From Wikipedia, the free encyclopedia
Ռեպերֆուզիոն թերապիա՝ խցանված զարկերակներով արյան հոսքի վերականգնման միջամտություն է՝ սովորաբար սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ։ Ռեպերֆուզիոն թերապիան կատարվում է դեղերի և վիրահատությունների միջոցով։ Օգտագործվող դեղորայքից են թրոմբոլիտիկները և ֆիբրինոլիտիկները, որոնք օգտագործվում են թրոմբոլիզիսի գործընթացում։ Կատարված վիրահատություններից կարող են լինել նվազագույն ինվազիվ էնդովասկուլյար միջամտությունները, ինչպիսին է Միջմածկային կորոնար միջամտությունը(PCI), որին հաջորդում է կորոնար անգիոպլաստիկան։ Անգիոպլաստիկան կատարվում է լուսանցքում բալոնի տեղադրմամբ զարկերակի բացման համար՝ մեկ կամ մի քանի ստենտի հնարավոր լրացուցիչ օգտագործմամբ[1]։ Կատարվող այլ վիրահատություններից են խցանումը շրջանցող շունտերի օգտագործումը։
Ռեպերֆուզիոն թերապիա | |
---|---|
Տեսակ | բժշկական միջամտություն |
Ենթադաս | ինվազիվ միջամտություններ |
Մասնագիտություն | սրտաբանություն, սրտային վիրաբուժություն |
Եթե ՍԻ- ն արտահայտվում է ԷՍԳ- ում ST էլևացիայով, որը հայտնի է որպես STEMI կամ ST էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտ, կամ եթե առկա է Հիսի խրձի պաշարում, ապա անհրաժեշտ է ռեպերֆուզիոն թերապիա։ ST էլևացիայի բացակայության դեպքում հնարավոր է ենթադրել առանց ST էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտի մասին, որը հայտնի է որպես NSTEMI, կամ անկայուն ստենոկարդիայի մասին (դրանք իրարից չեն տարբերվում ներկայացման ժամանակ առկա ախտանշաններով)։ ST էլևացիան խոսում է ամբողջությամբ խցանված զարկերակի մասին, ինչը պահանջում է անհապաղ ռեպերֆուզիոն թերապիա։ NSTEMI-ի դեպքում արյան հոսքը առկա է, բայց սահմանափակված է ստենոզով։ NSTEMI-ի դեպքում թրոմբոլիտիկներից պետք է խուսափել, քանի որ դրանց հստակ օգուտ հայտնաբերված չէ[2]։ Եթե վիճակը կայուն է կարող է առաջարկվել սթրես թեստ, իսկ անհրաժեշտության դեպքում, հաջորդող ռեվասկուլյարիզացիան կվերականգնի նորմալ արյան հոսքը։ Եթե վիճակը դառնում է անկայուն, կարող է պահանջվել հրատապ անգիոպլաստիկա։ Այս անկայուն դեպքերում թրոմբոլիտիկների օգտագործումը հակացուցված է[3]։
STEMI-ի բուժված դեպքերի առնվազն 10% -ում չի զարգանում սրտամկանի նեկրոզ։ Արյան հոսքի հաջող վերականգնումը հայտնի է, որպես սրտամկանի ինֆարկտի դադարեցում։ STEMI-ի մոտ 25% -ը կարող է դադարեցվել, եթե բուժվում է ախտանիշների սկզբից մեկ ժամվա ընթացքում[4]։
Թրոմբոլիտիկ թերապիան կատարվում է STEMI-ի բուժման համար - եթե այն կարող է սկսվել ախտանիշների առաջացման պահից 12 ժամվա ընթացքում, և հիվանդը չունի բացառման չափանիշներից, իսկ կորոնար անգիոպլաստիկան անմիջապես հասանելի չէ[5]։ Թրոմբոլիզը առավել արդյունավետ է առաջին 2 ժամվա ընթացքում։ 12 ժամ անց թրոմբոլիտիկ թերապիայի հետ կապված ներգանգային արյունահոսության ռիսկը գերազանցում է ցանկացած օգուտ[3][6][7]։ Քանի որ ինֆարկտի ժամանակ անդառնալի վնասումը տեղի է ունենում 2-4 ժամվա ընթացքում, կա ռեպերֆուզիայի համար սահմանափակ ժամանակի պատուհան։
