Фокална сегментална гломерулосклероза

Фокалната сегментална гломерулосклероза ( ФСГС ) е хистопатолошки наод на лузни (склероза) на гломерулите и оштетување на бубрежните подоцити. Овој процес ја оштетува функцијата на филтрација на бубрезите, што резултира со присуство на протеини во урината поради губење на протеини. ФСГС е водечка причина за прекумерна загуба на протеини - нефротски синдром - кај деца и возрасни во САД. Фокална сегментална гломерулосклероза претставува заболување кое предизвикува оштетување на бубрезите. Една од функциите на бубрезите е филтрирање на крвта од отпадни материи и супстанци кои настануваат при производството на урина. Всушност, фокална сегментална гломерулосклероза се јавува кога настануваат лузни (склероза) на бубрежните гломерули, а тие се структура одговорна за филтрација на отпадните материи надвор од телото. Токму поради ова олузнување настанува намалена функција и ефикасност на бубрезите, а со тоа и неповратно оштетување на гломерулите и неможност на бубрезите за обработка и елиминација на отпадните продукти од бубрезите.

Микрографија со големо зголемување на фокална сегментална гломерулосклероза, хиларна варијанта. Фокалната сегментална гломерулосклероза најчесто е скратена ФСГС. ПАС дамка. Биопсија на бубрег. Се манифестира како нефротски синдром.

Знаците и симптомите вклучуваат протеинурија и едем. Бубрежната инсуфициенција е честа долгорочна компликација на болеста. ФСГС може да се класифицира како примарен, секундарен или генетски, во зависност од тоа дали одреден токсичен или патолошки стрес или генетска предиспозиција може да се идентификува како причина. Дијагнозата се утврдува со бубрежна биопсија, и третманот се состои од глукокортикоиди и други имуно-модулаторни лекови. Одговорот на терапијата е променлив, при што значителен дел од пациентите напредуваат до крајна фаза на бубрежна инсуфициенција. Една американска епидемиолошка студија пред 20 години покажала дека ФСГС се проценува дека се јавува кај 7 лица на милион, при што машките Афроамериканци се изложени на поголем ризик.

Знаци и симптоми

Најчестите симптоми се резултат на абнормална загуба на протеини од гломерулот на бубрегот и вклучуваат:

• Пенеста урина (поради вишок протеини);
• Прекумерно задржување на вода ( оток на дупчење, поради губење на серумскиот албумин );
• Подложност на инфекција (поради губење на серумските антитела );

Главниот симптом на фокусна сегментална гломерулосклероза е зголемената екскреција на протеини во урината (протеинурија), а понекогаш тоа е единствениот симптом. Во повеќето случаи се развива нефротски синдром со неговите главни карактеристики: присуство на протеини во урина (протеинурија), намалено ниво на протеини во крв (хипопротеинемија), намалена пропустливост што води до задршка на течности (едем) и нарушен метаболизам на липиди во крвта (хиперлипопротеинемија). Во поставување на дијагнозата, важни се нивото на екскреција на протеини во урината, текот на болеста и електронските микроскопски наоди.Вообичаени знаци, исто така, се должат на губење на крвни протеини од страна на гломерулот на бубрегот, вклучувајќи: ^{[1] [2] [3]}

• Протеин во урината (често кај нефротски синдром - опсег од >3,5 g/ден)
• Низок серумски албумин (<3,5 g/dl)
• Ниски серумски антитела
• Висок серумски холестерол (компензирачки од црниот дроб за да се компензира низок серумски онкотичен притисок )
• Масен гипс во урината (секундарни на хиперхолестеролемија)

Патофизиологија

Бубрежниот гломерул се состои од збир на капилари од кои крвта се филтрира во просторот на Бауман . Големите молекули, како што се протеините, обично се премногу големи за да се филтрираат и наместо тоа се задржуваат во капиларите.

ФСГС е првенствено болест на бубрежниот гломерул, местото на филтрација на јони и растворени материи.^[4][5] Подоцитите се специјализирани клетки кои ја обложуваат капсулата на Боуман кои придонесуваат за бариерата за филтрирање, спречувајќи молекули поголеми од 5 нм од филтрирање.^[6] ФСГС вклучува оштетување на бубрежните подоцити, така што поголемите молекули, особено протеините, се филтрираат и губат низ бубрегот.^[7][8] Така, многу од знаците и симптомите на ФСГС се поврзани со губење на протеини.^[9]

На хистологија, ФСГС се манифестира како лузни (склероза) на сегменти на гломерулите; згора на тоа, само дел од гломерулите се засегнати.^[10][11][12] Фокусната и сегменталната природа на болеста забележана на хистологија помагаат да се разликува ФСГС од другите типови на гломеруларна склероза.^[12]

