농흉

농흉(pleural empyema)은 가슴막안에 고름이 고이는 것이다. 보통 세균과 같은 미생물에 의해 발생한다.^[1] 이는 종종 폐렴, 부상 또는 흉부 수술과 관련하여 발생한다.^[1] 이는 다양한 종류의 흉수 중 하나이다. 농흉은 삼출성, 섬유농성, 그리고 조직화의 세 단계를 포함한다. 삼출성 단계는 고름의 유무와 관계없이 흉막액이 증가하는 때이고, 섬유농성 단계는 섬유성 중격이 국소화된 고름 주머니를 형성하는 때이며, 마지막 조직화 단계는 흉막막에 반흔이 생겨 폐가 팽창할 수 없게 될 수 있는 때이다. 단순 흉수는 세균성 폐렴 환자의 최대 40%에서 발생한다. 이는 보통 작으며 적절한 항생제 치료로 해결된다. 그러나 농흉이 발생하면 추가적인 개입이 필요하다.

농흉
다른 이름	Pyothorax, purulent pleuritis, lung empyema
흉막 농흉으로 인한 큰 오른쪽 수기흉을 보여주는 흉부 CT. 화살표 A: 공기, B: 액체
진료과	호흡기내과, 흉부외과
증상	발열, 숨을 들이쉴 때의 흉통, 기침, 숨가쁨
병인	세균 (주로 폐렴구균)
진단 방식	흉부 X-레이, 초음파, CT 스캔, 흉강천자
유사 질병	폐렴, 흉수, 폐 색전증
치료	보조 요법, 항생제, 수술, 흉관

징후 및 증상

농흉을 가진 성인 및 소아 환자의 임상 양상은 원인 미생물을 포함한 여러 요인에 따라 달라진다. 대부분의 사례는 폐렴 상황에서 나타나지만, 환자의 최대 1/3은 폐렴의 임상 징후 및 증상이 없으며, 최대 25%의 사례가 외상(수술 포함)과 관련이 있다.^[2] 증상으로는 발열, 마른 기침, 땀, 호흡 곤란, 의도하지 않은 체중 감소 등이 있다.^[3] 노인들은 종종 전형적인 증상을 보이지 않고, 대신 빈혈과 피로감을 느낀다.^[4]

기전

흉막 공간에 염증이 있으면 체액 생성이 증가한다. 질병이 진행됨에 따라 세균이 체액에 도달하여 농흉을 유발할 수 있다.^[5]

진단

농흉이 의심될 때 초기 검사는 흉부 X-레이이지만, 이는 농흉과 비감염성 부폐렴성 흉수를 구별할 수 없다.^[6] 초음파는 흉막액 저류의 존재를 확인하는 데 사용되어야 하며, 흉수 크기를 추정하고, 자유로운 흉막액과 유착된 흉막액을 구별하며, 필요한 경우 흉강천자를 안내하는 데 사용될 수 있다. 흉부 CT 및 MRI는 대부분의 경우 추가 정보를 제공하지 않으므로 일상적으로 수행해서는 안 된다.^[7] CT 스캔에서 농흉액은 주로 0-20 하운스필드 단위(HU)의 방사선 밀도를 가지지만,^[8] 시간이 지남에 따라 더 걸쭉해지면 30 HU를 초과한다.^[9]

농흉에 대한 가장 자주 사용되는 "황금" 기준은 거시적으로 고름이 있는 흉수, 흉막액의 양성 그람 염색 또는 배양, 또는 정상 말초 혈액 pH에서 흉막액 pH가 7.2 미만인 경우이다.^[10][11] 따라서 성인 환자에 대한 임상 지침은 패혈증 또는 폐렴 질환과 관련된 흉수가 있는 환자에서 진단적 흉막액 흡인을 권장한다.^[12] 소아 집단에서 흉수는 거의 항상 부폐렴성이며 흉관 배액의 필요성은 임상적 근거로 판단할 수 있으므로, 소아 흉막 감염 관리에 대한 영국 지침은 진단적 흉막액 샘플링을 권장하지 않는다.^[7]

