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婴儿猝死症
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婴儿猝死症（Sudden infant death syndrome, cot death, crib death，简称SIDS），是指婴儿在一岁之前突然无预期死亡的现象[1]，且在死后进行验尸与详细现场调查后仍找不出死因的情形下才能判定为此症[4]。通常婴儿猝死症通常多发生于睡眠期[2]，发生时段多为0时至9时之间[8]，通常并无证据显示死前有挣扎或发出声音的情况[9]。
造成婴儿猝死的确切原因仍不清楚[3]，目前认为可能是婴儿原本的体质与易感性、一段时间的疾病发展、以及环境压力源等多重因子共同造成的结果[2][3]。所谓的环境压力源，包括了趴睡、侧睡、保温箱温度过高等环境过度加温、暴露在吸烟环境中[3]。有时婴儿与父母亲同睡时也有可能会不小心被压到而导致窒息[2]。另外，早产婴儿也较易产生婴儿猝死症[7]。婴儿突然且非预期死亡（sudden and unexpected infant deaths, SUIDS）的个案中，有80%可归因于婴儿猝死症，剩下则包括感染、遗传性疾病、心脏疾病；至于蓄意使婴儿窒息的虐待儿童行为而误以为是婴儿猝死症的案例则不多，约小于5%[2]。
最有效避免婴儿猝死症的方式是让小于一岁的婴儿以仰姿睡眠[7]，其他的措施包括用质地较硬的床垫，婴儿睡眠时靠近照顾者，但两人需有物品隔开、床上没有松动的物品、睡眠环境维持较低的温度、使用奶嘴、避免暴露在香烟的污染下[5]。母乳喂养及预防接种可能也有帮助[6][5]，至于婴儿定位装置、婴儿监视器及风扇的帮助不大[6][5]。当家庭出现婴儿猝死症时，由于其事发突然，没有证人，而且常常伴随着事件的调查，因此家人的情感支持及悲痛处理非常重要[2]。
在发达国家中，婴儿猝死症的比例从0.1至1%不等[2]，2011年，美国1岁以前婴儿的死亡案例中，婴儿猝死症排名第3名[10]。婴儿猝死症是1个月至1岁之间的婴儿最常见的死因[7]，约90%的案例发现在6个月之前，最常见的是在2-4个月之间[7][2]。男婴出现婴儿猝死症的比例比女婴要高[7]。自1990年起，婴儿猝死症的比例降到原来的50%以下，不过部分原因可能是被其他的诊断结果替代[2]。
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定义
婴儿猝死症是排除诊断的疾病类型，只适用于婴儿死亡是突然、未预期的情形，而且在适当的死后剖析之后，仍无法解释死亡的原因，死后剖析包括以下几种：
在分析之后，可能会找到一些婴儿死亡的原因，例如意外窒息、高烧或是失温、疏于照顾或其他已有定义的死因[11]。
澳洲及新西兰为了专业、科学以及验尸上的准确性，已将名词改为“婴儿意外死亡”（sudden unexpected death in infancy，SUDI）。
目前已开始用“婴儿意外死亡”一词来取代以往使用的“婴儿猝死症”，因为一些以往视为是婴儿猝死症的情形，现在验尸人员比较会用"不确定" 来说明其分析结果。这个改善也造成死亡率数据的诊断性转变[12]
此外，美国疾病控制与预防中心也已将此类婴儿死亡称为“婴儿意外死亡”（sudden unexpected infant deaths，SUID），而婴儿猝死症也包含在其中[13]。
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婴儿猝死症的年龄分布是有四项参数的对数正态分布，集中在出生后的一小段时间，这段时间也是在非外伤的婴儿死亡风险最高的时间。
