Ritonavir

Le ritonavir est un médicament antirétroviral, utilisé pour le traitement de l'infection par le VIH. C'est un inhibiteur de la protéase (IP). Cette molécule est commercialisée en France sous le nom de Norvir mais aussi, en association avec le lopinavir sous le nom de Kaletra. L'association est commercialisée dans certains pays sous le nom d'Aluvia.

Ritonavir
Identification
Nom UICPA	N-[(2S,3S,5S)-3-hydroxy-5-[(2S)-3-méthyl-2-{[méthyl({[2-(propan-2-yl)-1,3-thiazol-4-yl]méthyl})carbamoyl]amino}butanamido]-1,6-diphénylhexan-2-yl]carbamate de 1,3-thiazol-5-ylméthyle
No CAS	155213-67-5
No ECHA	100.125.710
Code ATC	J05AE03
DrugBank	APRD00312
PubChem	392622
ChEBI	45409
SMILES	O=C(OCc1cncs1)N[C@@H](Cc1ccccc1)C(O)C[C@H](Cc1ccccc1)NC(=O)C(NC(=O)N(C)Cc1c sc(n1)C(C)C)C(C)C PubChem, vue 3D
InChI	InChI : vue 3D InChI=1/C37H48N6O5S2/c1-24(2)33(42-36(46)43(5)20-29-22-49-35(40-29)25(3)4)34(45)39-28(16-26-12-8-6-9-13-26)18-32(44)31(17-27-14-10-7-11-15-27)41-37(47)48-21-30-19-38-23-50-30/h6-15,19,22-25,28,31-33,44H,16-18,20-21H2,1-5H3,(H,39,45)(H,41,47)(H,42,46)/t28-,31-,32?,33?/m0/s1 InChIKey : NCDNCNXCDXHOMX-XGKFQTDJSA-N
Propriétés chimiques
Formule	C37H48N6O5S2  [Isomères]
Masse molaire[1]	720,944 ± 0,046 g/mol C 61,64 %, H 6,71 %, N 11,66 %, O 11,1 %, S 8,9 %,
Données pharmacocinétiques
Liaison protéique	98 à 99 %[réf. nécessaire]
Demi-vie d’élim.	3 à 5 heures[réf. nécessaire]
Excrétion	fécale
Considérations thérapeutiques
Voie d’administration	orale, i.v.
Unités du SI et CNTP, sauf indication contraire.
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Aujourd'hui le ritonavir est principalement prescrit non pas pour son action antivirale mais pour sa capacité à inhiber les enzymes qui éliminent d'autres inhibiteurs de la protéase, en qualité de booster. Cette inhibition mène à des concentrations plasmatiques plus élevées de ces dernières molécules, permettant au clinicien d'abaisser leur dose et fréquence et améliorant leur efficacité clinique^[2].

C'est un des composants principaux du Paxlovid, médicament antiviral destiné à lutter contre la COVID-19^[3].

Pharmacocinétique

Effets indésirables

La liste des effets indésirables est rapportée dans le tableau ci-dessous^[4],[5].

Classe de systèmes d'organes	Fréquence	Effets indésirables
Affections hématologiques et du système lymphatique	Fréquent Peu fréquent	Diminution du nombre des leucocytes, baisse du taux d'hémoglobine, baisse du nombre des polynucléaires neutrophiles, augmentation du nombre des polynucléaires éosinophiles, thrombocytopénie Augmentation du nombre des polynucléaires neutrophiles
Affections du système immunitaire la cellule	Fréquent Rare	Hypersensibilité dont urticaire et œdème de la face Anaphylaxie
Troubles du métabolisme et de la nutrition	Fréquent Peu fréquent Rare	Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, goutte, œdème et œdème périphérique, déshydratation (généralement associée à des symptômes gastro-intestinaux) Diabète sucré Hyperglycémie
Affections du système nerveux	Très fréquent Fréquent	Dysgueusie, paresthésies buccales et périphériques, céphalées, vertiges, neuropathie périphérique Insomnies, anxiété, confusion, troubles de l'attention, syncopes, convulsions
Affections oculaires	Fréquent	Vision trouble
Affections cardiaques	Peu fréquent	Infarctus du myocarde
Affections vasculaires	Fréquent	Hypertension, hypotension dont hypotension orthostatique, froideur des extrémités
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales	Très fréquent	Pharyngites, douleur oropharyngée, toux
Affections gastro-intestinales	Très fréquent Fréquent	Douleurs abdominales (hautes et basses), nausées, diarrhées (dont diarrhées sévères avec déséquilibre électrolytique), vomissements, dyspepsie Hépatite (dont augmentation des ALAT, des ASAT, des ?GT), hyperbilirubinémie (incluant un ictère)
Affections de la peau et du tissu sous-cutané	Très fréquent Fréquent Rare	Prurit, rash (dont rash erythémateux et rash maculopapulaire) Acné Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique (NET)
Affections musculo- squelettiques et systémiques	Très fréquent Fréquent	Arthralgie et douleur dorsale Myosites, rhabdomyolyses, myalgies, myopathies/augmentation des CPK
Affections du rein et des voies urinaires	Fréquent Peu fréquent	Pollakiurie, altération de la fonction rénale (par ex. oligurie, élévation de la créatinine) Insuffisance rénale aiguë
Affections des organes de reproduction et du sein	Fréquent	Ménorragie
Troubles généraux et anomalies au site d'administration	Très fréquent Fréquent	Fatigue dont asthénie, bouffées vasomotrices, sensations de chaleur Fièvre, perte de poids
Investigations	Fréquent Peu fréquent	Elévation de l'amylase, baisse des taux de thyroxine (T4) libre et totale Hyperglycémie, augmentation du taux de magnésium, de phosphatases alcalines

Interactions médicamenteuses

Le ritonavir est un inhibiteur des cytochromes P450 3A4 extrêmement puissant. Il en résulte une exposition, et donc une toxicité plus élevées des médicaments métabolisés et dégradés par le CYP 3A4 en temps normal.

C'est cette propriété qui est utilisée dans le traitement du VIH : les autres inhibiteurs de la protéase voient leur efficacité augmentée car le CYP 3A4, censé les métaboliser, est inhibé. Bien qu'étant initialement lui-même utilisé comme un inhibiteur de protéase, le ritonavir est aujourd'hui utilisé à des doses plus faibles, uniquement pour son action sur le CYP 3A4.

Lorsqu'il s'agit d'un pro-médicament, destiné à être transformé en métabolite actif par le CYP 3A4, il y a un risque de sous-exposition et donc d'inefficacité, laquelle pourra inciter le médecin à augmenter sa posologie.

Inversement, les autres molécules qui agissent sur le cytochrome 3A4 peuvent altérer le métabolisme du ritonavir et de l'inhibiteur de protéase qu'il accompagne, soit en diminuant soit en augmentant leurs concentrations plasmatiques, efficacité et toxicité.

Ces interactions peuvent survenir avec un grand nombre de médicaments mais aussi de substances naturelles, étant donné la participation du cytochrome 3A4 dans la métabolisation de très nombreuses molécules. On peut citer la rifampicine, le millepertuis, le jus et les boissons à base de pamplemousse, la carbamazépine.

Divers

Le ritonavir fait partie de la liste des médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé (liste mise à jour en avril 2013)^[6].