Թրոմբոլիտիկ դեղերը հակացուցված են անկայուն ստենոկարդիայի և NSTEMI-ի բուժման համար[3][8], ինչպես նաև կարդիոգեն շոկով անձանց բուժման համար[9]։
Չնայած կատարյալ թրոմբոլիտիկ դեղորայք գոյություն չունի, իդեալականորեն այն պիտի հանգեցնի արագ ռեպերֆուզիայի, ունենաա կայուն արդյունավետության մակարդակ, ընտրողական լինի նոր առաջացած թրոմբների համար, հեշտ և արագ կիրառելի լինի, ստեղծի ցածր ռիսկ ներգանգային արյունահոսության և համակարգային արյունահոսության համար, չունենա հակածնային էֆեկտ և անբարենպաստ հեմոդինամիկ էֆեկտներ կամ կլինիկական նշանակություն ունեցող դեղորայքային փոխազդեցություններ[10]։ Ներկայումս մատչելի թրոմբոլիտիկ ագենտները ներառում են ստրեպտոկինազա, ուրոկինազա և ալտեպլազա (հյուսվածքային պլազմինոգեն ակտիվացնող, rtPA)։ Վերջերս սկսել են օգտագործել rtPA-ի կառուցվածքի նման թրոմբոլիտիկ ագենտներ, ինչպիսիք են ռետեպլազան և տենեկտեպլազան։ Այս նոր ագենտները ունեն rtPA-ի չափ արդյունավետություն, ինչպես նաև զգալիորեն հեշտ կիրառման միջոց։ Թրոմբոլիտիկ ագենտի ընտրությունը հիմնված է բժշկական հաստատության նախապատվության և հիվանդի տարիքի վրա։
Կախված օգտագործվող թրոմբոլիտիկ ագենտից, կարող է օգտագործվել լրացուցիչ հեպարին կամ ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարին[11][12]։ TPa-ի և նրա տիպի ագենտների դեպքում (ռետեպլազա և տենեկտեպլազա) հեպարինը անհրաժեշտ է պսակային զարկերակը բաց պահելու համար։ Ֆիբրինոգենի նվազեցման պատճառով՝ ստրոպտոկինազով[13] և ուրակինազով[14][15][16] բուժման դեպքում հեպարինը պակաս անհրաժեշտ է։
Սրտամկանի ինֆարկտը ընդհատելու համար կատարված թրոմբոլիտիկ թերապիան միշտ չէ, որ արդյունավետ է։ Թրոմբոլիտիկ թերապիայի արդյունավետությանը կախված է սրտամկանի ինֆարկտի սկսվելուց հետո անցած ժամանակից, և լավագույն արդյունքը լինում է, ախտանիշների սկզբից երկու ժամվա ընթացքում[6][17]։ Թրոմբոլիտիկ թերապիայի ձախողման հաճախականությունը կարող է լինել մինչև 50%[18]։ Թրոմբոլիտիկ թերապիայով փակ զարկերակների բացման ձախողման դեպքում կատարվում է դեղորայքային բուժում կամ միջմաշկային կորոնար միջամտություն։ Միջմաշկային կորոնար միջամտություն այս դեպքում հայտնի է, որպես «փրկող PCI»։ Բարդությունները, մասնավորապես արյունահոսությունը, զգալիորեն ավելի բարձր են փրկող PCI-ի, քան առաջնային PCI-ի դեպքում ՝ թրոմբոլիտիկների ազդեցության պատճառով։
Ներգանգային արյունահոսությունը և դրան հաջորդող կաթվածը թրոմբոլիտիկների օգտագործման լուրջ կողմնակի ազդեցություններ են։ Ներգանգային արյունահոսության ռիսկը բարձրացնող գործոնները ներառում են նախկինում ունեցած ներգանգային արյունահոսությունը, անհատի ծեր տարիքը և օգտագործվող թրոմբոլիտիկ թերապիայի տիպը։ Ընդհանուր առմամբ, թրոմբոլիտիզիսի պատճառով ներգանգային արնահոսության ռիսկը կազմում է 0,5-1%[11]։