혈액 및 객담 배양은 입원이 필요한 지역사회획득 폐렴의 경우 이미 수행된 경우가 많다. 그러나 특히 성인의 경우 농흉 발생의 원인 미생물이 폐렴을 유발하는 미생물과 반드시 동일하지는 않다는 점에 유의해야 한다. 앞서 언급했듯이, 흉막액 배양의 민감도는 일반적으로 낮으며, 이는 종종 항생제 사전 투여 때문이기도 하다. 흡인 직후 흉막액을 혈액 배양 병(호기성 및 혐기성)에 주입하면 배양 수율이 44%에서 69%로 증가할 수 있음이 밝혀졌다.^[11] 또한, 중합효소 연쇄 반응 또는 항원 검출을 사용하여 특정 병원체에 대한 진단율을 높일 수 있으며, 특히 폐렴구균, 화농성연쇄상구균, 황색 포도상구균의 경우에 그렇다. 흉막 농흉을 가진 78명의 어린이를 대상으로 한 연구에서, 신선한 흉막액의 직접 배양을 통해 환자의 45%에서 원인 미생물을 확인할 수 있었고, 음성 배양액의 흉막액에 대한 PCR을 사용하여 28%가 추가로 확인되었다. 라텍스 응집을 통한 흉막액 샘플의 폐렴구균 항원 검출도 폐렴구균 농흉의 빠른 진단에 유용할 수 있다. 앞서 언급된 연구에서 폐렴구균 항원 검출의 양성 및 음성 예측값은 각각 95%와 90%였다.^[13]

• 초음파로 본 흉막 농흉^[14]
• 초음파로 본 흉막 농흉^[14]
• 초음파로 본 흉막 농흉^[14]
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  초음파로 본 흉막 농흉^[14]

치료

흉막액 배액

(앞서 언급된 "황금" 기준에 따라 정의된) 입증된 농흉은 즉각적인 흉관 배액의 적응증이다.^[12] 이는 감염 해결을 개선하고 입원 기간을 단축시키는 것으로 나타났다.^[15] 메타 분석 데이터는 비농성, 배양 음성 체액 환자에서 흉관 배액의 필요성을 예측하는 가장 강력한 지표가 흉막액 pH < 7.2임을 보여주었다.^[16]

감염된 흉막액의 점성 및 덩어리진 특성과 가능한 격막 형성 및 국소화로 인해, 흉강 내 섬유소 용해제 또는 점액 용해제 요법이 배액을 개선하고 따라서 임상 결과에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다는 제안이 있었다.^[17] 흉강 내 섬유소 용해술에 유로키나아제를 사용하면 수술 필요성이 감소했지만, 심각한 부작용이 증가하는 경향이 있었다.^[18]

1996년 기준으로, 흉관 막힘 또는 국소 농흉으로 인한 불충분한 배액 때문에 감염된 흉막 공간에 대한 수술적 배액이 필요한 사람은 약 15~40%였다.^[19] 따라서 배액과 항생제 치료에도 불구하고 지속적인 흉막액 저류와 관련된 지속적인 패혈증 징후가 있는 환자는 수술을 고려해야 한다.^[12]

항생제

농흉 환자에게 항생제 투여 경로 및 기간에 대한 확실한 증거는 아직 없다. 전문가들은 모든 환자가 입원하여 정맥으로 항생제 치료를 받아야 한다고 동의한다.^[7][12] 특정 항균제는 그람 염색 및 배양 결과를 기반으로 선택해야 하며, 이러한 결과를 사용할 수 없을 때는 지역 역학 데이터를 기반으로 선택해야 한다. 모든 성인 환자와 사레 가능성이 있는 소아 환자에게는 혐기성균에 대한 항생제 치료가 포함되어야 한다. 성인 환자에게 페니실린, 세프트리악손, 메트로니다졸, 클린다마이신, 반코마이신, 겐타마이신, 시프로플록사신은 흉막액 및 농흉 침투율이 좋다고 보고되었다.^[20][21] 아미노글리코사이드는 흉막 공간 침투율이 낮으므로 일반적으로 피해야 한다. 정맥 및 경구 요법의 기간에 대한 명확한 합의는 없다. 임상적 및 객관적 개선(적절한 배액 및 흉관 제거, CRP 감소, 체온 정상화)이 있을 경우 경구 항생제로 전환하는 것을 고려할 수 있다. 그 후 경구 항생제 치료는 임상적, 생화학적, 방사선학적 반응에 따라 추가로 1~4주 동안 계속해야 한다.^[7][12]

