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胰十二指肠切除术

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胰十二指肠切除术
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胰十二指肠切除术,也称为Whipple手术,是一种主要的外科手术,通常用于切除胰腺头部的癌性肿瘤[1] 它也用于治疗胰腺或十二指肠创伤,或慢性胰腺炎[1] 由于上消化道系统中各器官的血液供应相互关联,手术切除胰头时,还必须切除十二指肠、近端空肠、胆囊,有时还需切除部分[1]

事实速览 胰十二指肠切除术, ICD-9-CM ...

手术涉及的解剖结构

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胰十二指肠切除术中切除的组织
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Whipple手术

胰十二指肠切除术最常见的技术包括整块切除以下部分:胃的远端部分(胃窦)、十二指肠的第一和第二段、胰头、胆总管以及胆囊。手术中通常也会切除该区域的淋巴结(淋巴结清扫术)。然而,在最常见的胰十二指肠切除术类型中,并非所有淋巴结都会被切除,因为研究表明,患者并未从更广泛的手术中获益。[2] 在手术的最初阶段,外科医生进入腹腔后,会首先检查腹膜肝脏表面是否存在转移性病变。这是一个重要的初始步骤,此时会检查有无活动性转移病变,因为活动性转移病变是进行该手术的禁忌症。

胰腺的血液供应来自腹腔干,通过胰十二指肠上动脉,以及肠系膜上动脉,通过胰十二指肠下动脉。此外,胃右动脉也会发出一些较小的分支,胃右动脉同样源自腹腔干。将十二指肠与胰头一同切除的原因是,它们共享相同的动脉血供(胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉)。这些动脉穿过胰头,因此,如果单一血供被切断,这两个器官都必须切除。如果仅切除胰头,将会影响十二指肠的血流,导致组织坏死。

虽然肝脏的血液供应保持完好,但胆总管会被切除。这意味着,尽管肝脏仍有良好的血液供应,但外科医生必须建立新的连接,以引流肝脏产生的胆汁。这一步骤在手术末期进行。外科医生会在胰管与空肠或胃之间建立新的连接。手术过程中,会施行胆囊切除术以切除胆囊。这一部分并非整块切除,因为胆囊是单独切除的。

手术过程中未切除的附近相关解剖结构包括该区域的主要血管结构:门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉以及下腔静脉。在进行该手术时,尤其是为切除胰头部位的肿瘤而实施手术时,需要重点考虑这些结构。

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医学适应证

胰十二指肠切除术最常作为壶腹周围癌的根治性治疗手段,壶腹周围癌包括胆管癌、十二指肠癌、壶腹癌或胰头癌。[3]胰腺、十二指肠和胆总管的共同血供决定了这些结构需整块切除。胰十二指肠切除术的其他适应证包括慢性胰腺炎、胰腺良性肿瘤、胰腺转移性癌以及一型多发性内分泌腺瘤病。[4]以及胃肠道间质瘤[3]

胰腺癌

胰十二指肠切除术是胰腺癌(胰腺恶性肿瘤)唯一有可能治愈的干预手段。[5] 然而,大多数胰腺癌患者确诊时已出现转移或局部进展为不可切除的疾病;[6]因此,只有15%–20%的患者适合接受惠普尔手术(胰十二指肠切除术)。手术前可能会进行新辅助化疗,其目的是缩小肿瘤体积,提高完全切除的可能性。 [7] 胰十二指肠切除术相关的术后死亡和并发症已变得不那么常见,术后死亡率从20世纪80年代的30%降至10%,到21世纪初已降至5%以下。[8]

壶腹癌

壶腹癌起源于Vater壶腹的黏膜层。[9]

十二指肠癌

十二指肠癌起源于十二指肠黏膜层。大多数十二指肠癌起源于十二指肠的第二部,即壶腹所在的位置。[9]