Սուր STEMI-ի դեպքում թրոմբոլիտիկ թերապիայի նկատմամբ արագ, առաջնային անգիոպլաստիկայի առավելությունը այժմ լավ ապացուցված է[19][20][21]։ Արագ կատարելու դեպքում անգիոպլաստիկան վերականգնում է խցանված զարկերակի հոսքը հիվանդների ավելի քան 95% -ում `համեմատած թրոմբոլիզի դեպքում մոտ 65% -ի հետ։ Լոգիստիկ և տնտեսական խոչընդոտները, խանգարում են անգիոպլաստիկայի ավելի տարածված կիրառմանը[22], չնայած STEMI-ի համար տարածաշրջանային անգիոպլաստիկա ապահովելու հնարավորությունը ներկայումս ԱՄՆ- ում ուսումնասիրվում է[23]։ Շտապ անգիոպլաստիկայի նպատակն է հնարավորինս շուտ բացել զարկերակը, և ցանկալի է հիվանդի ընդունման պահից 90 րոպեի ընթացքում։ Այս ժամանակը կոչվում է դռնից բալոն ժամանակ։ Քիչ հիվանդանոցներ կարող են ապահովել անգիոպլաստիկա 90 րոպեի ընթացքում[24], ինչը ստիպեց Ամերիկյան սրտաբանության քոլեջին (ACC) 2006 թ.-ի Նոյեմբերից սկսել ազգային դռնից բալոն (D2B) նախաձեռնությունը։ 2007 թվականի մարտի 16-ի դրությամբ ավելի քան 800 հիվանդանոց է միացել D2B դաշինքին[25]։
Առաջնային PCI-ի պրոտոկոլի հաջող իրականացումը հատկապես դիտվել է Կալգարի առողջության մարզում՝ Ալբերտայի Լիբինի սրտանոթային ինստիտուտի հովանու ներքո։ Այս մոդելի համաձայն, արտակարգ իրավիճակին արձագանքող շտապ բուժօգնության թիմերը կարող են ԷՍԳ- ն անմիջապես փոխանցել արխիվացման թվային համակարգ, որը թույլ է տալիս հիվանդանոցի ընդունարանի աշխատակիցներին անմիջապես հաստատել ախտորոշումը։ Դա իր հերթին հնարավորություն է տալիս հիվանդին տեղափոխել դեպի այն հաստատություններ, որոնք պատրաստ են ճիշտ ժամկետներում անգիոպլաստիկա իրականացնել։ Այս պրոտոկոլը հանգեցրել է բուժման 62 րոպե միջին ժամկետին[26]։
Միացյալ Նահանգների ներկայիս ուղեցույցները թույլ են տալիս անգիոպլաստիկան հիվանդանոցներում, որոնցում առկա է աորտոկորոնար շունտավորման հնարավորություն, որպես ընտրության երկրորդ տարբերակ շտապ դեպքերի համար[5], բայց դա այդպես չէ աշխարհի այլ մասերում[27]։
PCI- ը ներառում է կորոնար անգիոգրաֆիա՝ ինֆարկտային անոթը հայտնաբերելու համար համար, որին հաջորդում է զարկերակի խցանված հատվածի բալոնային անգիոպլաստիկա (և հաճախ ստենտի հետագա ներզարկերակային տեղադրում)։ Որոշ դեպքերում անգիոպլաստիկայից առաջ կարող է կատարվել թրոմբի ասպիրացիա, սակայն ներկայիս ուղեցույցները խորհուրդ չեն տալիս կատարել այդ միջամտությունը։ Թեև ստենտների օգտագործումը չի բարելավում առաջնային PCI-ի կարճաժամկետ արդյունքները, դրանց օգտագործումը տարածված է, քանի որ դիտվում են բալոնային անգիոպլաստիկայի համեմատ ռեստենոզների ավելի քիչ դեպքեր[28]։
