英文:Danish Patient Safety Database)进行了更为详细的描述[113]
英国
全国病人安全管理署(National Patient Safety Agency)鼓励自愿报告医疗保健差错,但同时也设有几种称为“秘密征询(英文:Confidential Enquiries)”的特例,会常规启动相应的调查:产妇或婴儿死亡、16岁以下儿童的死亡、精神疾病患者的死亡以及围手术期死亡和意外医疗死亡。此时将会向所涉及的临床医生请求病历资料和问卷调查,而参与度也一直不低,因为具体的个人细节是保密的[114]
美国
1999年美国国立医学研究院的报告建议了“一个全国范围的强制报告系统(强制报告制度;英文:mandatory reporting system)......规定......由州政府负责采集那些造成死亡或严重伤害的不良事件的标准化资讯,导致死亡或严重伤害”[115]。麻醉病人安全基金会(Anesthesia Patient Safety Foundation)之类的专业组织则做出的是负面的反应,他们认为:“一般来说,强制性报告系统是在鼓励那些玩数位游戏的个人和机构。如果此类报告工作变成与惩罚性措施或不当的公开透露联系在一起,那么就存在驱使报告工作成为‘地下活动’以及强化缄默与责备氛围的高度危险,而许多人都认为此类氛围正是医疗差错问题的核心所在......”[116]
到2005年为止,尽管已有23个州建立了对于严重病人损伤的强制报告系统,IOM报告之中所预想的全国数据库还是被关于强制还是自愿报告的争论所耽搁[117]。最终在2005年,美国国会还是通过了长期备受争论的病人安全与品质改进法案(Patient Safety and Quality Improvement Act),并建立一个联邦报告数据库[118]。医院对于严重病人伤害事件的报告属于自愿性,并在遵循有关分析差错和建议改进措施的合约的情况下,由病人安全组织负责收集此类报告。联邦政府则负责协调资料获取工作和维护上述的全国数据库。这些报告将维持保密状态,且不能用于责任案件。消费者团体则已经对缺乏透明的情况提出了反对意见,声称其否认那些有关特定医院安全性的公开信息[119]

自愿透露

在若干的公众调查当中,显然绝大多数被调查者认为应当要求医疗保健服务提供方公开报告所有严重的医疗差错[120][121]。然而,对于医学文献的回顾表明,公开报告的关于病人安全或诊疗服务品质的绩效资料并没有什么作用[122]。对于具体的服务提供方或医院品质的公开报告,似乎并不影响对于医院和具体的服务提供方的选择[122]。一些研究结果表明,绩效资料的报告会刺激医院内的品质改进活动[123]

美国
医疗差错

医疗保健组织认可联合委员会英语Joint Commission(JCAHO)、美国医学会(英文:American Medical Association,AMA)伦理与司法事务委员会(英文:Council on Ethical and Judicial Affairs)以及美国医师协会(英文:American College of Physicians)伦理学手册(Ethics Manual)的伦理标准全都要求透露那些最为严重的不良事件[124][125]。然而,在当前的制度下,由于担心面临医疗失当诉讼,许多医生和医院并不会报告他们的差错;这种情况阻碍了对于发现和纠正导致过失的条件时所需的那些资讯的采集工作[126]。截至2008年,美国有35个州都拥有成文法律,允许医生和医疗保健服务提供方道歉和表达遗憾,而他们的话语并不会在法庭上作为不利于他们的证据[127];另外,还有7个州[128]已经通过了法律,强制要求向病人和家庭书面透露不良事件和不良结局[129]。2005年9月,美国参议员ClintonObama提出了全国医疗差错透露与补偿法案(英文:National Medical Error Disclosure and Compensation Bill,MEDiC Bill),作为一项旨在告知和补偿医疗差错受害者的计划的组成部分,为医师提供免于问责的保护和一种安全的透露环境[130][131]。现在,迅速地透露医疗差错,并表示道歉和提供补偿,已经成为几所学术性医学中心的政策,包括约翰霍普金斯大学、伊利诺伊大学和斯坦福大学。这项全国性的首倡计划,希望恢复与病人之间接触的完整性,更便于从过失当中吸取教训,并避免令人恼火的诉讼案件。此项倡议效仿的是密歇根大学医院系统计划;后者已经将针对该医院的诉讼案件的数量减少了75%,并且还降低了平均的诉讼费用[129]。退伍军人健康管理局(英文:Veterans Health Administration)要求向病人透露所有的不良事件,即使是那些并不明显的不良事件[132]。然而,截至2008年,这些首倡活动之中仅仅包括的是那些自我投保的医院和自己雇佣工作人员的医院,因而限制了参与方的数量[129]

绩效

2008年4月,消费者、雇主和劳工组织宣布了一项与主要医师组织和健康保险公司之间达成的,有关用于衡量和报告品质和成本费用方面医生绩效的基本原则的协议[133]

英国

在英国,告密(英文:whistleblowing)作为一种通过鼓励雇员关注存在缺陷的服务来保护病人的方式,已经获得充分公认和政府认可。鼓励卫生主管机构实施地方性的政策来保护告密者[134][135][136]

病人安全方面的研究工作

目前,众多的组织机构、政府部门和私营公司都在开展着研究工作,旨在对美国以及全球范围内病人安全的总体健康状况加以调查研究。尽管有关美国医院内可预防型死亡的统计数字令人震惊并且得到广泛传播,但美国健康照护研究及品质机构英语Agency for Healthcare Research and Quality (英文:Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)在其所编纂的2006年度全国医疗保健品质报告(2006 National Healthcare Quality Report)[137]还是作出了如下严肃的评估:

  • 大多数的品质指标正在不断改进,但发展变化的步伐仍旧显得不紧不慢。
  • 品质改进情况随着诊疗环境和阶段的不同而有所不同。
  • 某些指标的改进速度得到了加速,而少数则继续显示出恶化的状况。
  • 医疗保健服务品质的变异程度仍然居高不下。

Health Grades 2006年4月的研究结果表明,超过3%的Medicare住院病人经历过不良事件,且自2001年以来,病人安全事故的总数一直在上升[138]

倡导病人安全的组织机构

在美国国立医学研究院1999年“人非圣贤,孰能无过”的报告发表五年之后,该报告的几位作者再次重新回顾了他们的建议和病人安全的状况[80]。他们发现,病人安全已经成为新闻记者、医疗保健专家以及公众的一个热门话题,但国家层次上的总体改善却比较难说。其中值得关注的则是对于态度和组织机构的影响。如今,很少再有医疗保健专业人员怀疑可预防型医疗损伤是不是一个严重的问题。该报告的核心思想,即导致大多数差错是糟糕的系统而不是差劲的人员,在病人安全工作中已经确立了地位。现在,一系列的组织机构正在推动着病人安全事业的发展。

政府机构
澳大利亚和新西兰
英国
荷兰
美国
组织机构
澳大利亚
加拿大
美国乔治亚州
英国
美国
中国大陆
台湾
用药差错


台湾 财团法人医院评鉴暨医疗品质策进会页面存档备份,存于互联网档案馆

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外部链接

参见

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