胆管癌

胆管癌,即胆管的恶性肿瘤,当癌灶位于胆道系统远端,通常是通向十二指肠的胆总管时,是进行惠普尔手术(胰十二指肠切除术)的适应证。根据胆管癌的位置和扩散范围,根治性手术切除可能需要进行肝切除术,即切除部分肝脏,可同时进行或不进行胰十二指肠切除术。[10]

慢性胰腺炎

慢性胰腺炎的治疗通常包括疼痛控制和外分泌功能不全的管理。顽固性腹痛是慢性胰腺炎采取手术治疗的主要指征。[11]切除胰头可缓解与慢性胰腺炎相关的胰管梗阻。[12]

创伤

腹部钝性创伤导致胰腺和十二指肠损伤的情况并不常见。在有相关报道的少数病例中,这种创伤模式通常是因机动车事故中的安全带所致。[13] 当腹部创伤导致胰腺和十二指肠周围出血、胆总管损伤、胰液渗漏或十二指肠横断时,会施行胰十二指肠切除术。 [14]由于在创伤情况下实施该手术的情况较为罕见,因此尚无关于术后结果的确凿证据。

禁忌症

若考虑手术切除,肿瘤对以下任何血管的包绕不能超过50%:腹腔干动脉、肠系膜上动脉或下腔静脉。若血管受累程度小于50%,血管外科医生会切除血管的受累部分,然后修复剩余的动脉或静脉。[15]即使肿瘤累及肠系膜上静脉、门静脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上静脉或结肠,仍属于可切除边缘状态。 [16]

转移性疾病是手术的另一项禁忌。转移最常发生在腹膜、肝脏和大网膜。为确定是否存在转移,外科医生会在手术开始进入腹腔后,先检查腹部情况。或者,他们可能会单独进行一项名为诊断性腹腔镜检查的操作,即通过一个小切口插入微型摄像头,观察腹腔内部。这样一来,如果患者因转移性疾病而无法进行胰十二指肠切除术,就可避免做较大的腹部切口。[17]

其他禁忌症还包括上文提到的主要血管(如腹腔干动脉、下腔静脉或肠系膜上动脉)被包绕。

手术考量

保留幽门的胰十二指肠切除术

临床试验未能证明全胰切除术在生存获益方面有显著优势,主要原因是接受该手术的患者往往会患上一种特别严重的糖尿病,称为脆性糖尿病。有时,手术完成后胰肠吻合口可能无法正常愈合,感染可能在患者体内扩散。这可能导致在术后不久需再次手术,切除胰腺剩余部分(有时还包括脾脏),以防止感染进一步扩散及可能出现的疾病。近年来,保留幽门的胰十二指肠切除术(也称为特拉韦索 - 朗米尔手术/PPPD)越来越受欢迎,尤其在欧洲外科医生中。该技术的主要优势在于,理论上幽门得以保留,胃排空功能也能维持正常。[18] 关于保留幽门的胰十二指肠切除术是否会增加胃排空的可能性,相关数据存在矛盾。 [19][20] 在实际应用中,保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)与传统Whipple手术(胰十二指肠切除术+半胃切除术)的长期生存率相近,但接受PPPD的患者术后体重恢复情况更佳。因此,若肿瘤未累及胃部且胃弯处的淋巴结无肿大,应考虑采用PPPD。 [20]

与标准的Whipple手术相比,保留幽门的胰十二指肠切除术的手术时间更短,术中失血量更少,输血需求也更低。两种手术方式在术后并发症、住院死亡率及生存率方面并无差异。[21][22][23]

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发病率与死亡率

无论以何种标准衡量,胰十二指肠切除术都被视为一项大型外科手术。

许多研究表明,特定手术实施频率更高的医院,总体手术效果更佳(尤其是像胰十二指肠切除术这类更为复杂的手术)。发表在《新英格兰医学杂志》上一项被频繁引用的研究发现,低手术量医院(平均每年实施不到1例胰十二指肠切除术)的手术死亡率比高手术量医院(每年16例及以上)高出四倍(分别为16.3%和3.8%)。即使在高手术量医院,根据外科医生既往实施该手术的次数不同,发病率的差异也可达近四倍。[24] 德·维尔德(de Wilde)等人报告称,在荷兰,随着该手术的集中化开展,死亡率出现了具有统计学意义的下降。[25] 一项研究报告称,实际风险比医学文献中报道的风险高出2.4倍,且不同类型机构之间还存在额外差异。[26]