依照定义，婴儿猝死症发生在婴儿出生后的一年内，其发生率的高峰出现在出生后的第二至第四个月，这段期间是关键期，因为婴儿从睡梦中清醒的能力还没有成熟[2]。
危险因素
婴儿猝死症的肇因仍无法确定。尽管透过研究已能指明此症的危险因素，例如让婴儿趴睡，但对于发生死亡结果的生理进程或是其潜在原因为何迄今仍几乎完全未解。但此症发生的频率则似乎确实受到社会、经济和文化因素的影响，例如产妇所受的教育、种族或族裔，以及是否身处贫困[14]。据信当婴儿身体状况较虚弱、正处于关键的发育期，以及暴露在外在危险因素中时，即有可能导致猝死的结果[2]。以下是一些通常认为会导致婴儿身体状况较虚弱，或是会诱发外在危险的因素：
研究发现，在怀孕时持续有吸烟行为的母亲，腹中胎儿有较高的几率会罹患婴儿猝死症[15][16]，尼古丁及其衍生物的浓度越高，胎儿罹病的几率也越高[17]。而尼古丁与其衍生物，对胚胎的神经发育也有显著的负面影响[18]。
让婴儿趴睡或侧睡会增加此症发生的风险[5]，尤其是当婴儿只有2至3个月大时[5]。提高或降低室温[19]、在婴儿床上放置太多物品、穿着不适当的衣物、床铺太软或是床上的填充玩偶都会增加风险[20]。此外也不建议将1岁以下的婴儿放置于床栏旁有护垫的婴儿床上，因为比起撞到或四肢卡住，婴儿的头卡在护垫间而导致窒息的风险是父母远远无法承担的[5]
与父母或兄弟姐妹共床也会增加此症发生的风险[21]，尤其是在：出生后3个月内、床垫柔软、多名婴儿共享婴儿床，以及同睡的父母有吃药、喝酒或抽烟时[5]（纵使父母不吸烟或用药，其他风险依然存在）[22]。因此美国儿科学会建议“同房但不共床”，并主张如此可以降低多达50％的猝死率。此外该学会也建议拒买以“让同享床铺变得安全”（例如“同床共眠”）作为销售口号的商品[23]。
有统计显示亲喂母奶可降低婴儿猝死的风险[24]，至于当母亲与婴儿共床但亲喂母奶，而无其他危险因素存在时，是否会因此增加婴儿猝死的风险则尚不明确[25]。
据统计，孕妇年龄愈大，婴儿猝死的风险愈小，因此未成年怀孕产下的婴儿风险最大[15]。迟误或不确实的产前检查也会使风险上升[15]。婴儿出生体重不足是另一个重要的危险因素，在美国，1995年至1998年间出生时体重介于1000至1499公克婴儿的猝死率为2.89 /1000，而出生时体重介于3500至3999公克的婴儿仅有0.51 /1000[26][27]。此外，早产会使婴儿猝死的风险大幅提高约4倍[15][26]，在美国，1995年到1998年间妊娠37至39周后始出生的婴儿，其猝死率为0.73 / 1000，然而早在妊娠28-31周即出生的早产儿，其猝死率即大幅上升至2.39 /1000[26]。
贫血也与此症有关[28]（但请注意，如以下流行病学段落所述，在婴儿死亡后验尸时并无法测出贫血的程度，因为婴儿的血红蛋白总数只有在活者时才能测出[29]）。据统计，男婴猝死的风险要比女婴高出约50%[30]。
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因为此症较常发生于男婴上，所以有人认为遗传应扮演了一定的角色[31][32]。比较每千名出生时活产的男婴及女婴，男婴猝死的人数始终高出女婴50%。假定男婴的出生率高出5%，则当每2名女婴猝死时，平均就会有3.15名男婴猝死，男婴猝死比例为女婴的0.61[31][32]。在美国，此61％的比例是将黑人男婴（57％）、白人男婴（62.2％）以及其他所有民族（59.4％）加总后平均的结果。 请注意，当父母的种族不同时，他们的婴儿将被任意归类至父或母的种族，最常是由母亲来决定。针对此症所提出的伴性遗传（X染色体连锁显/隐性遗传）假说以及男婴猝死率较高的事实表明，男婴猝死率高出女婴50％可能与一个X染色体连锁显性基因有关，具有此显性基因男婴的猝死比例仅占1/3，因为此基因有助于保护短暂缺氧的大脑。而无此显性基因而未受保护的男婴的猝死率则占另2/3。另外无此显性基因而未受保护的女婴的猝死率则是4/9。
