Смерць мозга

Смерць мозга — стан, калі адбываецца татальная страта галаўнога мозга, пры гэтым, з дапамогай рэанімацыйных мерапрыемстваў, штучна падтрымліваецца функцыя сэрца, кровазвароту і дыхальнай дзейнасці, якія ствараюць бачнасць жыцця. Смерць мозга ідэнтычная смерці ўсяго арганізма. У наш час пад «смерцю мозга» разумеюць паталагічны стан, злучаны з татальным некрозам галаўнога мозга, а таксама першых шыйных сегментаў спіннога мозга, пры захаванні сардэчнай дзейнасці і газаабмену з дапамогай бесперапыннай штучнай вентыляцыі лёгкіх.

Смерць мозга можа быць абумоўлена мноствам прычын, у тым ліку траўмай мозга, інтаксікацыяй, ацёкам галаўнога мозга з прычыны іншых прычын.

Некроз першых шыйных сегментаў абумоўлены спыненнем кровазвароту па сістэме вертэбральных артэрый.

Фактычным сінонімам смерці мозга з’яўляецца паняцце «залімітавай комы», лячэнне якой бессэнсоўна. Хворы, у якога канстатавана смерць мозга, з’яўляецца фактычна «жывым нябожчыкам». У практыцы патанатамаў іншы раз выкарыстоўваецца тэрмін «рэспіраторны мозг». Стан неабходна адрозніваць ад хранічнага вегетатыўнага стану.

Крытэры смерці мозга

Злучаныя Штаты Амерыкі

Паводле рэкамендацый Камісіі пры прэзідэнце ЗША^[1], наступныя прыкметы паказваюць на смерць мозга:

Афтальмалагічнае даследаванне

• «фіксаваныя зрэнкі»: адсутнасць зрэнкавай рэакцыі на святло.
• Адсутнасць карнеальных рэфлексаў.
• Адсутнасць акулацыфалічнага рэфлексу («лялечныя вочы»).
• Адсутнасць акулавестыбюлярага рэфлексу (каларычная проба з ледзяной вадой). 60-100 мл ледзяной вады прамываецца вонкавы слыхавы праход аднаго вуха (не праводзіцца пры пашкоджанні барабаннай перапонкі) пры пакладанні галавы, прыпаднятай на 30° над гарызантальнай плоскасцю койкі. Смерць мозга выключаецца, калі ў адказ на прамыванне ледзяной вадой вокавыя яблыкі паварочваюцца ў бок прамыванага вуха. Працэдура паўтараецца з іншага боку не менш чым праз 5 хвілін пасля папярэдняга абследавання.
• Апноэ тэст: адсутнасць спантанных дыхальных рухаў пры адключэнні хворага ад апарата штучнай вентыляцыі лёгкіх (для вызначэння функцыі даўгаватага мозга. Падвышэнне парцыяльнага ціску CO₂ у артэрыяльнай крыві вядзе да падвышэння нутрачарапнога ціску, што, у сваю чаргу, можа выклікаць герныяцыі мозга і вазаматорную нестабільнасць, таму гэты тэст павінен праводзіцца ў апошнюю чаргу калі прычыны смерці мозга відавочныя.
• PaCO² павінна быць вышэй за 60 ммHg, а адсутнасць дыхання пацвярджае дыягназ "смерць мозга". Тэст не з’яўляецца доказным у хворых з хранічнымі абструктыўнымі захворваннямі лёгкіх і хранічнай сардэчнай недастатковасцю.

Гіпаксемія пры правядзенні тэсту павінна быць выключана (з-за небяспекі развіцця сардэчнай арытміі і інфаркту міякарда). Для гэтага:

• перад працэдурай на працягу 15 хвілін праводзіцца вентыляцыя лёгкіх 100% кіслародам.
• Перад тэстам хворы пераводзіцца на штучную вентыляцыю лёгкіх, якая падтрымлівае PaCO² > 40mmHg (гэта скарачае час правядзення тэсту і дазваляе з большай упэўненасцю пазбегнуць гіпаксеміі).
• На працягу правядзення тэсту павінна праводзіцца пасіўная інгаляцыя кіслароду з хуткасцю 6 л/хв праз катэтар для адсмоктвання з трахеастамічнай трубкі.
• Пачынаецца з нормакапніі, сярэдні час для дасягнення ўзроўня РaCO²=60mmHg складае 6 хв (што адпавядае класічнай хуткасці нарастання гіперкапніі -3,7 +/-2,3), іншы раз неабходна вычакаць да 12 хв. Тэст павінен быць перапынены калі:
  • хворы дыхае (не адпавядае вызначэнню смерці).
  • развіваецца выяўленая артэрыяльная гіпатанія.
  • Насычэнне кіслародам падае ніжэй за 80%.
  • Развіваецца выяўленая сардэчная арытмія.