예후

농흉 환자는 모두 퇴원 후 4주 이내에 흉부 X-레이 재검사와 염증 생화학 분석을 포함한 외래 추적 관리가 필요하다. 대다수 환자의 흉부 방사선 사진은 6개월 이내에 정상으로 돌아온다. 물론 환자는 증상이 재발하면 더 빨리 돌아와야 한다고 조언받아야 한다. 농흉의 장기 후유증은 드물지만, 기관지흉막루 형성, 재발성 농흉 및 흉막 비후를 포함하며, 이는 폐 기능 손상으로 이어져 수술적 박피술이 필요할 수 있다.^[12]

소아의 사망률은 일반적으로 3% 미만으로 보고된다.^[7] 초기 증상에서 환자의 예후를 정확하게 판단하는 신뢰할 수 있는 임상적, 방사선학적 또는 흉막액 특징은 없다.^[22]

역학

흉막 농흉의 발생률과 특정 원인 미생물의 유병률은 감염원(지역사회 획득 vs. 병원 획득 폐렴), 환자의 나이 및 숙주 면역 상태에 따라 달라진다. 위험 요인으로는 알코올 의존증, 약물 사용, HIV 감염, 신생물, 기존 폐 질환 등이 있다.^[23] 최근 캐나다 단일 센터 전향적 연구에서 지역사회획득 폐렴으로 입원한 3675명의 환자 중 0.7%에서 흉막 농흉이 발견되었다.^[10] 영국에서 430명의 지역사회 획득 흉막 농흉 성인 환자를 포함한 다기관 연구에서는 환자의 54%에서 흉막액 배양 음성이었고, 스트렙토코커스 밀레리 그룹(Streptococcus milleri group)이 16%, 황색 포도상구균이 12%, 폐렴구균이 8%, 기타 연쇄상구균이 7%, 혐기성 세균이 8%를 차지했다.^[17]

소아 농흉의 위험은 성인과 유사한 것으로 보인다. 미국 소아 입원 환자 데이터베이스를 사용한 결과, 지역사회 획득 폐렴으로 입원한 소아의 발생률은 약 1.5%로 계산되었지만,^[24] 개별 병원에서는 최대 30%까지 보고된 바 있으며,^[25] 이러한 차이는 고도로 침습적인 항원형의 일시적인 유행 또는 작은 부폐렴성 흉수의 과진단으로 설명될 수 있다. 원인균의 분포는 성인과 크게 다르다. 지역사회 획득 흉막 농흉을 가진 78명의 어린이를 분석한 결과, 환자의 27%에서는 미생물이 발견되지 않았고, 폐렴구균이 51%, 화농성연쇄상구균이 9%, 황색 포도상구균이 8%를 차지했다.^[13]

폐렴구균 백신은 소아 폐렴 발생률을 극적으로 감소시켰지만, 합병증을 동반한 폐렴 발생률에는 이러한 영향을 미치지 않았다. 소아 농흉 발생률은 20세기 말부터 이미 증가하고 있었으며, 폐렴구균 백신 접종의 광범위한 사용이 이러한 추세를 늦추지 못했음이 밝혀졌다.^[26] 이는 부분적으로는 백신으로 예방되지 않는 (더 침습적인) 폐렴구균 항원형의 유병률 변화와 다른 연쇄상구균 및 포도상구균에 의한 폐렴 발생률 증가로 설명될 수 있다.^[27]