大约10％至20％的SIDS病例被认为是由于离子通道病变，这是在心脏收缩中起重要作用之离子通道中的遗传缺陷[33]。
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父母饮酒也可能造成婴儿猝死[34]。一项研究发现，父母在跨年及周末是否会饮酒作乐与婴儿发生猝死间呈现正相关[35]。另一项研究则发现父母若是酗酒，婴儿猝死的风险将至少上升2倍[36]。
婴儿猝死症也可能与金黄色葡萄球菌与大肠杆菌有关[37]。疫苗注射并不会诱使婴儿猝死，反而会降低其50%的发生机率[38][39]
婴儿猝死症和冷天气有关，原因可能是因为过度包裹以及体温太高有关[40]。
一份1998年的报告显示，在PVC塑胶中作为防火剂的含锑与含磷的化合物或其他床垫材料并非导致婴儿猝死症的原因[41]。这份报告同样声明称床垫中的锑并不能产生有毒气体，而睡在不含锑化物的床垫上的婴儿同样罹患婴儿猝死症。
诊断
一些常被漏诊的，以及常与婴儿猝死症混淆，或与其合并出现的疾病包括：
- 中链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症（MCADD）[42]
- 婴儿肉毒杆菌中毒[43]
- 长QT症候群（占所有病例的2%以下）[44]
- 幽门螺旋杆菌感染[45]
- 虐待性头部创伤或其他儿童虐待[46][47]
- 在孩童照顾者睡觉时，孩童因覆盖或翻身导致窒息[48]
例如，患有中链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症（MCADD）的孩童可能死于“典型婴儿猝死症”，因在其父母吸烟时被襁褓包裹、头部被包裹、并且身处于一个过热的房间。尽管先前有基因检测提示婴儿易罹患中链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症，并且还有长QT症候群的诊断；婴儿死于典型婴儿猝死症的可能性仍无法降低。因此，若患儿带有与相关疾病有关的基因，则会导致病理医师难以判断其死因：例如若患儿带有中链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症的相关基因，患儿既可能死于典型婴儿猝死症也可死于中链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症，而目前尚无分辨方法。
一份2010年的研究检视了北卡罗莱纳州554例报告死因为婴儿猝死症的尸检，发现其中许多是由于意外窒息导致的。这项研究发现69%的尸检报告给出了其他可能导致死亡的因素，包括不安全的睡眠方式以及与父母同床[49]。
几例杀婴案件被发现曾被误诊为婴儿猝死症[50][51]。而实为杀婴的案例占婴儿猝死症诊断的百分比从1%以下至5%不等[52]。
预防
在预防婴儿猝死症上，有不少措施是有效的，包括调整婴儿睡眠姿势、喂母乳、不要用太软的床垫、婴儿接种疫苗，以及使用奶嘴[5]。目前还无法证实电子监控设备是否可以做为预防式的措施[5]。有关风扇对婴儿猝死症的影响，目前还没有足够的研究，因此也还没有这方面的建议[5]，有关襁褓和婴儿猝死症影响的证据也还不明确[5]。2016年的一篇文献回顾指出，有初步证据指出襁褓会增加婴儿猝死症的风险，尤其是在睡觉将婴儿以胃部朝下或侧面朝下的姿势睡眠[53]。
