Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (łac. meningitis cerebrospinalis purulenta) – choroba wywoływana przez wirusy lub bakterie, rzadziej przez pierwotniaki, pasożyty i niektóre leki, obejmująca opony mózgowo-rdzeniowe^[1][2].

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

meningitis cerebrospinalis purulenta
Zdjęcie mikroskopowe bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.
Specjalizacja	choroby zakaźne, neurologia
Klasyfikacje
ICD-10	G00-G03
DiseasesDB	2543
MeSH	D008581

Epidemiologia

Demografia meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Czerwony: pas meningokokowy, pomarańczowy: epidemiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, szary: zachorowania sporadyczne

Mimo że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w wielu krajach podlega obowiązkowemu zgłoszeniu, dokładna wartość zapadalności nie jest znana^[3]. W krajach zachodnich rocznie na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zapadają 3 osoby na 100 000. Badania całej populacji wykazały, że wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą postacią i występuje z częstością 10,9 na 100 000 osób, częściej w lecie. W Brazylii zapadalność na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest wyższa, wynosi 45,8 na 100 000 osób rocznie. W Afryce Subsaharyjskiej duże epidemie meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych występują w okresie suszy i dlatego nazywa się je „pasem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych”. Roczna zapadalność na tym obszarze, który nie ma dostatecznej opieki medycznej, wynosi 500 na 100 000 osób. Przypadki te są głównie spowodowane przez meningokoki^[4]. Ostatnia epidemia, która rozpoczęła się w styczniu 2009 roku objęła Nigerię, Niger, Mali i Burkinę Faso. Zakażenie meningokokowe występuje w postaci epidemii na obszarach, gdzie wielu ludzi żyje razem po raz pierwszy, takich jak koszary wojskowe podczas mobilizacji, miasteczka studenckie^[1] i doroczna pielgrzymka Hadżdż^[5]. Istnieją znaczne różnice w lokalnym rozmieszczeniu drobnoustrojów wywołujących bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Na przykład, N. meningitidis grupy B i C powodują większość zachorowań w Europie, podczas gdy grupa A meningokoków występuje częściej w Chinach i wśród pielgrzymów Hadżdż. W Afryce przyczyną większości wybuchów epidemii w "pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych" są grupy A i C meningokoków. Grupa W135 meningokoków spowodowała kilka ostatnich epidemii w Afryce oraz w trakcie Hadżdż^[6]. Oczekuje się, że różnice te będą się zmieniać wraz z wprowadzeniem szczepionek przeciwko najczęstszym szczepom^[6].

Etiologia

Przyczyny infekcyjne

Pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, treść ropna w przestrzeni podpajęczynówkowej

Infekcję mogą spowodować wirusy (są one najczęstszą przyczyną infekcji), a także bakterie i grzyby.

Wirusy:

• enterowirusy
• wirusy ECHO
• HSV-2
• arbowirusy (dają meningoencephalitis)
• Coxsackie
• VZV
• Wirus Epsteina-Barr (rzadko)
• wirus polio
• wirusy grypy A i B
• wirus odry

Bakterie:

Grupa wiekowa	Przyczyny
Noworodki	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes
Niemowlęta	Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
Dzieci	N. meningitidis, S. pneumoniae
Dorośli	S. pneumoniae, N. meningitidis, Mycobacterium, Cryptococcus neoformans

• najczęściej:
  • Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych),
  • Streptococcus pneumoniae (pneumokoki),
  • Haemophilus influenzae typ B;
• rzadziej:
  • Listeria monocytogenes,
  • choroba z Lyme (Borrelia burgdorferi),
  • Staphylococcus, Escherichia coli;
• w krajach rozwijających się częstą przyczyną są prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis);
• Streptococcus agalactiae sive pyogenes jest ważną przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków, cechuje się wysoką śmiertelnością.

Grzyby, np. Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis. Niekiedy ZOMR spowodowane przez grzyby jest wynikiem wstrzyknięcia skażonych kortykosteroidów^[7]. Występuje niemal wyłącznie u osób z niedoborami odporności^[7].

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ropne, bakteryjne, jest zawsze wtórne do ogniska infekcji poza układem nerwowym:

• ropnego zapalenia ucha środkowego – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
• ropnego zapalenia zatok – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
• odoskrzelowego zapalenia płuc – Streptococcus pneumoniae,
• zmian ropnych na skórze – Staphylococcus aureus,
• ropni przywierzchołkowych zębów – Staphylococcus aureus, flora beztlenowa,
• zakażenia dróg moczowych – Escherichia coli, Proteus mirabilis, flora beztlenowa,
• zakażenia dróg żółciowych – Escherichia coli, Proteus mirabilis,
• ogniska w jamie brzusznej – zakażenia mieszane: flora beztlenowa, Gram-ujemne pałeczki tlenowe.

