开颅手术

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开颅手术（英語：Craniotomy），亦称穿颅术，是颅骨外科手术的一种，指通过机械设备打开患者颅骨进行的非常规治疗。由于开颅手术的高风险性，例如医生的失误操作导致患者脑损伤，这个手术本身也备受争议。

开颅手术
ICD-9-CM	01.2
MeSH	D003399

开颅手术与颅骨切除术（术中不立即放回骨瓣，为脑组织的肿胀预留空间以降低颅内压）及环钻术（在颅骨及硬脑膜上钻取小骨孔）有本质区别。

适应症

开颅手术适用于多种诊断与治疗目的，核心在于为颅内操作提供临时通道。其主要适应症包括：

• 占位性病变：切除或活检原发性/转移性的脑肿瘤^[1]。
• 创伤：复位凹陷性颅骨骨折，取出颅内异物。
• 颅内出血：清除硬膜外、硬膜下或脑内血肿。
• 感染：引流并冲洗脓肿。
• 血管病变：夹闭颅内动脉瘤^[2]，治疗动静脉畸形或瘘，进行三叉神经痛或面肌痉挛的血管减压。
• 血管重建：实施颅内外血管搭桥术或脑硬膜血管融合术。
• 癫痫与神经外科手术：进行大脑皮层切除、病灶切除或植入脑深部电刺激电极。
• 脑脊液相关手术：修补脑脊液漏，分流脑脊液，进行内镜下第三脑室造口或蛛网膜囊肿开窗。
• 颅底或颅神经减压：切除前庭神经鞘瘤、脑膜瘤等颅底肿瘤，或为颅神经减压^[3][4]。

流程

开颅手术示意图

大脑幕上区和幕下区的示意图

开颅手术通常在全麻下进行，也可在局部麻醉下实施清醒开颅。在充分的麻醉与镇痛下，患者通常不会感到显著不适^[1]。在术前，医生会借助头部MRI或CT的横断面影像来规划骨瓣位置和手术的进入角度。需切除的颅骨范围取决于具体的手术要求。

手术开始时，先切开皮肤并分离头皮组织，随后使用颅钻移除骨瓣。手术结束时，使用钛板钛钉或其他固定方式将骨瓣复位。若患者自身的骨瓣无法使用，则常采用PEEK材料制成的人工颅骨替代。该人工骨瓣通常根据高分辨率MRI数据由数控机床精确建模，以确保贴合，减少术中的调整时间^[5]。

手术入路

开颅手术根据进入的颅内空间所需要开放的颅骨区域进行分类^[6]。不同解剖入路对应特定的颅内区域，选择取决于病变位置及周围的神经血管分布。

• 小脑幕上入路
  • 额部入路：单侧进入额叶及额叶凸面，适用于额叶肿瘤、脓肿等局部病变。
  • 双额入路：广泛双侧进入前颅窝和中线颅底，常用于切除大型或中线区肿瘤。
  • 颞部入路：进入颞叶和中颅窝，适用于颞叶肿瘤、内侧颞叶癫痫手术等。
  • 翼点入路^[2]：进入外侧裂和鞍旁区，常用于前循环动脉瘤、颅底肿瘤或蝶骨嵴病变。
  • 顶部入路：进入顶叶凸面或中央区周围，适用于顶叶肿瘤、血管畸形、大脑半球间病变或感觉运动皮层附近的病灶。

• 小脑幕下入路
  • 乙状窦后入路^[4]：进入桥小脑角区和后颅窝外侧，用于切除前庭神经鞘瘤或进行血管减压。
  • 枕下入路：进入后颅窝中线，常用于小脑肿瘤、下疝畸形减压或脑干病变。

并发症

开颅手术后可能会发生并发症，其发生率和严重程度与患者因素、手术性质、技术及原发疾病相关。

• 脑膜炎与感染：发生率约0.8%至1.5%^[7]。围手术期预防性的使用抗生素可降低发生风险^[8]。研究表明，使用类固醇和脑室引流是脑膜炎的风险因素^[9]。脑脊液分流术也因多种因素增加感染风险，需注意切口护理。
• 出血：因术中止血不彻底或血管损伤所导致。需再次手术清除的血肿发生率较低（约1-2%），但因定义不同和人群而异^[10]。
• 神经功能缺损：可因损伤大脑功能区或颅神经引起。针对胶质瘤切除的汇总分析显示，约32%患者出现新发运动障碍，其中14%为永久性^[11]。
• 脑脊液漏：因硬脑膜缝合或修补不严密导致，发生率约1%至10%^[12]。
• 癫痫发作：因皮层受刺激引发异常电活动所致。术中可通过调整麻醉药或抗癫痫药控制。术后常预防性使用抗癫痫药七天，目前左乙拉西坦因药物相互作用风险低而更受青睐^[13][14]。
• 术后疼痛：常见且程度中至重度。可通过神经阻滞、帕瑞昔布及吗啡控制，其中吗啡的镇痛效果最为显著^[15]。

参见

• 清醒開顱手術
• 掀臉手術
• 头部穿孔