婴儿以背朝下的仰睡姿势可以显著的减少婴儿猝死症的风险[54]，这是美国儿科学会建议的婴儿睡姿，而美国国家儿童健康与人类发展中心（NICHD）的安全睡眠运动也认为仰睡是最理想的方式。在许多国家建议婴儿仰睡后，婴儿猝死症发生率已显著下降[55]。仰睡似乎不会增加窒息的风险，即使是胃食道逆流的婴儿也是一样[5]，婴儿仰睡时会睡的比较浅，但这并无害[5]。婴儿和父母共用卧室，但睡在不同的床上，也可以减少一半的风险[5]。
奶嘴似乎可以减少婴儿猝死症的风险，详细的原因不明[5]。美国儿科学会认为用安抚奶嘴来预防婴儿猝死症是合理的作法[5]。一般认为使用安抚奶嘴会影响哺乳，其实在头四个月安抚奶嘴不会影响哺乳，这只是常见的误解[56]。
产品安全专家建议不要让婴儿睡觉时使用枕头、过度柔软的床垫、睡眠固位垫（sleep positioners）、床围，也不要在婴儿床上摆放填充玩具或是膨松的被单；而是应该让婴儿穿暖和一点然后保持床上净空[57]。
如果要为婴儿盖毛毯或穿上其他衣物，应注意勿盖住婴儿的头[58]。
生活在较寒冷的地区时，为了帮婴儿保暖，愈来愈多的父母在婴儿睡觉时会替他们穿上婴儿睡袋（或称防踢被，Sleep sacks）。这是一个用柔性布料所作成的套袋，上面及侧面有开洞以便让婴儿的头手穿过，另有拉链可拉上使睡袋围住婴儿的身体。一篇载于1998年8月付梓的欧洲儿科医学月刊（EJPE）的研究表明[59]，使用婴儿睡袋有助于让在睡眠时维持仰睡，减少翻身变成趴睡的几率，因此有防止窒息的效果；而且也可以避免棉被盖住头脸而导致体温过高和缺氧的情形。该研究作出以下结论：“对于出生时体重过低的婴儿，应强烈建议父母使用婴儿睡袋。”。美国儿科医学会也建议父母可以使用婴儿睡袋，一方面可为婴儿保暖，另一方面也不会有东西盖住婴儿的头[60]。
柏林夏里特医学院的公共卫生学院曾针对百白破疫苗和婴儿猝死症的潜在相关性进行大型的研究，结论是：“百白破疫苗普及率的增加和婴儿猝死症死亡率的下降有关系。近来有关百白破疫苗的宣导不该只针对特定疾病的预防，也要提及可能可以减少婴儿猝死症的风险”[61]。
许多其他研究也证实疫苗可以减少婴儿猝死症的风险。有接种疫苗后，婴儿猝死症的风险减少了一半[62][63][64][65][66]。
处理
流行病学
全世界2010年因为婴儿猝死症死亡的婴儿有2.2万名，较1990年的3万名要少[69]，不同族群的死亡率差异很大，像香港是每一千名婴儿中有0.05名死亡，而美国原住民则是每一千名婴儿中有6.7名死亡[70]。
美国2005年婴儿猝死症的死亡率是每一千名婴儿中有0.54名[26]，其导致死亡的人数远少于先天性障碍及早产造成的死亡，不过是一岁后婴儿死亡的主要原因。
美国婴儿猝死症的死亡人数从1992年的每年4895人降到2004年的2247人[71]不过在同一时期，婴儿猝死症在死因中列为婴儿猝死（SID）的比例也从80%降到55%[71]。美国疾病控制与预防中心（CDC）美国婴儿猝死症计划的负责人John Kattwinkel指出：“我们当中有不少人担心婴儿猝死症其实没有显著减少，只是在死因上换了另一个名称而已。”[71]
社会及文化因素
从许多有关婴儿意外死亡的媒体报导可以看出，婴儿猝死症常肇因于未让婴儿保持正确的睡姿[5]。
参见
参考文献
延伸阅读
外部链接
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