Калі хворы не дыхае, артэрыяльная кроў пасылаецца на вызначэнне газаў крыві са звычайнымі прамежкамі, нягледзячы на прычыны, якія прывялі да спынення тэсту. Калі PaCO² > 60ммHg і хворы не дыхае, тэст лічыцца станоўчым. Калі стан хворага стабільны, вызначэнне газаў крыві займае лічаныя хвіліны, а PaCO ²<60mmHg. Тэст можа быць працягнуты.

• Адсутнасць глытальнага рэфлексу.

Адсутнасць маторнай рэакцыі на моцны, глыбокі цэнтральны боль

• Наяўнасць дэкартыкацыйных ці дэцарабрацыйных пастаў, а таксама сутаргі выключаюць дыягназ смерць мозга.
• Наяўнасць спінальных рэфлексаў (брушныя і крымастэрныя рэфлексы могуць назірацца пры смерці мозга).

Адсутнасць ускладняючых дыягназ і сімулюючых смерць мозга станаў

• Гіпатэрмія: цэнтральная тэмпература цела павінна быць вышэй за 32 °C.
• Дадзеныя пра патэнцыйна зварачальныя эндагенныя і экзагенныя інтаксікацыі, уключаючы медыкаментознага і метабалічнага паходжання (барбітураты, бензадыязепіны, мепрабамат, метаквалон, трыхлораэтылен, паралізавальныя прэпараты, пячоначная энцэфалапатыя, гіперасмалярная кома). Калі маюцца сумневы, неабходна лабараторнае даследаванне крыві і мачы на ўтрыманне прэпаратаў.
• Шок (сісталічны артэрыяльны ціск павінен быць вышэй за 90 mmHg) і аноксія.
• Адразу пасля рэанімацыі (фіксаваныя і пашыраныя зрэнкі могуць быць вынікам ужывання атрапіну).
• Хворыя пасля барбітуравай комы (утрыманне не павінна перавышаць 10 мікраг/мл).
• Пацверджанне дыягназу смерці мозга (ЭЭГ, цэрэбральная ангіяграфія, цэрэбральная ізатопная ангіяграфія, слыхавыя выкліканыя патэнцыялы ствала мозга не выконваюцца, але могуць быць прызнаныя мэтазгоднымі кансультуючым тэрапеўтам.
• Пры шырокіх паразах галаўнога мозга з-за незваротных паталагічных працэсаў (масіўнае кровазліццё ў мозг і таму падобнае) некаторыя эксперты могуць усталёўваць дыягназ смерці мозга на падставе аднакратнага абследавання і пацверджання клінічнымі пацвярджальнымі тэстамі.
• Пры несумнеўных незваротных, клінічна ўсталяваных станах і выкарыстанні клінічных пацвярджальных тэстах праз 6 гадзін.
• Пры несумнеўных незваротных, клінічна ўсталяваных станах і пры адсутнасці клінічных пацвярджальных тэстах праз 12 гадзін.
• Пры недакладным клінічным дыягназе і пры адсутнасці клінічных пацвярджальных тэстах — 12-24 гадзіны.
• Пры анаксічным пашкоджанні мозга як прычыне смерці мозга — 24 гадзіны, але перыяд назірання можа быць скарочаны пры вызначэнні спынення мазгавога крывацёку.

Клінічныя пацвярджальныя даследаванні

Цэрэбральная ангіяграфія

Цяпер ужываецца рэдка з-за дарагавіны, неабходнасці транспартавання ў рэнтгеналагічнае аддзяленне, уцягванні высокакваліфікаваных працаўнікоў, страты часу і патэнцыйнай небяспекі пашкоджання органаў, прызначаных для перасадкі. Візуалізацыя адсутнасці мазгавога крывацёку, несумяшчальнага з жыццём мозга на ангіяграфіі 4 мазгавых судзін з’яўляецца Залатым стандартам смерці мозга.