Przyczyny nieinfekcyjne

• nowotwory:
  • białaczka,
  • nowotwory tkanki limfatycznej,
  • guzy mózgu,
  • przerzuty do mózgu,
• sarkoidoza,
• leki, np. metotreksat,
• zatrucie ołowiem.

Patologia

Zapalenie obejmuje tkanki opon, a często przylegające do nich części mózgowia i rdzenia.

Objawy

Podstawowe objawy to bóle głowy, gorączka, wymioty, zaburzenia świadomości (senność, śpiączka) i objawy oponowe (sztywność karku, objaw Brudzińskiego)^[8].

Mogą też występować: podwójne widzenie, zaburzenia mowy, porażenie mięśni, wysypka, napady padaczkowe i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego^[9].

Zapalenie bakteryjne częściej dotyka dzieci niż dorosłych, szerzy się drogą kropelkową. Objawy: ból gardła, gorączka, ból głowy, sztywność karku i wymioty. Na ciele pojawia się krwistoczerwona wysypka. W ciągu jednego dnia od początku choroby może rozwinąć się ciężki stan, prowadzący do śpiączki i śmierci.

Początek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest ostrzejszy, gdy czynnikiem etiologicznym są bakterie niż gdy spowodowane jest przez prątki gruźlicy lub grzyby^[8]. W przypadku aseptycznego wirusowego ZOMR objawy trwają różnie, a sama choroba jest łagodniejsza^[8][7].

Rozpoznanie

Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym zależą od rodzaju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych^[10].

Stan	barwa	przejrzystość	liczba komórek w μl (cytoza)	neutrofile (%)	limfocyty (%)	stężenie białka (mg/dl)	stężenie glukozy (% stężenia w surowicy)	stężenie chloru (mmol/l)	stężenie kwasu mlekowego (mmol/l)
prawidłowy	wodojasny	klarowny	≤5	0	100	15-45	60-75%	>117	<2,1
ropne ZOMR	żółtawy	mętny	od kilku do całego pola widzenia	↑↑↑ 95 - 100	-	↑ >200	↓ <40%	↓↓	↑ >3,5
gruźlicze ZOMR	wodojasny lub opalizujący	klarowny	kilkadziesiąt do 1000	↑ 0-25	>75	↑ zwykle ~ 100	↓ 10-30%	często ↓↓↓	↑↑↑
wirusowe ZOMR	wodojasny	klarowny	kilka do kilkuset	↑ 0-25	>75	norma lub ↑ (<200)	norma lub ↓	norma lub ↓	norma lub ↑ (2,2-3)
grzybicze ZOMR	wodojasny, opalizujący; niekiedy ropny	klarowny lub mętny	kilka do kilkuset			↑	↓
nowotworowe ZOMR			↑		↑	↑	↓

Leczenie

• przeciwwirusowo: leczenie objawowe, ogólnie podtrzymujące, w skrajnie ciężkich przypadkach gancyklowir i interferon
• przeciwbakteryjnie: antybiotyki, np. ampicylina, aminoglikozydy, cefalosporyny III generacji^[11] (np. ceftriakson, cefotaksym), wankomycyna
  • przeciwgruźliczo: streptomycyna, pirazynamid, rifampicyna, izoniazyd, etambutol
• przeciwgrzybiczo: amfoterycyna B, flukonazol

Immunoprofilaktyka

Istnieją szczepionki przeciwko:

• meningokokom
• Haemophilus influenzae typ B
• pneumokokom
• wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu

U niemowląt szczepienia przeciwko wirusowej odmianie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stosowane są jedynie w: Irlandii, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii i na Kubie. W innych krajach (w tym Polsce) szczepionki takiej nie stosuje się.

Zapobieganie

Ciężki przypadek meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, w którym po wystąpieniu wybroczyn doszło do rozwinięcia się gangreny, która wymagała amputacji wszystkich kończyn. Pacjentka, Charlotte Cleverley-Bisman, przeżyła chorobę i stała się kluczem kampanii szczepień przeciwko zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w Nowej Zelandii.

Niektórym przyczynom zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można zapobiegać poprzez stosowanie profilaktyki długoterminowej w postaci szczepionki lub krótkoterminowej w postaci antybiotyków.

Od 1980 wiele krajów uwzględniło szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu B w kalendarzach rutynowych szczepień dzieci. Dzięki temu w tych krajach praktycznie wyeliminowano tę bakterię jako przyczynę zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wśród małych dzieci. Jednak w krajach, w których obciążenie chorobą jest najwyższe, szczepionka jest nadal zbyt droga^[6][12]. Podobnie, szczepienie przeciwko wirusowi świnki doprowadziło do gwałtownego spadku liczby przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych spowodowanych wirusem świnki, które występowało w 15% przypadków tej choroby^[3].