ФСГС може да се класифицира според наводната причина за оштетување на подоцитите. Примарниот ФСГС вклучува случаи во кои ниту една причина не може лесно да се идентификува.^[13] Се претпоставува дека збир на неидентификувани циркулирачки фактори во крвта придонесуваат за оштетување на подоцитите во овие случаи.^[13][14]

Секундарниот ФСГС е предизвикан од препознатлив стрес или токсин што ги повредува подоцитите.^[13] Многу причини за секундарниот ФСГС придонесуваат за повреда на подоцитите преку хиперфилтрација, што е сценарио на прекумерна филтрација од страна на бубрежните гломерули.^[15] Хиперфилтрацијата може да биде предизвикана од дебелина, дијабетес или губење на контралатералниот бубрег, меѓу другите причини.^[15]

Секундарниот ФСГС, исто така, може да биде предизвикан од токсини, вклучувајќи анаболни стероиди и хероин.^[16][17]

Голем број на гени се вмешани во ФСГС. Тие вклучуваат: NPHS1, кој го кодира протеинот нефрин кој придонесува за филтрационата бариера;^[18] NPHS2, кој го кодира протеинот подоцин кој се наоѓа во подоцитите;^[19] и INF2, кој го кодира протеинот формин кој се врзува за актин. ^[20]

Патогенезата на ХИВ-асоцираниот ФСГС е нејасна, но може да се должи на присуството на ризичните алели G1/G2 на генот APOL1. Постојат некои податоци кои сугерираат дека ХИВ може да ги инфицира тубуларните епителни клетки и подоцити, но останува уште многу да се знае.

Мутацијата во APOL1, исто така, се смета дека игра улога во патогенезата на оваа болест.^[21]

Дијагноза

Дијагнозата на ФСГС се поставува со бубрежна биопсија која вклучува најмалку петнаесет сериски исеченици со најмалку осум гломерули.^[22][23] Хистолошките карактеристики вклучуваат склероза (лузни) на дел (просечно: 15%) од гломеруларниот простор, при што само дел од гломерулите манифестираат каква било склероза.^[23]

Други тестови кои помагаат во дијагнозата вклучуваат протеин на урина, анализа на урина, серумски албумин и серумски липиди.^[1] Клиничката слика на протеинурија, ниски нивоа на протеини во крвта (албумин, антитела) и висок холестерол во крвта ќе ја поддржат дијагнозата на ФСГС, иако тие не помагаат да се направи разлика помеѓу ФСГС и другите причини за протеинурија.^[2][3]

Класификација

Микрографија на колабирана варијанта на ФСГС (колапсирана гломерулопатија). На врвот, десно од центарот се гледа колабиран гломерул . ПАС дамка . Биопсија на бубрег .

Хистопатологија на колапсирана гломерулопатија. (А, Б) Периодична киселинска Шиф (PAS) и Џонс Метенамин Сребрена (JMS) (40×), соодветно покажуваат интензивна хиперплазија на подоцитите и колапс на гломеруларната туфка. (C) JMS (20×) покажува микроцитна трансформација на дисталните згрчени тубули со акумулации на хијалински материјал внатре во нив. (D,E) Флуоресцентна микроскопија (40×) покажува, соодветно, заробување на IgM и C3 во областите на колапс/склероза. (F) Полуфино обоено во Toluidine Blue (63×) со колапс на целата гломеруларна туфка и хиперплазија на подоцити и проширен Bowman-ов простор. (G,H) Преносната електронска микроскопија во контраст со осмиум тетроксид, олово цитрат и уранил во блок покажува колапс на капиларната јамка со хијалиноза како дополнение на дифузна фузија и израмнување на педицелите поврзани со микровилозна трансформација. (I) Цевките за електронска микроскопија се во контраст со осмиум тетрооксид, олово цитрат и уранил во блок со детали за неорганизираност на цитоскелетот во цитоплазмата на подоцитот, со екстензивно бришење на педицелите. ^[24]

Пет меѓусебно ексклузивни варијанти на фокална сегментална гломерулосклероза може да се разликуваат според патолошките наоди забележани на бубрежната биопсија :^[25]

1. Варијанта што се урива
2. Варијанта на лезија на гломеруларниот врв
3. Клеточна варијанта
4. Перихиларна варијанта
5. Не поинаку наведена (NOS) варијанта