术后并发症

三种最常见的术后并发症为胃排空延迟、胆漏和胰漏。胃排空延迟通常定义为术后第一周结束时仍无法耐受常规饮食,且需要放置鼻胃管,约17%的手术会出现这种情况。[27][28] 手术过程中,会建立一个新的胆道连接(通常是胆总管空肠吻合术,连接胆总管和空肠)。约1% - 2%的手术中,这个新连接可能会发生渗漏。由于这种并发症相当常见,外科医生在手术结束时留置引流管是常规操作。 [29]这样一来,通过引流液中升高的胆红素就能检测出胆漏。胰漏或胰瘘,定义为术后第3天之后引流的液体中淀粉酶含量大于或等于正常上限的3倍,在5% - 10%的手术中会出现这种情况,[30][31] 不过,如今对胰瘘定义的改变可能会使这一比例大幅上升,涉及的患者比例可达40%以上。 [32]

术后恢复

术后即刻,需对患者进行监测,观察肠道功能恢复情况,并确保腹部闭式引流正常。

肠道功能恢复

肠梗阻指肠道功能性梗阻或无蠕动,是包括惠普尔手术在内的腹部手术常见的生理反应。 .[33] 虽然术后肠梗阻通常具有自限性,但当患者出现恶心、腹胀、腹痛或无法经口耐受食物时,就会发生持续性术后肠梗阻。[34] 术后即刻会采取多种措施,将持续性术后肠梗阻的发生几率降至最低。通常会保留鼻胃管进行抽吸,以引流胃和肠道内容物。鼓励患者下床活动,以促进肠道功能恢复。同时,会限制使用阿片类药物,因其会干扰肠道蠕动。 [35]

历史

1898年,亚历山德罗·科迪维拉(Alessandro Codivilla)首次尝试进行胰十二指肠切除术,但未获成功。直到1909年,瓦尔特·考施(Walther Kausch)尝试该手术,才取得成功。[36]瓦尔特·考施后来在1912年描述了首例壶腹周围癌切除术。 [37] 它常被称为“Whipple手术”,得名于美国外科医生艾伦·惠普尔(Allen Whipple)。1935年,他在纽约的哥伦比亚长老会医疗中心(现纽约长老会医院)工作时,设计出了该手术的改良版本。[38]艾伦·惠普尔实施的该手术最初是分两阶段进行的。在惠普尔医生首批手术的三名患者中,无人存活超过28个月,其中一名患者在手术中死亡。 [39] 尽管维生素K的治疗作用于1929年被发现,但直到1940年才实现商业化供应。随着它的问世,一期胰十二指肠切除术成为一种可行且更具吸引力的选择。 [37] 随着这一药理学上的突破,惠普尔医生在1940年得以尝试并成功实施了一期胰十二指肠切除术[39]。随后,他于1946年6月在其具有开创性的论文《胰腺病变根治手术的观察》中概述了这一新手术方法。 [39] 尽管早在1937年亚历山大·布伦施维希(Alexander Brunschwig)就首次尝试了此手术。[37] 直到1976年,威廉·特拉弗索(William Traverso)医生和威廉·朗迈尔(William Longmire)医生才首次成功实施了保留幽门的胰十二指肠切除术。 [40]

命名法

芬格胡特等人认为,虽然“胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy)”和“胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy)”这两个术语在医学文献中常被交替使用,但仔细研究其词源会发现,这两个术语的定义有所不同。 因此,作者们更倾向于用“pancreatoduodenectomy”而非“pancreaticoduodenectomy”来命名该手术,因为严格来说,“pancreaticoduodenectomy”指的应是十二指肠和胰管的切除,而非胰腺本身的切除。

参考资料

外部链接

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