Istnieją szczepionki przeciwko meningokokom grupy A, C, W135 i Y^[13]. W krajach, gdzie wprowadzono szczepionkę przeciwko meningokokom grupy C, znacząco spadła liczba przypadków spowodowanych przez ten patogen^[6]. Obecnie istnieje szczepionka poliwalentna łącząca wszystkie cztery szczepionki. Szczepienie szczepionką ACW135Y przeciwko czterem szczepom jest obecnie obowiązkowa dla biorących udział w Hadżdż^[5]. Opracowanie szczepionki przeciwko grupie B meningokoków okazało się znacznie trudniejsze, ponieważ ich białka powierzchowne (które zwykle są wykorzystywane do wytwarzania szczepionki) wywołują słabą odpowiedź ze strony układu odpornościowego lub reakcję krzyżową z białkami ludzkimi^[6][13]. Jednak, w niektórych krajach (np. Nowej Zelandii, Kubie, Norwegii i Chile) opracowano szczepionki przeciwko miejscowym szczepom grupy B meningokoków. Niektóre z nich wykazały się dobrą skutecznością i są stosowane w miejscowych kalendarzach szczepień^[13].

Rutynowe szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV), która jest aktywna wobec siedmiu serotypów tego patogenu, znacząco zmniejsza częstość występowania pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych^[6][14]. Szczepionka z otoczek polisacharydowych obejmująca 23 szczepy jest podawana tylko niektórym grupom (np. osobom, u których wykonanko splenektomię, czyli chirurgiczne usunięcie śledziony), nie wywołuje ona wystarczająco silnej odpowiedzi immunologicznej u wszystkich przyjmujących, np. małych dzieci^[14].

Szczepienie w dzieciństwie szczepionką BCG spowodowało znaczne zmniejszenie zapadalności na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale jego zmniejszająca się skuteczność w dorosłym wieku skłoniła do poszukiwania lepszej szczepionki^[6].

Krótkoterminowa profilaktyka antybiotykowa jest również metodą zapobiegania, szczególnie meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W przypadku bliskiego kontaktu z chorym na meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapobieganie antybiotykami (np. ryfampicyną, cyprofloksacyną, ceftriaksonem) może zmniejszyć ryzyko zarażenia się chorobą, ale nie chroni przed zakażeniami w przyszłości^[15][16].

Historia

Niektórzy sugerują, że Hipokrates mógł mieć świadomość istnienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych^[4] i wydaje się, że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych znali też inni przedrenesansowi lekarze, tacy jak Awicenna^[17]. Opis gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwanego ówcześnie "puchliną mózgu", jest często przypisywany lekarzowi z Edynburga, Robertowi Whyttowi, w pośmiertnym doniesieniu, które ukazało się w roku 1768, chociaż związek gruźlicy z jej patogenem nie był znany aż do następnego stulecia^[17][18]. Wydaje się, że epidemia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest zjawiskiem stosunkowo niedawnym^[19]. Pierwsze odnotowane poważne ogniska pojawiły się w Genewie w roku 1805. Krótko po tym opisano kilka innych epidemii w Europie i Stanach Zjednoczonych, a pierwsze doniesienie o epidemii w Afryce pojawiło się w roku 1840. Epidemie w Afryce rozpowszechniły się w dwudziestym wieku, począwszy od poważnych epidemii ogarniających Nigerię i Ghanę w latach 1905–1908.

Pierwsze doniesienie o zakażeniach bakteryjnych stanowiących podłoże dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zostało podane przez austriackiego bakteriologa Antona Weichselbauma, który w roku 1887 opisał meningokoki^[20]. We wczesnych doniesieniach śmiertelność z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych była bardzo wysoka (ponad 90%). W roku 1906 została wyprodukowana końska surowica odpornościowa. Następnie była udoskonalana przez amerykańskiego naukowca Simona Flexnera, co znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu chorób spowodowanych przez meningokoki^[21][22]. W roku 1944, po raz pierwszy odnotowano skuteczność penicyliny w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych^[23]. Wprowadzenie pod koniec dwudziestego wieku szczepionki przeciwko Haemophilus doprowadziła do wyraźnego spadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z tym patogenem^[12], a w roku 2002 pojawiły się dowody, że leczenie sterydami może poprawić rokowanie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych^[22][24][25].

Choroba bywała także określana jako „drętwica karku”^{[26][27][28][29][30]}.

Zobacz też

Zobacz hasło zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w Wikisłowniku

• zapalenie mózgu