Электраэнцыфалаграфія-ЭЭГ

Можа быць праведзена ў ложку хворага. Патрабуе ўдзелу кваліфікаванага адмыслоўца — інтэрпрэтатара. Не вызначае актыўнасць ствала мозга. Электрамазгавая цішыня (electrocerebral silence-ECS) не выключае магчымасці зварачальнай комы. Неабходны працяг назірання за хворым не менш за 6 гадзін пасля вызначэння ECS. ЭЭГ можа быць скарыстана для ўдакладнення дыягназу смерці мозга ў хворых, у якіх пэўна выключаны: медыкаментозная інтаксікацыя, гіпатэрмія ці шок. Вызначэнне электрацырыбральнай цішыні на ЭЭГ засноўваецца на адсутнасці электрычнай актыўнасці > 2 мікравольт пры наступных умовах:

• Запісваючыя электроды са скальпа і нейтральныя (referential) электроды павінны знаходзіцца на адлегласці больш за 10 см
• Запіс праведзены з 8 электродаў на скальпе і адным на вухе
• Супраціў паміж электродамі ніжэй за 10 000 Ом (ці імпеданс ніжэй за 6 000 Ом), але вышэй за 100 Ом
• Адчувальнасць (Sensitivity) 2 мікравольты/мм
• Канстанты часу для частак запісу 0,3-0,4 сек(time constants for part of recording)
• Адсутнасць рэакцыі на стымулы(боль, шум, святло)
• Запіс больш за 30 хв
• Паўторнае даследаванне ў сумнеўных выпадках
• Кваліфікаваны тэхнік і электраэнцыфалагрфіст з досведам працы ў аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі
• Перадача ЭЭГ па тэлефоне недапушчальная.

Цэрэбральная радыёізатопная ангіяграфія-Cerebral Radionuclid Angiogram-CRAG

Можа быць выканана на койцы з выкарыстаннем звычайнай стынцыляцыйнай камеры з каліматарам нізкай энергіі. Можа быць неэфектыўнай пры наяўнасці мінімальнага мазгавога крывацёку, асабліва, ствала мозга, таму рэкамендавана працягнуць назіранне на працягу 6 гадзін, калі дакладныя дадзеныя пра масіўнае пашкоджанне мозга (траўма, кровазліццё) і іншыя ўскладненні адсутнічаюць. Абследаванне праводзіцца дасведчаным інтэрпрэтатарам.

Можа быць скарыстаная для дыягностыкі смерці мозга пры наступных станах:

• Пры наяўнасці ўскалдняючых дыягностыку станаў — гіпатэрмія, інтаксікацыя медыкаментамі (хворыя, выведзеныя з барбітуравай комы), метабалічныя парушэнні.
• У хворых з масіўнай асабовай траўмай, калі афтальмалагічнае даследаванне ўскладненае ці сумнеўнае.
• У хворых з цяжкім хранічным абструктыўным захворваннем лёгкіх (COPD) ці з хранічнай сардэчнай недастатковасцю (CHF), калі апноэ тэст не можа лічыцца пэўным.
• Для скарачэння перыяду назірання, асабліва калі мае сэнс пытанне аб перасадцы органаў.

Тэхніка правядзення.

• Стынцыляцыйная камера змяшчаецца над галавой і шыяй у пярэдне-задняй праекцыі
• Уводзіцца 20-30mCi 99m Tc мечаны альбумін ці пертэхнетат у аб’ёме 0,5-1,5 мл у перыферычную ці цэнтральную вену з наступным увядзеннем 30мл фізіялагічнага раствора.
• Праводзіцца серыя дынамічных здымкаў з 2-секундным інтэрвалам на працягу 60 сек.
• Затым праводзіцца статыстычны аналіз малюнкаў па 400 000 counts у пярэдне-задняй і затым у бакавой праекцыі.
• Калі абследаванне неабходна паўтарыць з прычыны сумнеўнасці вынікаў ці неадпаведнасці дыягназу смерці мозга, гэта магчыма праз 12-гадзінны інтэрвал, неабходны для выдалення ізатопа з цыркулявалай крыві.

Даследаванне пацвярджае Смерць мозга, калі дэманструе адсутнасць крывацёку ў сонных артэрыях на падмурку чэрапа, адсутнасць запаўнення басейнаў сярэдняй і пярэдняй мазгавой артэрый (пры смерці мозга можа назірацца затрыманая і праўдзівая візуалізацыя сінусаў цвёрдай мазгавой абалонкі). Адсутнасць «эфекту кандэлябра» паказвае на адсутнасць мазгавога крывацёку над падмуркам мозга.

Смерць мозга і рэлігія

Смерць мозга ў хрысціянстве

Каталіцкая царква лічыць спыненне дзейнасці кары галаўнога мозга крытэрам вызначэння смерці чалавека^[2].