Անգիոպլաստիկայի ընթացքում օժանդակող թերապիան ներառում է ներերակային հեպարին, ասպիրին և կլոպիդոգրել։ Գլիկոպրոտեին IIb/ IIIa ինհիբիտորները հաճախ օգտագործվում են առաջնային անգիոպլաստիկայի դեպքում`միջամտության ընթացքում իշեմիկ բարդությունների ռիսկը նվազեցնելու համար[29][30]։ Առաջնային անգիոպլաստիկայի ընթացքում օգտագործվող հակամակարդիչների և հակաթրոմբոցիտար դեղորայքի քանակի պատճառով, արյունահոսության ռիսկն ավելի բարձր է, քան պլանային միջամտության դեպքում[31]։
Սրտամկանի սուր ինֆարկտի (ՍՍԻ) բուժման համար շտապ աորտոկորոնար շունտավորումը ավելի քիչ տարածված է, քան PCI- ը կամ թրոմբոլիզը։ 1995թ․-ից մինչև 2004թ․- ը առաջնային PCI- ով բուժված կարդիոգեն շոկ ունեցող մարդկանց տոկոսը բարձրացել է 27,4% -ից մինչև 54.4%, մինչդեռ աորտոկորոնար շունտավորման (ԱԿՇ) աճը կազմել է միայն 2.1% -ից մինչև 3.2%[32]։ Անհետաձգելի ԱԿՇ- ն սովորաբար իրականացվում է մեխանիկական բարդությունների միաժամանակ բուժման համար, օրինակ՝ պտկիկային մկանների պատռումը կամ միջփորոքային միջնապատի վնասումը[33]։ Չբարդացած ՍԻ-ի դեպքում մահացության մակարդակը կարող է բարձր լինել, երբ վիրահատությունն իրականացվում է ինֆարկտից անմիջապես հետո[34]։ Եթե ընտրվում է այս տարբերակը, ապա հիվանդը պետք է կայունացվի վիրահատությունից առաջ, այնպիսի օժանդակ միջամտություններով, ինչպիսին է ներաորտալ բալոնային պոմպը[35]։ Սրտի ինֆարկտից հետո կարդիոգեն շոկի զարգացման դեպքում և՛ PCI- ը, և՛ ԱԿՇ- ն, բուժման բավարար տարբերակներ են ՝ գոյատևման նմանատիպ ցուցանիշներով[36][37]։
Աորտոկորոնար շունտավորման վիրահատությունը ներառում է հիվանդից վերցված զարկերակ կամ երակ, որի միջոցով կատարվում է նեղացած կամ խցանված զարկերակի շրջանցում։ Կարող են օգտագործվել մի քանի զարկերակներ և երակներ, սակայն ներքին կրծքային զարկերակների օգտագործումը ցույց է տվել զգալիորեն ավելի լավ երկարաժամկետ արդյունավետություն, քան մեծ ենթամաշկային երակի օգտագործումը[38]։ Երկու կամ ավելի կորոնար զարկերակների ախտահարման դեպքում ԱԿՇ- ն ցույց է տվել գոյատևման ավելի բարձր ցուցանիշներ, համեմատած միջմաշկային կորոնար միջամտության հետ[39]։ Մեկ անոթի ախտահարման դեպքում վիրահատությունը անվտանգ և արդյունավետ է ընտրված դեպքերում[40]։ ԱԿՇ- ն ի սկզբանե ավելի մեծ ծախսեր ունի, բայց երկարաժամկետ առումով դառնում է ավելի արդյունավետ[41]։ ԱԿՇ- ն ի սկզբանե ավելի ինվազիվ միջամտություն է, սակայն նվազեցնում է կրկնակի միջամտությունների ռիսկը։
Արագացված իդիովենտրիկուլյար ռիթմը, որը նման է դանդաղ փորոքային հաճախասրտության, հաջողված ռեպերֆուզիայի նշան է[42]։ Սա բուժման կարիք չունի, քանզի հազվադեպ է վերածվում վտանգավոր առիթմիայի[43]։
Seamless Wikipedia browsing. On steroids.
Every time you click a link to Wikipedia, Wiktionary or Wikiquote in your browser's search results, it will show the modern Wikiwand interface.
Wikiwand extension is a five stars, simple, with minimum permission required to keep your browsing private, safe and transparent.