Препознавањето на овие варијанти може да има прогностичка вредност кај индивидуи со примарна фокална сегментална гломерулосклероза. Колапсираната варијанта е поврзана со повисока стапка на прогресија до краен стадиум на бубрежна болест, додека варијантата на лезија на врвот на гломерулар има ниска стапка на прогресија до краен стадиум на бубрежна болест кај повеќето пациенти.^[26] Клеточната варијанта покажува слична клиничка презентација на варијантата со колабирање и гломеруларниот врв, но има среден исход помеѓу другите две варијанти.^[26]

Последици

Фокалната сегментална гломерулосклероза носи значителен ризик од компликации и бара медицинска нега. Доколку се дијагностицира рано и навремено се започне со оптимален третман, прогнозата значително се подобрува. Кај повеќе од половина пациенти, болеста прогресира во нефротски синдром со масовно излачување на протеини, што резултира со појава на едем околу очите и скочниот зглоб и нарушен метаболизам на липидите и појава на покачени вредности на липиди во крвта (хиперлипидемија). Во доцната фаза настанува сериозно ограничување на бубрежната функција и прогресија на болеста во бубрежна инсуфициенција. Кај нив е потребен третман со дијализа што доведува до сериозно нарушување на квалитетот на животот и ограничување во справувањето со секојдневниот живот. Во оваа фаза, потребна е трансплантација на бубрег.

Третман

Третманот од прва линија за примарен ФСГС се состои од антиинфламаторни лекови.^[27] Поточно, глукокортикоидите се започнуваат кај пациенти кои се манифестираат со нефротска протеинурија (>3,5 g/ден).^[28][29] За пациенти кои одржуваат протеинурија од нефротски опсег и покрај глукокортикоидите, или за пациенти кои покажуваат нетолеранција на глукокортикоиди, се иницираат инхибитори на калцинеурин (на пример, такролимус).^[29] Успешниот третман се дефинира како пад на протеинуријата до субнефротски опсег.^[30]

Третманот на секундарниот ФСГС вклучува решавање на одреден токсичен или стрес агент.^[28]

Од особена важност е одредување на формата на болеста бидејќи тоа е клучно во носењето на одлука за третманот. За примарната фокална сегментална гломерулосклероза со нефротски синдром потребна е терапија заради спречување на функционално оштетување на бубрезите. Имуносупресивниот третман со преднизон се покажал како успешен кај повеќето пациенти со намалување на протеинуријата, а во некои случаи довело и до целосна ремисија. Во случај на нетолеранција на преднизон, пациентот се третира со циклоспорин. Доколку станува збор за чести рецидиви, се применува комбиниран третман на преднизон со циклоспорин. Во случај на настаната нетолеранција кон двата лека, се користи микофенолатмофетил како алтернатива. Имуносупресивите како терапија не се користат кај пациентите со ФСГС без нефротски синдром. Кај овие пациенти, лек од избор се ACE-инхибитори или АТА-антагонисти. На овој начин се лекуваат и пациентите со секундарен секундарен ФСГС на кои им се даваат овие лекови покрај лекувањето на основната состојба. Пациентите подлежат на долготрајна терапија, а доколку лекот се прекине настанува релапс на симптомите. Како генерални општоприфатени мерки за превенирање на еволуција на болеста, се советува хигиено-диететски режим (здрава исхрана и физичка активност) и апстиненција од алкохол и цигари.

Прогноза

Поголемиот дел од нетретирани случаи на ФСГС ќе напредуваат до крајна фаза на бубрежна болест.^[31] Важни прогностички фактори го вклучуваат степенот на протеинурија и првичниот одговор на терапијата.

Пациентите со протеинурија од нефротски опсег (> 3,5 g/ден) имаат над 50% стапка на прогресија до краен стадиум на бубрежна болест на 10 години. Само 15% од пациентите со суб-нефротски опсег на протеинурија напредуваат до краен стадиум на бубрежна инсуфициенција на 10 години. ^[30]

Почетниот одговор на терапијата диктира и долгорочни резултати. Оние кои се дефинирани дека имаат „целосен одговор“ обично манифестираат протеинурија од <300 mg/ден; оние со „делумен одговор“ манифестираат субнефротски опсег на протеинурија, <3,5 g/ден. Целосниот или делумниот одговор е поврзан со 80% преживување на бубрезите на 10 години, споредено со околу 50% кај пациентите кои не реагираат.

Епидемиологија

ФСГС опфаќа 35% од сите случаи на нефротски синдром, што го прави една од најчестите причини за нефротски синдром во Соединетите Држави. ФСГС сочинува 2% од сите случаи на бубрежна инсуфициенција. Пациентите од Афроамериканско потекло имаат четири пати поголема веројатност да развијат ФСГС. Мажите имаат околу два пати поголема веројатност да развијат ФСГС во споредба со жените.