У праваслаўнай царквы адсутнічае адназначнае меркаванне пра тое, ці з’яўляецца смерць галаўнога мозга, пры ўмове функцыянавання іншых сістэм арганізма, падставай для канстатавання факту смерці чалавека. Смерць у праваслаўі на аснове Святога Пісання разумеецца як разлучэнне душы ад цела (Пс. 145:4; Лк. 12:20). Так, багаслоў В. В. Зенькоўскі піша, што «разбурэнне цела адбірае ад душы аснову яе жыцця (няма мозга, нервовай сістэмы, праз якія душа атрымлівае матэрыял для жыцця)»^[3]. Таму штучнае падтрыманне жыццядзейнасці арганізма лічыцца мэтазгодным толькі тады, калі існуе надзея на працяг жыцця і функцыянаванне арганізма як цэлага^[4]. З гэтай прычыны, пры смерці мозга дазваляецца спыняць штучную вентыляцыю лёгкіх^[5].

Смерць мозга ў ісламе

У шматлікіх ісламскіх краінах дзейнічае канцэпцыя смерці галаўнога мозга як крытэра вызначэння факту смерці арганізма і пасля яе дазволена спыняць інтэнсіўную тэрапію^[5]. Гэта рашэнне заснавана на выніках працы Трэцяй міжнароднай канферэнцыі ісламскіх юрыстаў (1986) і Чацвёртай сесіі Рады ісламскай акадэміі юрыспрудэнцыі (1988), якія дазволілі вынятак органаў у чалавека пасля смерці мозга.

Смерць мозга ў іўдаізме

Па дадзеным пытанні кансэнсус не дасягнуты. Існуе шмат пунктаў гледжання, з якіх галоўныя наступныя тры^[6][7][8]:

1. Меркаванне, што ўся справа ў дзейнасці сэрца. Па гэтым пункце гледжання, перасадка сэрца можа апынуцца забойствам і донара, і прымальнага, бо з іх вымаюць сэрца, якое б’ецца. У наш час дазваляецца прымаць донарскія органы^[9][10].
2. Меркаванне, што ўсё жыццё знаходзіцца ў мозгу, таму пакуль не стане відавочна, што ўвесь мозг згніў, застаецца магчымасць, што чалавек жывы.
3. Смерць мазгавога ствала прызнаецца за мазгавую смерць, эквівалентную талмудысцкай неспадзяванцы пра неадкладную смерць пры дэкапітацыі^[11]. Ізраільскі равінат падтрымаў гэты пункт гледжання, і рыхтуецца законапраект, паводле якога мазгавая смерць будзе канстатавацца камісіяй з незалежных ад перасадкі органаў лекараў, юрыстаў і адмыслова падрыхтаваных прадстаўнікоў равіната для равінскага нагляду.

Зноскі

1. President’s Commission for Study of Ethical Problems in Medicine; Guidelines for the Determination of Death. «„JAMA“» 246:2184-6,1981.
2. Ватыкан растлумачыў, што неабходна разумець пад «смерцю» (нявызн.)(недаступная спасылка). Архівавана з першакрыніцы 20 кастрычніка 2010. Праверана 27 студзеня 2013.
3. Зенькоўскі В. Апалагетыка
4. Асновы сацыяльнай канцэпцыі Рускай Праваслаўнай Царквы Архівавана 6 верасня 2013.
5. Пункт гледжання асноўных сусветных рэлігій на рашэнні, якія тычацца заканчэння жыцця ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі
6. Encyclopedia of Jewish Medical Ethics, MD Avraham Steinberg
7. «Вызначэнне моманту смерці», зборнік артыкулаў на іўрыце з часопіса Асія пры Інстытуце Медыцынскай Этыкі пры лякарні Шаарэй-Цэдэк Архівавана 16 красавіка 2010.
8. Архівавана 30 сакавіка 2010. Архівавана 30 сакавіка 2010. Архівавана 30 сакавіка 2010. Jewish Medical Ethics series (2 volumes) ditors: Rabbi Mordechai Halperin, MD, Prof. Shimon Glick, MD, and Rabbi David Fink, PhD, «Вызначэнне моманту смерці» (англ.) Архівавана 30 сакавіка 2010.
9. «Цыц Эліезер», р. Э. Вальдэнберг
10. «Мінхат Іцхак», Р. Іцхак Яакаў Вайс
11. Меркаванне р. Мошэ Файнштэйна ў «Ігрот Мошэ», высветленае зяцем аўтара р. Мошэ Давыдам Тэндлерам.